动态心电图动态心电图 DCG：Dynamic Electro-cardiogram Holter ECG，Holter内容提要内容提要lDCG、特点及应用、特点及应用l正常正常DCGlDCG在诊断心肌缺血中的应用在诊断心肌缺血中的应用lDCG在诊断心律失常中的应用在诊断心律失常中的应用l心率变异心率变异DCG、特点及应用、特点及应用lDCG DCG 动态心电图，又称长程心电图，动态心电图，又称长程心电图，19571957年由美国理学博士年由美国理学博士HolterHolter发明，发明，19611961年开始用于临床。年开始用于临床。l在病人日常活动状态下在病人日常活动状态下, ,用一种随身携带用一种随身携带的记录仪连续监测体表的记录仪连续监测体表24h24h的心电变化。的心电变化。DCGDCG特点特点: :l非创伤性检查，非创伤性检查，l动态的动态的, ,常态下常态下, ,l长时间的连续纪录长时间的连续纪录, ,l信息量大，病变发现率较高信息量大，病变发现率较高。DCGDCG的发展：的发展：l19611961年应用于临床年应用于临床 l导联系统：单导导联系统：单导3 3导导1212导导1818导导l记录时程：数小时记录时程：数小时24h48h72h24h48h72hl记录方式：磁带记录方式：磁带固态固态大容量数字记录大容量数字记录l软件分析功能：单纯心率、节律分析软件分析功能：单纯心率、节律分析 STST段分析段分析HRVHRV、起搏通道、起搏通道、Q-TQ-T、晚电位晚电位分析等分析等临床应用：临床应用：捕捉一过性心脏病变捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析做定性和定量分析四大功能：四大功能：l心律失常分析心律失常分析l心肌缺血分析心肌缺血分析l心率变异性分析心率变异性分析l起搏信号分析起搏信号分析1.1.识别一过性症状识别一过性症状 如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等是否与心脏有关，可协助诊断和晕厥、抽搐等是否与心脏有关，可协助诊断和鉴别诊断。鉴别诊断。 适应症：适应症：疑为一过性心源性症状的疑为一过性心源性症状的病人。病人。2.2.心律失常诊治中的应用心律失常诊治中的应用：l 捕捉发作性心律失常，明确诊断；捕捉发作性心律失常，明确诊断；l 对心律失常进行定性和定量分析，了解发对心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制，判断程度及危险性，推测预后；生机制，判断程度及危险性，推测预后；l 了解心律失常发生与日常活动的关系；了解心律失常发生与日常活动的关系；l 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因诊断；病因诊断；l 评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。律失常作用。l 协助诊断病态窦房结综合症。协助诊断病态窦房结综合症。适应症适应症：l怀疑心律失常需明确诊断的病人怀疑心律失常需明确诊断的病人l已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；程中以及随访；l怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。3 3、在冠心病诊治中的应用：在冠心病诊治中的应用：l 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ；l 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、 与日常活动的关系等进行判断；与日常活动的关系等进行判断；l 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、 严重程度等进行判断。特别对诊断无症严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大；绞痛等价值更大；评定心肌梗死病人评定心肌梗死病人 是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。导意义。可在某种程度上替代运动负荷试验。可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症适应症：l 怀疑或临床诊断的冠心病病人。怀疑或临床诊断的冠心病病人。l 急性或陈旧性心肌梗死病人，急性或陈旧性心肌梗死病人，l 已确诊的冠心病人诊治前后已确诊的冠心病人诊治前后l 冠脉造影前后冠脉造影前后l 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。行运动者。4.4.在心脏起搏治疗中的应用在心脏起搏治疗中的应用：l 协协助助决决定定和和选选择择起起搏搏器器治治疗疗的的适适应应症症、适适用用起起搏搏器器类类型型、评评定定起起搏搏器器功功能能及及监监测测起起搏搏器器引引起起的的心心律律失常。失常。适应症适应症：l 缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；疗者；l 已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；疗效者；l 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。5.5.根据心率变异性，判断心脏自主神经功根据心率变异性，判断心脏自主神经功能状态能状态。l 协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊治各种心血管疾病，判断预后；l 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；l 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。自主神经功能的影响。适应症适应症：l各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；心肌炎、高血压病、心脏移植等；l心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。等能导致心脏自主神经功能异常者。正常正常DCGDCGl正常人、健康人本身就缺乏严格标准正常人、健康人本身就缺乏严格标准lDCGDCG还受年龄、活动、情绪、饮食、睡眠还受年龄、活动、情绪、饮食、睡眠等各种因素影响，生理变异很大等各种因素影响，生理变异很大l无心血管症状、体征及实验室证据的无心血管症状、体征及实验室证据的“健健康人康人”DCGDCG也可能存在较严重心律失常也可能存在较严重心律失常l尚无统一标准，变异大，影响因素多，应尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。综合分析。正常人正常人DCGDCG表现表现1 1、心率心率：l成人成人24h24h平均心率：平均心率：6060（5959）-87bpm-87bpm 最高心率：活动时可达最高心率：活动时可达180bpm180bpm，随年龄随年龄增加而降低。增加而降低。 最低心率：睡眠中多最低心率：睡眠中多40bpm40bpm，运动员可运动员可更低，约更低，约38bpm38bpm，甚至甚至26bpm26bpm。窦性心动过缓的诊断标准：窦性心动过缓的诊断标准：（1 1）一过性窦缓：某一时间内）一过性窦缓：某一时间内HR60bpmHR60bpm（2 2）持续性窦缓：持续性窦缓：24h24h总心搏数总心搏数86400100bpmHR100bpm（2 2）持续性窦速：持续性窦速：24h24h总心搏数总心搏数140000140000次。次。以静息时常规心电图的判断标准是不适合的以静息时常规心电图的判断标准是不适合的在心电研讨会上，吴杰教授在在心电研讨会上，吴杰教授在3 3年的研究中，对年的研究中，对53005300多多18-8418-84岁的正常人检测，结果：岁的正常人检测，结果：平均心率平均心率67-68bpm67-68bpm。 下限值：男下限值：男 51bpm51bpm，60bpm60bpm的发生率的发生率18%18% 女女 54bpm54bpm， 60bpm2.0s2.0s常是异常。运动员常是异常。运动员2s2s的占的占37.1%37.1%。 l 室上性心律失常：室上性心律失常： 50-75%50-75%正常人可有，随年龄增长。正常人可有，随年龄增长。 以房早为多，一般房早以房早为多，一般房早100100次次/24h/24h或或1/10001/1000心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。l 室性心律失常：室性心律失常： 50%50%的正常人可见，随年龄增多。的正常人可见，随年龄增多。 1001010次次/1000/1000次心搏，多为非生理性。次心搏，多为非生理性。 单发为多，偶有多源性、成对、单发为多，偶有多源性、成对、R on TR on T、VTVT等。等。l传导阻滞：传导阻滞： 主要是主要是AVBAVB，2-8%2-8%，多为，多为I I度、度、IIII度一型；短暂，度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。室分离，逸搏等。3 3、ST-TST-T变化变化： 活动后常发生上斜型压低，发生率可高活动后常发生上斜型压低，发生率可高达达30%30%。水平型、下斜型压低少见。水平型、下斜型压低少见。 STST段抬高发生率可达段抬高发生率可达25%25%，呈凹面向上。，呈凹面向上。 T T波可低平，双向。波可低平，双向。DCGDCG诊断心肌缺血诊断心肌缺血l诊断心肌缺血是诊断心肌缺血是DCGDCG最基本、最重要的功能。最基本、最重要的功能。l对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。1 1、DCGDCG在心肌缺血诊断中的特殊价值在心肌缺血诊断中的特殊价值： 不能被冠脉造影和运动试验等替代。不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1 1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。lDCGDCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血的心肌缺血。lDCGDCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCGDCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。l运动试验阳性者，运动试验阳性者，DCGDCG检测只有检测只有25-30% 25-30% 阳性。阳性。l能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。症状性心肌缺血。 19991999年，年，ACC/AHAACC/AHA动态心电图工作指南动态心电图工作指南中指出：如果不应用中指出：如果不应用HolterHolter进行检测和评进行检测和评估，大约估，大约80%80%发生在日常生活中的无症状缺发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。血事件不能被检出和诊断。lDCGDCG检测限制性小，适应面广，易被接受。检测限制性小，适应面广，易被接受。 （2 2）可对心肌缺血进行综合评估）可对心肌缺血进行综合评估。 DCGDCG通过对通过对STST段偏移的分析：导联、起始和段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、负荷、STST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3 3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用都有指导作用。2 2、心肌缺血的、心肌缺血的DCGDCG诊断标准诊断标准：（1 1）“三个一三个一”诊断标准诊断标准： 19841984年美国国立心肺血液研究院根据年美国国立心肺血液研究院根据DeanfildDeanfild等医生的研究结果，最先提出的。等医生的研究结果，最先提出的。 19861986年我国部分心血管专家在广西百年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。目前多数学者仍沿用此标准。 “三个一三个一”的主要内容：的主要内容：l以等电位线为基线，以等电位线为基线，STST段水平型或下斜型下移段水平型或下斜型下移1mm1mm，下移持续时间下移持续时间 1min1min，2 2次缺血发作的时次缺血发作的时间间隔间间隔 1min1min。l如果原来已存在如果原来已存在STST段下移，则要在段下移，则要在STST段已降低段已降低的基础上，的基础上，STST段水平型或下斜型再降低段水平型或下斜型再降低 1mm1mm。 19991999年年ACC/AHAACC/AHA的动态心电图指南的动态心电图指南中建议将中建议将“三个一三个一”中的中的2 2次缺血事件次缺血事件的间隔时间的间隔时间 1min 1min 改为改为 5min5min。 研讨会上郭继鸿也推荐此标准。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。（2 2）补充排除条件补充排除条件在在“三个一三个一”的基础上，的基础上， STST段降低前的段降低前的1010个个R R波平均幅度高于波平均幅度高于STST段降低最段降低最显著时的显著时的R R波幅度的波幅度的20%20%；可能体位改变引起。；可能体位改变引起。 突然发生的突然发生的STST段下斜型下移；可能伪差或体位段下斜型下移；可能伪差或体位改变。改变。 伴随伴随P-QP-Q段降低的段降低的STST段下移；常因心动过速引起。段下移；常因心动过速引起。 造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。向改变等。（3 3）研讨会上提出几条补充意见）研讨会上提出几条补充意见：供讨论：供讨论 心肌缺血性心肌缺血性STST段偏移持续时间的上限：段偏移持续时间的上限： 30min 30min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成原因：与临床相符；体位、伪差等造成STST降低常降低常维持维持30min30min以上，或短于以上，或短于1min1min。 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。更应重视心肌缺血事件中心率的增高。l缺血中缺血中STST段下移伴心率上升者约段下移伴心率上升者约80%80%，心率不变，心率不变或下降者约占或下降者约占20%20%，主要在夜间。，主要在夜间。l心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。l假阳性者没有这种规律假阳性者没有这种规律 强调缺血发生时强调缺血发生时ST/HRST/HR比值的稳定性。比值的稳定性。 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。常、胸痛以及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生如果同一患者在同一天发生STST段压低段压低的的持续时间持续时间十分离散时，重复性差，假阳十分离散时，重复性差，假阳性可能大。性可能大。3、心肌缺血总负荷（心肌缺血总负荷（TIBTIB）：）： STST段下移幅度段下移幅度发作阵次发作阵次持续时间持续时间l19871987年美国学者年美国学者CohnCohn提出的，有症状和无症状心肌缺提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。血的总和。 l是缺血评价的唯一是缺血评价的唯一定量定量指标，可充分反映缺血程度，指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。l具有明显预后价值的具有明显预后价值的TIBTIB量化值是量化值是60mmmin60mmmin。TIB60mmmin/24hTIB60mmmin/24h者，者，70%70%预后佳；预后佳；TIB60mm TIB60mm min/24hmin/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅合症，仅6%6%预后佳。预后佳。 DCG在心律失常诊治中应用1 1、LownLown室性心律失常分级标准室性心律失常分级标准： 0 0 无室性早搏无室性早搏 a a 室早室早3030次次/h/h，11次次/min /min b b 室早室早3011次次/min/min 室早室早3030次次/h/h（频发室早）频发室早） 多形性或多源性室早多形性或多源性室早 a a 成对室早成对室早 bb 短阵室性心动过速短阵室性心动过速 早发室早（早发室早（R on TR on T）LOWNLOWN标准：多个专家认为只使用于标准：多个专家认为只使用于AMIAMI。l室早的数量不能单独作为功能性或器质性病室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。变的依据，要结合临床。l功能性室早可发生频繁，功能性室早可发生频繁，24h24h内可达成千上万，内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。据，心功能良好。l病理性室早则相反。病理性室早则相反。2 2、DCGDCG诊断病态窦房结综合征诊断病态窦房结综合征：l关于关于SSSSSS的的DCGDCG诊断标准，无完全统一标准。诊断标准，无完全统一标准。l具有下列变化时应疑及具有下列变化时应疑及SSSSSS： 总心搏数总心搏数88万；万；MeanHRMeanHR40-60bpm40-60bpm； MaxHRMaxHR90-100bpm90-100bpm，持续持续1min1min以上；以上； MinHRMinHR40bpm2.0s2.0s； IIII度度SABSAB； SVTSVT终止时停搏终止时停搏3.0s3.0s；慢快综合征等。慢快综合征等。 3 3、抗心律失常药物的评价、抗心律失常药物的评价 （1 1）疗效评价：常采用）疗效评价：常采用ESVENESVEN标准。标准。用药后达以下标准者判定有效：用药后达以下标准者判定有效： A A、室早减少室早减少70%70%； B B、成对室早减少成对室早减少80%80%； C C、短阵室速减少短阵室速减少90%90%，连续，连续1515次以上的室速次以上的室速及运动时连续及运动时连续5 5次以上的室速消失。次以上的室速消失。（2 2）抗心律失常药物的）抗心律失常药物的致致心律失常作用心律失常作用: : lVelebitVelebit等将用药后心律失常恶化定义为：等将用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加平均每小时的室早数较用药前增加4 4倍；倍；成对室早或成对室早或/ /和室速较用药前增加和室速较用药前增加1010倍；倍；用药后新出现的持续性室速；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快且难原有的室速心率明显加快且难GallastagulGallastagul等建议补充一条等建议补充一条：停停用用抗抗心心律律失失常常药药物物后后，加加重重的的心心律律失失常常逐逐渐消失。渐消失。心率变异性（心率变异性（HRVHRV） 概念：概念：心率变异性（心率变异性（HRVHRV）是指逐次窦性心是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。算出来，作为临床应用指导。测量及计算方法测量及计算方法常用的有两种：常用的有两种： 1 1、静息短时测量法（、静息短时测量法（5 5分钟）分钟） 2 2、动态长程测量法（、动态长程测量法（2424小时）小时） 常用分析方法常用分析方法：l l时阈分析时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏，：对连续记录的正常窦性心搏， 按时间或心搏顺序排列的按时间或心搏顺序排列的RRRR间期的数值，间期的数值， 进行数理统计学分析的方法。进行数理统计学分析的方法。l l频阈分析频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。l l混混沌沌分分析析：对对RRRR间间期期的的变变化化进进行行非非线线性性分分析析，主主要要采采用用PoincarePoincare散散点点图图（LorenLorenss散散点点图图）进行定性和定量分析，正常人进行定性和定量分析，正常人96%96%呈彗星状。呈彗星状。正常参考值正常参考值：l国内尚无统一的标准。国内尚无统一的标准。l19961996年欧洲心血管学会（年欧洲心血管学会（ESCESC）和北美心脏起搏和北美心脏起搏和电生理学会（和电生理学会（NASPENASPE）专题委员会提出正常参专题委员会提出正常参考值，考值，推荐推荐2424小时小时HRVHRV检测采用时域分析指标，检测采用时域分析指标，5 5分钟静息分钟静息HRVHRV分析采用频域分析指标分析采用频域分析指标。临床意义：临床意义：lHRVHRV降降低低为为交交感感神神经经张张力力增增高高，可可降降低低室室颤颤阈阈，属不利因素；属不利因素；lHRVHRV升升高高为为副副交交感感神神经经张张力力增增高高，提提高高室室颤颤阈阈，属保护因素。属保护因素。l大大多多数数人人认认为为SDNNSDNN、SDANNSDANN、SDNNIndexSDNNIndex等等时时域域指指标标小小于于50ms50ms，为为HRVHRV显显著著减减低低，病病死死率率大大大增高。大增高。l在频域分析指标中，在频域分析指标中， HFHF主要反映迷走神经张力变化；主要反映迷走神经张力变化； LFLF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素调节、肾素- -血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关；多种因素有关； LF/HFLF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。均衡性。lHRVHRV的分析中应注意其对某一具体疾病的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并的诊断并无特异性无特异性，只要是能引起自，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的导致类似的HRVHRV改变。改变。