规范认识心电图规范认识心电图ST-TST-T改变的改变的临床意义临床意义ST-TST-T改变的标准化说明改变的标准化说明 2009年年AHAACCHRS公布的公布的“心电图标准化与解析建议心电图标准化与解析建议”对对ST段和段和T波波作了详细的标准化说明作了详细的标准化说明 。 （ Wagner GS，Macfarlane P，Wellens H，et al. AHAACCFHRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulafion 2009；119：e262一e270)心电图心电图ST-TST-T改变改变 v“心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法重要和最常用的临床检测方法”。v急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括：电图改变包括：T波高尖波高尖(超急期超急期T波改波改变变)，ST段抬高或压低，段抬高或压低，QRS波改变和波改变和T波倒置。波倒置。 T T波改变波改变T T波改变的概念波改变的概念 v可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对T T波进行定性描述。波进行定性描述。vT T波倒置：波倒置： 、aVLaVL、V2V2V6V6导联导联T T波振幅波振幅 -0 -01 1-0-05mV5mV定义为定义为T T波倒置；波倒置； -0 -05 5-1-10mV0mV为为T T波深倒置；波深倒置； 大于大于 -1 -10mV0mV为巨大倒置为巨大倒置T T波。波。T T波改变的概念波改变的概念vT波低平：波低平： T波振幅低于同导联波振幅低于同导联R波振幅的波振幅的110为为T波波低平；低平；vT波平坦：波平坦： 指指、aVL、V4V6导联，导联，T波振幅在波振幅在01-01mV,其中其中、aVL导联导联R波振波振幅幅03mV。T T波改变的概念波改变的概念v20岁的成人，正常情况下岁的成人，正常情况下aVR导联导联T波波倒置，倒置，aVL、V1导联导联T波直立或倒波直立或倒置，置，、V3V6导联导联T波直立。波直立。关于关于T T波改变的临床问题波改变的临床问题问题问题1：孤立的孤立的T波异常波异常 。 分析孤立的分析孤立的T波异常比较困难，需波异常比较困难，需要对要对T波改变的具体原因进行分析，而波改变的具体原因进行分析，而不能一概用心肌缺血来解释。不能一概用心肌缺血来解释。 孤立的孤立的T波低平或轻倒置，与心肌缺波低平或轻倒置，与心肌缺血相关性较差。血相关性较差。女性，女性，61岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛5年，加重年，加重2天，此为入院时的心电图天，此为入院时的心电图 。本例多导联本例多导联“T波低平波低平”，所有导联未见，所有导联未见ST段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很易误诊为心肌缺血，然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图提示心脏结构和易误诊为心肌缺血，然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图提示心脏结构和功能未见异常。功能未见异常。关于关于T T波改变的临床问题波改变的临床问题v问题问题2：对于对于T波轻微异常，波轻微异常，如未能找出如未能找出具体的原因，具体的原因，建议将其称为轻度或不确建议将其称为轻度或不确定性定性T波异常波异常比较合适。比较合适。v应进一步结合其他心电图特点及患者的应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况，特别是必须与临床情况，特别是必须与既往的心电图既往的心电图进行对比分析，进行对比分析，才能做出最可能的心电才能做出最可能的心电图诊断。图诊断。 例例1 患者男性，患者男性，48岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛1个月，个月，2天前晚餐后突发胸痛，伴大汗天前晚餐后突发胸痛，伴大汗淋漓。淋漓。 Fig 1 急诊心电图急诊心电图 Fig 2 Fig 2 胸痛消失后胸痛消失后3 3天的心电图天的心电图 Fig 3 Fig 3 本例心电图本例心电图T T波的动态变化波的动态变化胸痛时胸痛时T T波高尖波高尖 胸痛消失时的胸痛消失时的T T波波关于关于T T波改变的临床问题波改变的临床问题 问题问题3 ： 缺血后缺血后T波改变。波改变。 通常在心肌缺血梗死后，在通常在心肌缺血梗死后，在ST段抬高的导段抬高的导联会出现一过性或永久性联会出现一过性或永久性T波倒置。部分患者波倒置。部分患者会在会在V2，V3，V4导联，偶可见导联，偶可见V5导联，出导联，出现较为明显的现较为明显的T波倒置波倒置(大于大于05mV)。出现。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成心电图心电图Wellens综合征。综合征。心电图心电图WellensWellens综合征综合征vWellensWellens综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄T T波变化的心电图类型。故又称波变化的心电图类型。故又称左前降支冠状动脉左前降支冠状动脉T T波波综合征综合征。19821982年年WellensWellens发现并提出。发现并提出。v该综合征的诊断包括该综合征的诊断包括T T波的改变加上心绞痛病史而没波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常，也不出现有血清心肌标记物异常，也不出现Q Q波和显著的波和显著的STST段段抬高，其胸前导联抬高，其胸前导联R R波进展正常。波进展正常。T T波异常可持续数波异常可持续数小时甚至数周。小时甚至数周。vWellensWellens综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T T波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。Wellens综合征的心电图特点 特征性特征性T波改变：主要出现在波改变：主要出现在V2、V3导联导联(少数可少数可扩延至扩延至V1、V4-6导联导联)，T波可呈波可呈双支对称性深倒双支对称性深倒置，也可呈置，也可呈T波正负双向；波正负双向；无病理性无病理性Q波及胸前导联波及胸前导联r波递增不良；波递增不良；无明显无明显ST段偏移；段偏移；特征性特征性T波的波的演变演变：患者心绞痛再发作时，已存：患者心绞痛再发作时，已存在的在的T波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心梗而出现为急性心梗而出现ST段的显著抬高。段的显著抬高。 若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后，若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后，T波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。WellensWellens综合征的心电图特点一综合征的心电图特点一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4导联导联ST段呈凸向上型抬高。段呈凸向上型抬高。WellensWellens综合征的心电图特点二综合征的心电图特点二 V2、V3导联导联T波正负双相倒置，波正负双相倒置，V4倒置。倒置。V2和和V3导联导联ST段呈凹面型抬高。段呈凹面型抬高。Wellens综合征的综合征的心电图特点三A、胸痛发作前；、胸痛发作前；B、胸痛发作后、胸痛发作后(V1-V6)；C、胸痛发作、胸痛发作3周后周后WellensWellens综合征综合征T T波倒置的几种形态波倒置的几种形态 vA-C最常见。最常见。vD-F T波双向，较少见。波双向，较少见。vB-F ST段抬高。段抬高。急性缺血性心脏病几种急性缺血性心脏病几种T T波倒置的比较波倒置的比较 vA.Wellens综合征的深倒综合征的深倒T；v(B)Wellens综合征的双向综合征的双向T；v(C)非非Wellens综合征的缺综合征的缺血性血性T波倒置；波倒置；v(D) 非非Wellens综合征的缺综合征的缺血性血性T波倒置。波倒置。后二者与后二者与Wellens综合征的综合征的区别主要看区别主要看T波深度波深度。WellensWellens综合征综合征 例2 女性，女性，65岁，夜问突发胸痛急诊人院，既往有高血压和糖尿病病史。岁，夜问突发胸痛急诊人院，既往有高血压和糖尿病病史。 急诊心电图记录急诊心电图记录 WellensWellens综合征综合征 入院时心电图入院时心电图Wellens综合征综合征入院后入院后PCI术前心电图。提示前降支近段严重狭窄。冠状动脉造影：前降支近段术前心电图。提示前降支近段严重狭窄。冠状动脉造影：前降支近段90狭窄，狭窄，中段中段80狭窄；回旋支远段狭窄；回旋支远段70狭窄；右冠状动脉近段狭窄；右冠状动脉近段80狭窄。狭窄。 WellensWellens综合征综合征 PCI术后（术后（1）WellensWellens综合征综合征 PCIPCI术后（术后（2 2）STST段改变段改变ST段改变的认识段改变的认识vSTST段偏移的测量段偏移的测量 “建议建议”推荐：在推荐：在J J点测量点测量STST段偏移的程段偏移的程度；而在某些情况下，如运动试验时，度；而在某些情况下，如运动试验时，通常取通常取J J点后点后404080ms80ms测量测量STST段偏移。段偏移。v正常时，正常时，STST段光滑地转折成段光滑地转折成T T波。波。v关于描述关于描述STST段形态，仍沿用以往的术语：段形态，仍沿用以往的术语：抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型。不同临床意义的不同临床意义的STST段抬高段抬高A凹面向上的凹面向上的ST段段抬高呈微笑状，常抬高呈微笑状，常为良性，尤其是健为良性，尤其是健康无症状者康无症状者B凹面向下的凹面向下的ST段段抬高呈皱眉状，常抬高呈皱眉状，常为急性损伤型心电为急性损伤型心电图改变图改变STST段改变的阈值段改变的阈值 40岁以上岁以上(含含40岁岁)男性，男性，V2及及V3导联导联J点抬高不应超过点抬高不应超过02mV，其它导联不应，其它导联不应超过超过01mV；40岁以下男性，岁以下男性，V2及及V3导联导联J点抬高不点抬高不超过超过025mV；女性女性V2及及V3导联导联J点抬高不应超过点抬高不应超过015mV，其它导联不应超过，其它导联不应超过01mV；STST段改变的阈值段改变的阈值 不论男性与女性，不论男性与女性，V3R与与V4R导联导联J点抬高不点抬高不应超过应超过005mV，只有，只有30岁以下男性岁以下男性V3R与与V4R导联导联J点抬高不应超过点抬高不应超过01mV；V7V9导联导联J点抬高不应超过点抬高不应超过005mV；所有人群，不论年龄大小，所有人群，不论年龄大小，J点压低在点压低在V2及及V3导联不应超过导联不应超过005mV，其它导联不应超，其它导联不应超过过01mV。ST-TST-T的动态变化的动态变化 例例3 女性，女性，65岁，岁，1周前发作性胸痛周前发作性胸痛1次，既往有高血压病史。次，既往有高血压病史。 胸痛时急诊心电图胸痛时急诊心电图ST-TST-T的动态变化的动态变化 经治疗胸痛缓解后复查的心电图经治疗胸痛缓解后复查的心电图ST-TST-T的动态变化的动态变化 门诊复查的心电图门诊复查的心电图必须全面分析心电图必须全面分析心电图ST-TST-T改变改变v心肌缺血的心电图改变主要是心肌缺血的心电图改变主要是ST-T改变，然而改变，然而ST-T改变并非一定由改变并非一定由心肌缺血引起。心肌缺血引起。vST-T改变与多种因素有关，改变与多种因素有关，不能不能将将ST-T改变等同于心肌缺血心肌改变等同于心肌缺血心肌梗死。梗死。必须全面分析心电图必须全面分析心电图ST-TST-T改变改变v对于心肌缺血，对于心肌缺血，ST段改变的特异性高于段改变的特异性高于T波波改变。改变。心肌缺血最初的细微改变是心肌缺血最初的细微改变是ST段平直、段平直、延长，与延长，与T波形成明显的夹角，波形成明显的夹角，更为明显的改更为明显的改变是变是ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低。vST段改变可以是一过性的，心电图动态改变，段改变可以是一过性的，心电图动态改变，尤其是有胸痛症状时的动态改变，对于心肌尤其是有胸痛症状时的动态改变，对于心肌缺血的诊断极有帮助。因此在心电图上诊断缺血的诊断极有帮助。因此在心电图上诊断心肌缺血心肌梗死，心肌缺血心肌梗死，强调动态演变的观察。强调动态演变的观察。ST-TST-T改变对慢性心肌缺血诊断价值改变对慢性心肌缺血诊断价值 一组一组168例持续性例持续性ST-T改变患者选择性冠状动脉造改变患者选择性冠状动脉造影和活动平板运动试验的结果显示，影和活动平板运动试验的结果显示，34例例(20.2%)造影发现有冠状动脉狭窄。活动平板运动试验阳性造影发现有冠状动脉狭窄。活动平板运动试验阳性者冠状动脉狭窄者者冠状动脉狭窄者76.2%。 静息心电图持续性静息心电图持续性ST-T改变不是慢性心肌缺血改变不是慢性心肌缺血的特异性改变，的特异性改变，79.8%并非由于冠状动脉狭窄引起，并非由于冠状动脉狭窄引起，。 （ 黎启华，曾秋棠.心电学杂志，2004, 23(2): 7273）ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 例例4 男性，男性，65岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛6天，加重天，加重1天急诊入院。天急诊入院。 入院时心电图入院时心电图ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 4 4分钟后分钟后ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 5分钟后分钟后ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 间隔间隔3分钟后分钟后ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 再隔再隔3分钟分钟 ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 1111分钟后。分钟后。本例本例1616分钟内，动态变化明显。分钟内，动态变化明显。冠状动脉造影：前降支中段冠状动脉造影：前降支中段9999狭窄，伴有血栓形成；回旋支远段狭窄，伴有血栓形成；回旋支远段8585；右冠状动脉开口；右冠状动脉开口6060，中段，中段8080狭窄。临床治疗：前降支内植入支架一枚。狭窄。临床治疗：前降支内植入支架一枚。ST-TST-T动态观察分析动态观察分析 PCI术后术后启启 示示心肌缺血和心肌梗死可以是一个快速演变的过程。心肌缺血和心肌梗死可以是一个快速演变的过程。在心肌缺血的变化过程中，心电图可以有快速的改在心肌缺血的变化过程中，心电图可以有快速的改变，对于疑有心肌缺血可能的病例，变，对于疑有心肌缺血可能的病例，应在短时间内应在短时间内复查心电图，复查心电图，以避免漏诊或误诊。以避免漏诊或误诊。vST段抬高，通常会伴有相对应导联段抬高，通常会伴有相对应导联ST段的压低，段的压低，当当ST段抬高的意义存在疑问时，存在对应性改变是特段抬高的意义存在疑问时，存在对应性改变是特别有价值的，但是也要强调不存在对应性改变，仍别有价值的，但是也要强调不存在对应性改变，仍不能排除诊断。不能排除诊断。心电图在心电图在NSTE-ACSNSTE-ACS早期诊断和风险评早期诊断和风险评估中的价值估中的价值 v大部分大部分(60%)NSTE-ACS患者就诊时在心患者就诊时在心电图改变，最常见表现为电图改变，最常见表现为ST段压低，其次段压低，其次是对称性是对称性T波倒置。大约波倒置。大约1/3胸痛伴胸痛伴T波对波对称性倒置的患者最终可能发生心肌梗死。称性倒置的患者最终可能发生心肌梗死。 v大约大约2/3的患者缺血时没有临床症状，动的患者缺血时没有临床症状，动态心电图证实，态心电图证实，15%30%的的NSTE-ACS患者有一过性患者有一过性ST段改变；主要为段改变；主要为ST段压段压低。低。 心电图对心电图对NSTE-ACSNSTE-ACS分层和预后评估价值分层和预后评估价值 vSTST段段压低程度、导联数和持续时间压低程度、导联数和持续时间反映缺血反映缺血的严重性，与预后相关。的严重性，与预后相关。STST段压低段压低0.1mV0.1mV患患者者1 1年心肌梗死甜死亡风险为年心肌梗死甜死亡风险为11%,ST11%,ST段压低段压低0.2mV0.2mV死亡风险增加约死亡风险增加约6 6倍。倍。伴一过性伴一过性STST段段抬高抬高也是高危患者。也是高危患者。 v药物治疗后药物治疗后STST段持续压低超过段持续压低超过6h6h是发生是发生30d30d不不良事件的高危因素，常提示有多支冠脉病变、良事件的高危因素，常提示有多支冠脉病变、严重狭窄、血栓形成。严重狭窄、血栓形成。