肾综肾综合征合征出血出血热热肾综合征出血热 肾综合症出血热常见护理诊断及医护合作肾综合症出血热常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。性问题和护理措施。 肾综合症出血热的临床表现、处理要点肾综合症出血热的临床表现、处理要点 1.1.肾综合症出血合症出血热的概念、病原学、的概念、病原学、发病机制、病理生理与病机制、病理生理与辅助助检查。 2.2.肾综合症出血合症出血热的健康指的健康指导。掌握掌握理解理解了解了解学习目标学习目标 肾综合症出血热常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施概概 述述 u肾综合征出血热肾综合征出血热/ /流行性出血热，由汉流行性出血热，由汉坦病毒引起，为病毒性出血热的一种。坦病毒引起，为病毒性出血热的一种。u自然疫源性疾病，主要传染源：鼠自然疫源性疾病，主要传染源：鼠u基本病理变化：全身广泛小血管、毛基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害细血管损害u临床特征：发热、充血、出血、低临床特征：发热、充血、出血、低BP休克、急性肾衰竭。典型病例呈五期休克、急性肾衰竭。典型病例呈五期经过经过概述肾综合征出血热/流行性出血热，由汉坦病毒引起，为病毒性医学肾综合征出血热培训课件医学肾综合征出血热培训课件病原学病原学 HFRS病毒病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属，布尼亚病毒科，汉坦病毒属，RNA病毒病毒形态：圆形或卵圆形，包括外膜和形态：圆形或卵圆形，包括外膜和核心核心20个以上的血清型，我国以个以上的血清型，我国以型、型、型型为主为主型病毒，野鼠型，黑线姬鼠型病毒，野鼠型，黑线姬鼠型病毒，家鼠型，褐家鼠型病毒，家鼠型，褐家鼠型病毒感染者病情重于型病毒感染者病情重于型感染型感染者，可能与病毒毒力较强有关者，可能与病毒毒力较强有关病原学HFRS病毒 1981年年我我国国学学者者宋宋干干等等在在黑黑线线姬姬鼠中分离到汉坦病毒（鼠中分离到汉坦病毒（A9和A16株）第一节第一节 病原学病原学 宋干最早在国内成功分离到宋干最早在国内成功分离到两型出血热病毒。在病原学和免两型出血热病毒。在病原学和免疫学研究基础上，与长春生物制疫学研究基础上，与长春生物制品研究所等合作成功研制出国内品研究所等合作成功研制出国内外首创的地鼠肾细胞灭活疫苗。外首创的地鼠肾细胞灭活疫苗。病原学病原学 1981年我国学者宋干等在黑线姬鼠中分离到汉坦病毒（A9和病原学病原学 抵抗力弱抵抗力弱u不耐酸不耐热u37，PH5易灭活u紫外线、酒精、碘酊均敏感病原学抵抗力弱流行病学流行病学宿主及传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家鼠），人不是主要传染源黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠型型型型型病情重于型病情重于型，可能与病毒毒力较强有关型，可能与病毒毒力较强有关流行病学宿主及传染源：黑线姬鼠褐家鼠型型型病情重于型小家鼠小家鼠第二节第二节 流行过程流行过程小家鼠第二节流行过程 如何辨识鼠类的鼠迹如何辨识鼠类的鼠迹鼠类的危害鼠类的危害鼠类的粪便鼠类的粪便鼠类出没地点鼠类出没地点鼠类的洞鼠类的洞如何辨识鼠类的鼠迹鼠类的危害鼠类的粪便鼠类出没地流行病学流行病学传播途径：1呼吸道传播2消化道传播3接触传播4母婴传播5螨媒传播流行病学传播途径： 革革 螨螨第二节第二节 流行过程流行过程革螨第二节流行过程 恙恙 螨螨第二节第二节 流行过程流行过程恙螨第二节流行过程流行病学流行病学人群易感性人群易感性：普遍易感染，病后较稳固的免疫力，普遍易感染，病后较稳固的免疫力，型型好于好于型。隐形感染率低，不超过型。隐形感染率低，不超过5%。 职业分布职业分布农民高发农民高发其次其次 野外作业的工人野外作业的工人 技术人员技术人员 野营的军人野营的军人 粮食管理人员粮食管理人员 灭灭鼠鼠人人员员 疫疫区区的的医医务务人员人员 HFRS实验室工作人员实验室工作人员 性别分布性别分布 姬鼠型和混合型疫区姬鼠型和混合型疫区 男性男性女性；女性；家鼠型疫区家鼠型疫区 女性女性男性男性流行病学人群易感性：职业分布流行病学流行病学p地区性地区性：主要分布于亚洲欧洲，我国疫情重p季节性和周期性季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节分布黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林区姬鼠：夏季高峰p人群分布人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关流行病学地区性：主要分布于亚洲欧洲，我国疫情重病毒直接作用病毒直接作用免疫反应免疫反应(III型型)全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外血液外渗血液外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热DIC 出血 血小板减少血小板减少肾衰肾衰血容量不足血容量不足病毒直接作用全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外血液外渗病理改变以以小血管小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性广泛性水肿、变性和坏死为主水肿、变性和坏死为主 典型的病理特征（直观法）典型的病理特征（直观法） 肾髓质极度充血、出血；肾髓质极度充血、出血； 右心房内膜下出血；右心房内膜下出血； 腹膜后腹膜后胶冻样胶冻样水肿；水肿； 垂体前叶充血、出血、坏死。垂体前叶充血、出血、坏死。发病机制发病机制病理改变以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性临床表现临床表现 潜伏期潜伏期1-2W，典型病例表现，典型病例表现为发热、出血、肾损害三类症状、为发热、出血、肾损害三类症状、五期经过。非典型和轻型病例出五期经过。非典型和轻型病例出现越期现象，重型患者可出现发现越期现象，重型患者可出现发热期、休克期、少尿期重叠现象热期、休克期、少尿期重叠现象A 发热期期B低血低血压休克期休克期. C少尿期少尿期D多尿期多尿期E恢复期恢复期临床表现潜伏期1-2W，典型病例表现为发热、发热期发热期p发热发热：骤升，39-40C，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重p全身中毒症状全身中毒症状：“三三痛痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）、胃肠道症状（非消化系统疾病引起的消化道症状中，本病最严重、最复杂），部分患者出现中毒性神经精神症状；呼吸道症状（咳嗽咳痰，胸片肺充血，严重者ARDS）发热期发热：骤升，39-40C，稽留热和弛张热。体温越高，发热期发热期p毛细血管损害征毛细血管损害征：充血“皮肤皮肤三红三红”（颜面、颈部、胸部潮红），重者酒醉貌；“粘膜三红粘膜三红”（眼结膜、口腔软腭和咽部出血）渗出水肿（球结膜水肿、腹水），皮肤出血（腋下和胸背部搔抓样或条索点状瘀点）渗出水肿越重，病情越重p肾损害肾损害：蛋白尿、尿量减少和血尿，重者管型。发热期毛细血管损害征：充血“皮肤三红”（颜面、颈部、胸部引引 言言临床表现临床表现引言临床表现2323出血：胸前搔出血：胸前搔出血：胸前搔出血：胸前搔抓样出血抓样出血抓样出血抓样出血出血：胸前搔抓样出血2525出血：皮下淤出血：皮下淤出血：皮下淤出血：皮下淤血血血血出血：皮下淤血左上肢呈明显左上肢呈明显左上肢呈明显左上肢呈明显的融合片状及的融合片状及的融合片状及的融合片状及点状出血点状出血点状出血点状出血左上肢呈明显的融合片状及点状出血低血压休克期低血压休克期u第4-6d，持续1-3du主要表现为低血压及休克u其持续时间长短与病情轻重，持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时、正确有关治疗措施是否及时、正确有关u轻者一过性低血压，重者可为顽固性休克低血压休克期第4-6d，持续1-3d少尿期少尿期u病程的第58d，持续25du本病极期极期，特征性时期，时间长时间长短与病情成正比短与病情成正比u可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入u少尿、无尿、尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱u高血容量综合征（体表V充盈、P洪大、面部水肿）、肺水肿少尿期病程的第58d，持续25d多尿期多尿期u第914天，持续714天u尿量移行期：500-2000ml，BUN、Cr仍可u多尿早期：尿量2000ml；u多尿后期：尿量3000mlu不少患者因并发症死于此期不少患者因并发症死于此期多尿期第914天，持续714天恢复期恢复期u多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐至正常，持续约13个月u少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退应特特别注意：重症病人注意：重症病人热退后病情反而加重退后病情反而加重！恢复期多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐至正常，持续约1临床分5型： 分分 型型临床分5型：分型常见并发症常见并发症p内脏出血：消化道大出血、咯血p肺部并发症：肺水肿、ARDSpCNS并发症：脑水肿、颅内出血、脑炎、脑膜炎常见并发症内脏出血：消化道大出血、咯血临床表现小结临床表现小结 发热三红酒醉貌，发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿。临床表现小结发热三红酒醉貌，实验室检查实验室检查 vWBC升高可达1530x109/L，少数重症患者可达50100xl09L。v重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。v第45日后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。v血小板从第2病日开始减少，并可见异型血小板。血常规检查血常规检查:实验室检查WBC升高可达1530x109/L，少数重症患实验室检查实验室检查 尿常规检查尿常规检查:v病程第2天可出现尿蛋白v46病日尿蛋白常为对明确诊断有意义。v尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。v尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，能检出EHF病毒抗原v尿镜检可发现管型和红细胞。实验室检查尿常规检查:病程第2天可出现尿蛋白实验室检查实验室检查 血液生化检查血液生化检查:vBUN和和Cr低血休克期开始上升，少数发热期开始升高。v发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。v血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。实验室检查血液生化检查:BUN和Cr低血休克期开始上升，少实验室检查实验室检查 凝血功能检查凝血功能检查:v发热期开始血小板减少伴功能降低v高凝期出现凝血时间缩短。v消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。实验室检查凝血功能检查:发热期开始血小板减少伴功能降低实验室检查实验室检查 免疫学检查免疫学检查:特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞特异性抗体检查：血清病原学检查病原学检查实验室检查免疫学检查:特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞病原诊诊 断断u流行病学资料：流行病学资料：u临床特征性症状和体征：临床特征性症状和体征：u实验室检查：实验室检查：诊断流行病学资料：治治 疗疗“三三早早一一就就”，早早发发现现、早早休休息息、早治疗，就近治疗，减少搬运。早治疗，就近治疗，减少搬运。p 救治重点救治重点 把好把好“四关四关”，休克关、肾功能休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。衰竭关、出血关、继发感染关。 退退热热注注意意防防休休克克；休休克克少少尿尿防防出出血血；少少尿尿期期间间防防“三三高高”；多多尿尿注注意意补补水水电电；整整个个病病程程防防感感染染 “三三早早一一就就”莫延迟莫延迟治疗“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就近治疗，减少搬1.1.抗病毒抗病毒 Ribavirin 1g静滴，35天。2.2.减减轻外渗外渗 补充血容量：平衡盐液(复方醋酸钠液）降低血管通透性：rutin, vit C; 提高血浆渗透压：3.3.改善中毒症状改善中毒症状 物理降温为主4.4.预防防DIC DIC 低分子右旋糖酐、丹参注注意意点点：减减少少搬搬运运和和颠颠簸簸、禁禁用用发发汗汗退热药退热药发热期发热期1.抗病毒Ribavirin1g静滴，35天。发热1.补充充血血容容量量 4h升血压，早期、快速、适量平衡盐液，低分子右旋糖酐、血浆、清蛋白：2.纠正酸中毒正酸中毒 5%碳酸氢钠液3.血血管管活活性性药物物 多巴胺、山莨菪碱4.糖皮糖皮质激素激素 松松 5.强心心 毛花苷丙或毒K注注意意点点：本本期期血血液液浓浓缩缩，不不宜宜用用全血全血低血压休克期低血压休克期1.补充血容量4h升血压，早期、快速、适量平衡盐液，低分少尿期少尿期u稳、促、导、透稳、促、导、透稳稳：内内环环境境 三三限限：水水、盐盐、蛋蛋白白（严严格格控控制制输输入入量量，即即入入量量出出量量500-700500-700）；一一降：降：降血压；降血压；一维持：一维持：水电及渗透压平衡水电及渗透压平衡促：促：利尿利尿 （甘露醇、甘露醇、呋塞米、酚妥拉明塞米、酚妥拉明）导导：导导泻泻（大大黄黄、甘甘露露醇醇、硫硫酸酸镁镁等等），消消化化道大出血者禁用道大出血者禁用。透透：透透析析（持持续续无无尿尿2 2天天或或少少尿尿3 3天天，明明显显氮氮质质血症，高血钾或高血容量综合征者血症，高血钾或高血容量综合征者 ）放：放：放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）少尿期稳、促、导、透治治 疗疗p多尿期的治疗：多尿期的治疗：救治的重点是救治的重点是防治水、电解质紊乱、继发感防治水、电解质紊乱、继发感染染p恢复期的治疗：恢复期的治疗：营养，休息营养，休息p并发症治疗：并发症治疗：消化道出血、消化道出血、CNSCNS并发症、心衰肺水肿、并发症、心衰肺水肿、ARDSARDS、自发性肾破裂自发性肾破裂治疗多尿期的治疗：救治的重点是防治水、电解质紊乱、继发感染护护 理理常用护理诊断/问题及护理措施1.1.1.1.组织组织灌注量改灌注量改灌注量改灌注量改变变 与全身广泛小血管与全身广泛小血管与全身广泛小血管与全身广泛小血管损损害、血害、血害、血害、血浆浆外渗；外渗；外渗；外渗；出血；后期并出血；后期并出血；后期并出血；后期并发发DICDICDICDIC有关。有关。有关。有关。（1 1 1 1）休息）休息）休息）休息 早期早期早期早期绝对绝对卧床卧床卧床卧床, , , ,过过多活多活多活多活动动可加重血可加重血可加重血可加重血浆浆外渗外渗外渗外渗, , , ,组组织脏织脏器出血器出血器出血器出血（2 2 2 2）病情）病情）病情）病情观观察察察察 密切密切密切密切观观察察察察生命体征生命体征生命体征生命体征及意及意及意及意识识状状状状态态的的的的变变化化化化观观察察察察充血、渗出及出血充血、渗出及出血充血、渗出及出血充血、渗出及出血的表的表的表的表现现：如：如：如：如“三三三三红红”、“三痛三痛三痛三痛”的表的表的表的表现现；皮肤瘀斑的分布、范；皮肤瘀斑的分布、范；皮肤瘀斑的分布、范；皮肤瘀斑的分布、范围围及有无破及有无破及有无破及有无破溃溃出血等；出血等；出血等；出血等；有无呕血、咯血、便血；有无有无呕血、咯血、便血；有无有无呕血、咯血、便血；有无有无呕血、咯血、便血；有无低血低血低血低血压压休克表休克表休克表休克表现现：血血血血压压进进行性下降、脉行性下降、脉行性下降、脉行性下降、脉细细速、冷汗、尿少等。速、冷汗、尿少等。速、冷汗、尿少等。速、冷汗、尿少等。了解化了解化了解化了解化验结验结果果果果：若有血小板若有血小板若有血小板若有血小板进进行性减少，凝血行性减少，凝血行性减少，凝血行性减少，凝血酶酶原原原原时时间间延延延延长长，常，常，常，常预预示病人出示病人出示病人出示病人出现现DICDICDICDIC，多，多，多，多预预后不良。后不良。后不良。后不良。记录记录24h 24h 24h 24h 出入量出入量出入量出入量。护理常用护理诊断/问题及护理措施1.组织灌注量改变与全护护 理理（3 3 3 3）配合）配合）配合）配合抢抢救，防止并救，防止并救，防止并救，防止并发发症症症症 快速快速快速快速补补充血容量充血容量充血容量充血容量: : : : 应应迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 判断判断判断判断输输入液体量是否适中的指入液体量是否适中的指入液体量是否适中的指入液体量是否适中的指标标： 收收收收缩压缩压达达达达90909090100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg； 脉脉脉脉压压差差差差30 mmHg30 mmHg30 mmHg30 mmHg； 心率心率心率心率100100100100次次次次/ / / /分分分分钟钟；微循；微循；微循；微循环环障碍解除；障碍解除；障碍解除；障碍解除； 红细红细胞、血胞、血胞、血胞、血红红蛋白及血蛋白及血蛋白及血蛋白及血细细胞比容接近胞比容接近胞比容接近胞比容接近正常。正常。正常。正常。 快速快速快速快速扩扩容容容容时时，应应注意注意注意注意观观察有无急性肺察有无急性肺察有无急性肺察有无急性肺水水水水肿肿的的的的临临床表床表床表床表现现。遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱补补碱，使用血管活性碱，使用血管活性碱，使用血管活性碱，使用血管活性药药等。等。等。等。（4 4 4 4）给给予吸氧，注意保暖。予吸氧，注意保暖。予吸氧，注意保暖。予吸氧，注意保暖。（5 5 5 5）对对各部位的出血各部位的出血各部位的出血各部位的出血进进行相行相行相行相应护应护理理理理。护理（3）配合抢救，防止并发症护护 理理2.2.潜在并潜在并发症症 急性急性肾衰竭衰竭（1 1）病情）病情观察察： 尿液的量及尿常尿液的量及尿常规等等变化化严格格记录24h24h出入量出入量判断是否出判断是否出现氮氮质血症：症血症：症状、血尿素氮、肌状、血尿素氮、肌酐的的检查结果果注意有无水、注意有无水、电解解质平衡紊平衡紊乱乱护理2.潜在并发症急性肾衰竭护护 理理（2 2）饮食食护理：理： 少尿、氮少尿、氮质血症病人血症病人严格限制的食物：含格限制的食物：含钠和和钾丰富及蛋白丰富及蛋白质液体的入量：按液体的入量：按“量出量出为入，宁少勿多入，宁少勿多”的原的原则后期尿量增多后期尿量增多补液最好以口服液最好以口服为主主应予予营养丰富易消化的食物养丰富易消化的食物多食含多食含钾丰富的食物，香蕉、橘子等丰富的食物，香蕉、橘子等进食困食困难者：静脉者：静脉补液及适量液及适量补钾和和钠盐护理（2）饮食护理：护护 理理（3 3 3 3）用）用）用）用药护药护理：理：理：理： 少尿期：少尿期：注意控制注意控制输液量和速度；液量和速度；观察有无高血容量察有无高血容量综合征的表合征的表现；行行导泻泻疗法：准确法：准确记录大便次数、量、性大便次数、量、性质；观察利尿治察利尿治疗的效果和的效果和药物副作用，物副作用，维持水、持水、电解解质平衡；平衡；对透析病人透析病人给予相予相应护理。理。多尿期：多尿期：注意水和注意水和电解解质补充不足或充不足或继发性休克和低性休克和低钠、低、低钾症状。症状。（4 4 4 4）心理）心理）心理）心理护护理：理：理：理： 医医护人人员应了解病人的心理困惑，有了解病人的心理困惑，有针对性地性地进行解行解释、劝导鼓励其增鼓励其增强信心，信心，积极极参与康复治参与康复治疗护理（3）用药护理：健康指导健康指导1.1.休息与活休息与活动出院后仍出院后仍应休息休息1 13 3个月个月, ,生活生活规律，保律，保证睡眠，逐睡眠，逐渐增加活增加活动量量2.2.宣宣传传防防护护知知识识 灭鼠和防鼠是鼠和防鼠是预防本病的关防本病的关键；加加强个人防个人防护: :不用手直接接触鼠不用手直接接触鼠类或鼠的排泄物；或鼠的排泄物；改善改善卫生条件，防止鼠生条件，防止鼠类排泄物排泄物污染食物和水。染食物和水。3 3. . . .重点人群重点人群疫苗注射疫苗注射 肾细胞疫苗（胞疫苗（型型汉坦病毒）地鼠坦病毒）地鼠肾细胞疫苗（胞疫苗（型型汉坦病毒）坦病毒）健康指导1.休息与活动1.1.肾综合征出血合征出血热病程可分病程可分为 , , , ， ,等五期。等五期。2.2.肾综合征出血合征出血热的的传播可通播可通过下列途径但除外：下列途径但除外： A A呼吸道呼吸道传播播 B B消化道消化道传播播 C C输血血传播播 D D母母婴传播播 E E虫媒虫媒传播播3.3.肾综合征出血合征出血热的基本病理的基本病理变化是：化是：A A全身小血管全身小血管损伤 B B全身全身单核巨噬核巨噬细胞系胞系统增生增生C C全身毛全身毛细血管病血管病变 D.D.全身感染而致的循全身感染而致的循环衰衰E E全身血容量降低全身血容量降低CA1.肾综合征出血热病程可分为,6.6.肾综合征出血合征出血热多尿移行期的多尿移行期的临床特点是：床特点是：A A尿量开始增加，尿量开始增加，临床症状好床症状好转B B尿量开始增加，尿素氮下降尿量开始增加，尿素氮下降C C尿量未增加，但症状好尿量未增加，但症状好转DD尿量未增加，但尿素氮下降尿量未增加，但尿素氮下降E E尿量开始增加，症状可尿量开始增加，症状可进一步加重，尿素氮可一步加重，尿素氮可继续升高升高E6.肾综合征出血热多尿移行期的临床特点是：E7. 7. 肾综合征出血合征出血热的的实验室特征有：室特征有：AA血血wBcwBc增加，中性粒增加，中性粒细胞也增加胞也增加B B血小板降低血小板降低C C出出现异形淋巴异形淋巴细胞胞DD特异性特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性E E以上均是以上均是E7.肾综合征出血热的实验室特征有：ET h a n k sF o r Y o u r A tte n tio nPowerPoint leads to a better meThanksForYourAttentionPowerP