心血管系统药理讨论课 患者怀孕晚期发现高血压，产后3个月开始吃药，吃过硝苯地平缓释片，卡托普利片，现在在吃波依定非洛地平缓释片，可血压还是在130/100左右（在晚上8点和早上7点测量），而且还伴随着着重，眼胀等。收缩压吃药能控制在120左右，但舒张压很难控制。化验、检查结果：做过心电图，心脏CT，肾B超，肾CT，未见明显异常，血管紧张素值比正常值高很多。 请问血管紧张素值比正常值高说明什么？这样的情况要吃什么药控制才好？讨论1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）部分阻断AT的形成，对上述心脏血管疾病产生了显著的治疗效应，但小部分的病人因干咳不能耐受，从而促使研制出完全阻断AT效应的AT受体拮抗剂，特别是替米沙坦，真正维持24小时，服用一个月达到稳定的血浓度，即使突然停药也不会出现反弹。目前可用替米沙坦、氯沙等、缬沙坦等沙坦类降压，这个药起效缓慢，但药效稳定，副作用小。讨论2 汪某，男，50岁。患冠心病已有两年多了，虽然通过药物治疗和生活调理，病情控制得比较稳定，但偶尔还会发生心绞痛。前不久，他因腹泻腹痛去医院就医，医生给他开了黄连素等药。回家后，好心的邻居告诉他说，再加服些颠茄片或阿托品，不仅止泻来得快而且还有很好的止痛作用。说来也巧,翻翻家庭药箱恰巧有阿托品，于是他便取了1片与黄连素等药物一起服用。谁知，服药后不久，便突然感到心前区不适疼痛，并伴有憋闷和窒息的感觉，他预感可能是心绞痛发作，便立即取随身携带的硝酸甘油片含服，数分钟后上述症状得到了缓解。请解释该现象。首先，阿托品可迅速解除迷走神经的张力，使得交感神经作用突然占优势，这样便可引起冠状动脉受体突然兴奋，其对粥样硬化的冠状动脉影响更加明显，结果便可造成冠状动脉痉挛而发生心绞痛；其次，阿托品可增加心肌耗氧量，因心率加快缩短了心室舒张期（缩短冠状动脉供血期），这样便可加重心肌需血与缺血之间的平衡失调，最终导致心绞痛发作。由此可见，冠心病患者应当慎用阿托品。在一般情况下应尽量避免使用，必要时最好选用对心脏功能、心率和冠脉支配神经影响小的颠茄片、普鲁本辛、东莨菪碱等阿托品的衍生剂和合成剂。倘若一旦因使用阿托品而诱发心绞痛，应立即服用硝酸甘油或速效救心丸以缓解心绞痛，并同时服用硝苯吡啶、心得安等阻滞剂以减慢心率，防止再次诱发心绞痛。此外，患者还必须牢记，在以后的生活中避免使用阿托品。讨论3 张某，男，62岁。高血压史3年，血压一般在170-160/110-100mmHg，心率在64-70次/分。近半年多次在劳累时心前区疼痛，每次持续3-5分钟缓解。近4天在某医院给服硝苯地平20mg，3次/日，3天来每天测血压2-3次，血压下降至140/90mmHg左右，心率74-86次/分，但每次服药1-2小时后均出现胸骨后钝痛，持续20-30分钟。于2007年8月11日来我院就诊。查体:血压146/88mmHg，心率84次/分，肺(-)，随留院观察。翌日上午9时按原药量与服法给药，结果服药前测血压164/106mmHg，心率66次/分，ECG示正常窦性心律，左室高电压。服药后小时胸骨后疼痛发作，测血压144/88mmHg，心率88次/分，作ECG与服药前比，STv4下移， STv5下移，服药后小时症状完全消失，测血压、心率、复查ECG，均与服药前相似。 请分析该患者出现胸痛的原因。讨论4 黄某，女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次心电图多导：T波倒置或低平，ST段下移0.05 mV，无动态改变。平板运动(-)(Bruce 4级，未服阻滞剂)。血压有时偏高。否认糖尿病史及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。就诊查体：BP 140/90 mm Hg，HR 88次/分。心电图示：非特异性的ST-T改变，无动态改变。血LDL-C 3.4 mmol/L，HDL-C 1.4 mmol/L，血Glu 5.6 mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3、T4Tsh均正常。血黏度增高。 初步诊断治疗冠心病、心肌缺血、高血压、高血脂。 初步治疗：心痛定10 mg，3次/日；消心痛10 mg，3次/日；阿司匹林50 mg，1次/日；阿托伐他汀10 mg，每晚睡前1次；倍他乐克25 mg，2次/日。间断静滴“活血化瘀中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 请评价该治疗方案。讨论5 田某，男，45岁，发现高血压病5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片、硝苯地平(心痛定)、阿替洛尔(氨酰心安)，血压忽高忽低，在160150/10090mm Hg范围内；心脏超声示左心室肥厚，空腹血糖增高(6.7 mmol/L)，尿蛋白(+)，吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断高血压3级、极高危。 请对该治疗方案作出评价。此方案用药不确切，应该调整治疗药物此方案用药不确切，应该调整治疗药物采用阿司匹林、替米沙坦采用阿司匹林、替米沙坦(美卡素美卡素)、氢、氢氯噻嗪氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)、硝苯地平缓释片、硝苯地平缓释片同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动、改善生活方式等体重以及加强运动、改善生活方式等案例分析与点评：1.该患者为心血管病极高危者，故应该针对性应用证据较多且耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物，疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肾脏排泄比例1%2%，还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢等。案例分析与点评：1.该患者为心血管病极高危者，故应该针对性应用证据较多且耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物，疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肾脏排泄比例1%2%，还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢等。案例分析与点评2加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用，小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常规推荐，其效果不如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激活交感神经和(或)肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统；而后者合用后往往优势互补，且使神经内分泌趋于平衡。 案例分析与点评：3因该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三联用药。然而医生需注意，国际上固定剂量的复方降压药物绝大多数为两药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数是4药以上，并且品种老化，多是现在已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们需要根据个性化特点合理配伍出新的。案例分析与点评：4另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害. 阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他阻滞剂和(或)ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。阿替洛尔的不良反应阿替洛尔的不良反应： 与其他阻滞药类似，可引起心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭，也可诱发和加重支气管哮喘。头痛、头昏、多梦等中枢神经系统不良反应相对较少。对血糖和外周血流的影响也较小。偶可见皮疹及干眼症。 1、在心肌梗死病人中，阿替洛尔的作用最常见为低血压和心动过缓；其他反应可有头晕、四肢冰冷、疲劳、乏力、肠胃不适、精神抑郁、脱发、血小板减少症、牛皮癣样皮肤反应、牛皮癣恶化、皮疹及干眼等。罕见引起敏感病人的心脏传导阻滞。2、绝对禁忌：1.-度心脏传导阻滞。2.心源性休克者。3.病窦综合症及严重窦性心动过缓。3、孕妇及哺乳期妇女用药：阿替洛尔可通过胎盘屏障并出现在脐带血液中，缺乏头3个月使用本药的研究，不除外胎儿受损的可能。妊娠妇女较长时间服用本药，与胎儿宫内生长迟缓有关。阿替洛尔在乳汁中有明显的聚集作用，哺乳期妇女服用时应谨慎小心。4、儿童用药：用于儿童应从小剂量开始0.250.5mg/kg,每日二次。注意监测心率、血压。5、老年患者用药：所需剂量可以减少，尤其是肾功能衰退的患者。几点启示 在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种的类似药物合用。 配伍原则为疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。 客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者的治疗过度，或者对高危者的用药不足的不规范医疗行为。 了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。 个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防。 有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。 值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前就草率换药，或者未能合理配伍合适药物。