小儿急性下呼吸道感染与抗生素相关性腹泻精精选选ppt患儿,女, 7岁，2012年11月3日入院主诉：咳嗽伴发热5天 5天前患儿出现声咳，无痰，伴发热，体温波动在38-39，口服美林热可退，日发热2-3次。病初就诊于我院门诊，予头孢呋辛钠静点。发热未见好转，峰值达39.3，咳嗽逐渐加重，为阵发性咳嗽，排黄色粘稠痰。今就诊于我院门诊，完善胸片提示双肺纹理增强，左肺炎症？以“肺炎”收入我科。病来进食可，二便正常，睡眠可。病例病例资料料精精选选ppt既往史及个人史：G2P1，足月剖宫产。出生时因呛奶在门诊完善心脏彩超提示先天性心脏病(具体不清），行染色体筛查示21-三体综合征。过敏史及家族史：否认具体药物及食物过敏史，否认家族遗传代谢性疾病史，否认肝炎结核等传染病接触史。 病例病例资料料精精选选ppt病例病例资料料查体：体温36.5C，脉搏90次/分，呼吸24次/分,神志清楚，状态反应良好，特殊面容，眼裂小，眼距宽，鼻梁低平，通贯掌（+),周身皮肤未见皮疹及出血点，周身未触及淋巴结肿大，咽赤，扁桃体肿大，未见脓苔，未见疱疹，颈软，双瞳孔等大正圆，D约3.0mm，对光反射灵敏，呼吸平稳，无发绀，鼻扇及三凹征（-），双肺底散在中细湿啰音，心音有力，律齐，心前区II-III级收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好，四肢末梢温，肌张力正常，CRT3s，神经系统查体未见异常。 辅助检查:(2012-11-03)胸片提示左肺炎症初步诊断 : 1、急性支气管肺炎； 2、21-三体综合征； 3、先天性心脏病。精精选选ppt1234567891011121314151617181920出出院院呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛呋呋辛辛吡吡肟肟吡吡肟肟吡吡肟肟吡吡肟肟吡吡肟肟阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇阿阿奇奇沐沐舒舒坦坦沐沐舒舒坦坦沐沐舒舒坦坦沐沐舒舒坦坦沐沐舒舒坦坦沐沐舒舒坦坦沐沐舒舒坦坦丙丙球球丙丙球球丙丙球球布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏布布拉拉氏氏腹泻腹泻+ + + + + + + -+ -PCT便便便便PCT便便便常便常规：正常正常；便；便轮状病毒：状病毒：阴性阴性；便；便细菌培养：菌培养：阴性阴性；肠道菌群分析：道菌群分析：重度失重度失调正常正常精精选选ppt病例病例资料料诊断断确定诊断 : 1、急性支气管肺炎； 2、肺炎支原体感染； 3、21-三体综合征； 4、先天性心脏病（室间隔缺损）； 5、细胞免疫功能紊乱； 6、体液免疫功能低下； 7、抗生素相关性腹泻。精精选选ppt 1、一般治疗2、停用相关抗生素 3、营养/支持治疗 4、微生态制剂应用 （ Saccharomyces boulardii ）5、出院后口服布拉氏酵母菌2周病例病例资料料治治疗对策策精精选选ppt精精选选ppt主要内容主要内容定定义流流 行行 病病 学学发 病病 机机 制制临床表床表现诊 断断 治治 疗 与与 预 防防精精选选ppt抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻定定义Antibiotic-associated diarrhea (AAD) is an acute inflammation of the intestinal mucosa caused by the administration of broad-spectrum antibiotics. (Bartlett JG, et al, 1978, N Engl J Med ).抗菌抗菌药物相关性腹泻或抗生素性物相关性腹泻或抗生素性肠炎炎最常最常见的的医源性医源性腹泻腹泻精精选选ppt主要内容主要内容定定义流流 行行 病病 学学发 病病 机机 制制临床表床表现诊 断断 治治 疗 与与 预 防防精精选选ppt抗生素种类应用抗生素时间长短病人的年龄(6岁) 基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD有否免疫抑制住院时间长短医疗干预措施多少长期卧床滥用抑酸药和抗肠蠕动药物有否外伤、手术、鼻饲等抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻危危险因素因素精精选选ppt主要内容主要内容定定义流流 行行 病病 学学发 病病 机机 制制临床表床表现诊 断断 治治 疗 与与 预 防防精精选选ppt发病机制病机制AAD？精精选选ppt 肠道正常菌群道正常菌群500多种多种优势菌群的原籍菌菌群的原籍菌共栖的条件致病菌共栖的条件致病菌 过 路路 菌菌 各菌群及宿主各菌群及宿主间保持平衡保持平衡发病机制病机制精精选选ppt发病机制病机制-A肠道菌群紊乱道菌群紊乱 度失度失调 抗生素抑制或抗生素抑制或杀灭一部分一部分细菌，促菌，促进了另一部分了另一部分细菌生菌生长，造成正常菌群在，造成正常菌群在组成上和数量上的异常成上和数量上的异常变化或移位，化或移位，在在诱发原因去掉后原因去掉后可逆可逆转为正常比例；正常比例；度失度失调 不可逆不可逆的比例失的比例失调，在，在度失度失调基基础上菌群由生上菌群由生理波理波动转为病理波病理波动；度失度失调 原来的正常菌群大部份被抑制，少数机会菌成原来的正常菌群大部份被抑制，少数机会菌成为优势状状态，条件致病菌数量异常增多，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障道粘膜屏障损伤，消，消化吸收代化吸收代谢受到影响，从而受到影响，从而导致致AAD。抗生素使抗生素使肠道菌群紊乱是道菌群紊乱是AAD发生和生和发展的基展的基础。 精精选选ppt抗生素的使用，抗生素的使用，肠道生理性道生理性细菌明菌明显减少，使多糖减少，使多糖发酵酵成短成短链脂肪酸减少，未脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留酵的多糖不易被吸收，滞留于于肠道而引起道而引起渗透性渗透性腹泻；腹泻；抗生素抗生素应用后使具有去用后使具有去羟基作用的基作用的细菌数量减少，致使菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的脱氧胆酸的浓度增加，度增加，强烈刺激大烈刺激大肠分泌，常分泌，常继发分分泌性泌性腹泻。腹泻。 发病机制病机制-B抗生素干抗生素干扰糖和胆汁酸代糖和胆汁酸代谢 精精选选ppt 抗生素所致的抗生素所致的变态反反应、毒性作用、毒性作用可直接引起可直接引起肠粘膜粘膜损害和害和肠上皮上皮纤毛萎毛萎缩，引起，引起细胞内胞内酶（双糖（双糖酶）的活性降低，从而）的活性降低，从而导致吸收障碍性致吸收障碍性腹泻；腹泻；发病机制病机制-C抗生素直接作用抗生素直接作用精精选选ppt某些抗生素（如大某些抗生素（如大环内内酯类）是胃）是胃动素受体的素受体的激激动剂，而胃，而胃动素素为胃胃肠肽，可以刺激胃，可以刺激胃窦和和十二指十二指肠收收缩，引起，引起肠蠕蠕动改改变，导致腹泻、致腹泻、肠痉挛和呕吐和呕吐 发病机制病机制-D药理学效理学效应致致肠道道动力的改力的改变精精选选ppt易引起易引起AAD的抗生素：的抗生素： 林可霉素林可霉素 氯林可霉素林可霉素 广广谱青霉素青霉素类 头孢菌素（第二、第三代）菌素（第二、第三代） 氨基糖氨基糖甙类或或喹诺酮类等等 精精选选ppt肠道菌群的生理功能道菌群的生理功能胃肠免疫屏障生物拮抗作用抑癌作用 肠道菌群生物化学屏障内环境稳定促进微生态平衡及保护宿主健康的生态作用代谢与营养吸收精精选选ppt导致致AAD病原体病原体艰难梭菌（梭菌（Clostridium Difficile)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌产气气荚膜杆菌膜杆菌沙沙门氏菌氏菌白色念珠菌白色念珠菌精精选选pptCD致病因子致病因子肠毒素:toxinA(TcdA)细胞毒素:toxinB(TcdB)l导致坏死、致坏死、肠渗透渗透压增加、增加、蛋白合成抑制蛋白合成抑制. .l作用于磷脂作用于磷脂酶前列腺素前列腺素白三白三烯l最最终导致致肠黏膜糜黏膜糜烂l动物无物无显著致病作用著致病作用l是人是人类的的肠毒素毒素l可能可能对肠黏膜黏膜紧密密连接破接破损有作用有作用精精选选ppt胡云建.中国医学科学院学报.2008;30(5):618-621长期使用抗生素期使用抗生素肠道正常菌群平衡被破坏艰难梭菌过度生长毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）对白细胞有趋化作用，引起肠壁炎症、渗出、出血及坏死直接破坏肠壁细胞，导致伪膜形成CDADCDAD发病机制病机制精精选选ppt伪膜性膜性肠炎炎结肠镜表表现精精选选ppt中毒性巨中毒性巨结肠精精选选pptCDAD肠黏膜黏膜精精选选pptCDAD病理特征病理特征精精选选ppt主要内容主要内容定定义流流 行行 病病 学学发 病病 机机 制制临床表床表现诊 断断 治治 疗 与与 预 防防精精选选pptAAD临床表床表现抗生素抗生素应用史用史发病可在抗菌药物应用410天出现症状13的患者在抗生素已经停用，甚至停用12周后发病腹泻腹泻大便次数增多，大便性状改变精精选选ppt轻型型患者患者仅表表现解稀便解稀便23次次/d，持，持续时间短，属于短，属于度度轻度度肠道菌群失道菌群失调，易被，易被临床医床医师忽忽视。中等型中等型患者患者肠道菌群失道菌群失调在在度和度和度以上，度以上，临床腹泻床腹泻次数次数较多，可合并多，可合并肠道机会菌感染（如道机会菌感染（如变形杆菌、假形杆菌、假单胞菌、非胞菌、非伤寒沙寒沙门菌等），大便可出菌等），大便可出现红、白、白细胞，胞，值得注意的是得注意的是该型易被型易被诊断断为感染性腹泻而不断使用大感染性腹泻而不断使用大剂量广量广谱抗生素抗生素.AAD临床表床表现精精选选pptAAD临床表床表现重型重型患者指在患者指在严重重肠道菌群紊乱基道菌群紊乱基础上上继发特殊条件致特殊条件致病菌感染（如病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等）色念珠菌等）临床症状重，腹泻水床症状重，腹泻水样便便1020次次/d，假膜性，假膜性肠炎，炎，可伴可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其、腹部不适、里急后重。少数极其严重者（如重者（如爆爆发性性结肠炎）除有腹泻外炎）除有腹泻外还可可发生脱水、生脱水、电解解质紊乱、紊乱、低蛋白低蛋白质血症或血症或败血症等，甚至出血症等，甚至出现中毒性巨中毒性巨结肠而表而表现高高热、恶心呕吐及心呕吐及肠鸣音减弱，胃音减弱，胃肠功能衰竭，也可功能衰竭，也可能能发生生肠穿孔穿孔 精精选选pptAAD严重程度与下列因素有关重程度与下列因素有关 （1）抗生素使用）抗生素使用时间越越长、联合使用抗生素合使用抗生素种种类越多，越多，腹泻的腹泻的发生率越高，高生率越高，高级广广谱抗生素种抗生素种类越多，引起腹越多，引起腹泻的危泻的危险性越高；性越高；（2）医）医疗操作、操作、检查和各种和各种治治疗措施措施，特，特别是有是有肠道道损伤性性检查越多，引起越多，引起AAD发生的机会越大；生的机会越大；（3）大便常）大便常规及普通培养的非特异性可使本病早期及普通培养的非特异性可使本病早期被被误诊为一般的一般的肠炎或菌痢，炎或菌痢，继续使用原先使用原先药物或加用物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。杆菌的抗生素从而使腹泻加重。 精精选选ppt主要内容主要内容定定义流流 行行 病病 学学发 病病 机机 制制临床表床表现诊 断断 治治 疗 与与 预 防防精精选选pptAAD诊断断危危险因素因素 使用抗生素病史；病人的年龄( no Zn= no Zn+营养喂养+补锌l 其他治其他治疗手段手段止吐剂昂丹司琼: 不应该作为常规治疗(II，B)抑制肠蠕动洛哌丁胺: 不应用于儿童胃肠炎治疗(II，B)蒙脱石治蒙脱石治疗(II(II，B)B)高岭土-果胶,活性白土, 活性炭均不推荐 (III，C)消旋卡多曲消旋卡多曲(II, B).(II, B). 但需要进一步的设计良好的临床试验对有效性和安全性进行验证l益生菌益生菌 益生菌应该是治疗腹泻的一种有效方法，尤其是和补液盐联用。但是因为许多制剂并没有证据显示其疗效，所以我们推荐使用疗效已经被证实了的益生菌菌株，摄入足够数量来辅助补液治疗一起治疗儿童急性胃肠炎(I, AI, A).益生菌安全性的益生菌安全性的问题主要是细菌的移位以及抗生素耐药性传递的风险下列益生菌通过随机对照临床研究的荟萃分析证实有效: lLactobacillus GGLactobacillus GG (I,A) (I,A) l布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌(I,A).(I,A).欧洲儿科胃肠病学，肝病学及营养学学会/欧洲儿科感染疾病学会 欧洲儿童急性胃肠炎治疗的循证医学指南精精选ppt名称证据推荐度推荐级别LGGLGG一般一般强烈强烈,A,A布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌一般一般强烈强烈,A,A乳杆菌很低弱无嗜酸乳杆菌很低弱无ESPGHANESPGHAN各益生菌推荐比各益生菌推荐比较精精选pptESPGHANESPGHAN不推荐的益生菌不推荐的益生菌名称名称证据证据推荐推荐原因原因肠球菌肠球菌（SF68SF68）低低强烈强烈安全问题（万古霉素安全问题（万古霉素耐药性传递）耐药性传递）精精选ppt2014.03.29精精选选ppt肠道正常微生物群构成概念概念：n原籍菌原籍菌( (常住菌常住菌) )；n共生菌；共生菌；n外籍菌外籍菌( (过路菌路菌) )； 环境菌群境菌群 外籍菌群外籍菌群原籍菌原籍菌环境境菌群菌群外籍外籍菌群菌群正常菌群正常菌群异常菌群异常菌群共生菌共生菌精精选选ppt益生菌的分益生菌的分类v原籍菌制原籍菌制剂：使用的菌株来源于人体使用的菌株来源于人体肠道原道原籍菌群。如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸杆菌、籍菌群。如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸杆菌、粪链球菌等。球菌等。v共生菌制共生菌制剂：来源于人体来源于人体肠道外，与原籍菌道外，与原籍菌有共生作用，能促有共生作用，能促进原籍菌的生原籍菌的生长与繁殖或直与繁殖或直接接发挥作用。作用。v真菌制真菌制剂：来源于自然界，如布拉氏酵母菌来源于自然界，如布拉氏酵母菌精精选选ppt目前认为：CD引起伪膜性结肠炎条件包括： 使用抗生素后导致肠道正常菌群的严重紊乱 肠道内有内源性或外源性CD存在肠道内存在CD具有充足分泌产生毒素A和毒素B的能力 肠粘膜上皮细胞对毒素A十分敏感和粘膜刷状缘表面有足够毒素B受体。只有以上这条件充分具备才会发生伪膜性结肠炎 肠道菌群严重紊乱是基础精精选选ppt 布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌临床床应用用1l对不明原因的腹泻，包括胃不明原因的腹泻，包括胃肠炎、消化不良，甚至霍乱或阿炎、消化不良，甚至霍乱或阿米巴引起的腹泻及其沙米巴引起的腹泻及其沙门氏菌和氏菌和ETEC（旅游者腹泻）和病（旅游者腹泻）和病毒性腹泻都有效。毒性腹泻都有效。l对抗生素相关性抗生素相关性肠炎，尤其是炎，尤其是伪膜性膜性肠炎的防治有独特炎的防治有独特作用作用,对难辩梭菌不梭菌不仅可拮抗它可拮抗它对粘膜的粘附作用又粘膜的粘附作用又对其毒素其毒素A的受体有破坏作用减的受体有破坏作用减轻毒素的毒素的损害。害。l对一些慢性感染又不可避免一些慢性感染又不可避免较长时间使用抗生素的患者，使用抗生素的患者，可以同可以同时给予布拉氏酵母菌治予布拉氏酵母菌治疗。精精选选ppt 布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌临床床应用用2l对白色念珠菌感染有相当的拮抗作用。白色念珠菌感染有相当的拮抗作用。l对肠易激易激综合症有合症有较肯定的肯定的疗效。效。l常用于小儿腹泻，其常用于小儿腹泻，其疗效效较好，好，临床床应用多年，效果肯定，用多年，效果肯定，无毒副作用无毒副作用发生的生的报告，尤其是提升粘膜告，尤其是提升粘膜细胞二糖胞二糖酶水平，水平，故故对病毒性腹泻有肯定的病毒性腹泻有肯定的疗效，並且它可直接减少效，並且它可直接减少难辩梭菌梭菌A毒素受体，因而毒素受体，因而对抗生素相关性抗生素相关性肠炎炎疗效肯定，效肯定，值得得临床床推荐使用。推荐使用。精精选选pptAAD 的诊断肠道菌群的检测分析方法包括：1、大便涂片作G染色分别计算，G+杆菌、球菌和G-杆菌、球菌数量和比例2、大便定量培养分析法，分别计算各代表菌之间数量和比例3、利用各种生物技术：如Rt-PCR技术，肠道菌群的变性梯度凝胶电泳计数，寡核苷酸DNA探针技术等精精选选ppt鼠李糖乳杆菌鼠李糖乳杆菌增加增加肠道粘蛋白道粘蛋白产生；提高生；提高肠粘膜粘膜屏障防御；增加屏障防御；增加结肠的水分吸收的水分吸收布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌正向正向调节抗毒素抗毒素A A分泌，刺激分泌，刺激sIgAsIgA分分泌；直接抑制毒素泌；直接抑制毒素A A与上皮与上皮细胞胞连接接精精选选pptCD致病因子致病因子肠毒素:toxinA(TcdA)细胞毒素:toxinB(TcdB)Binarytoxin(CDT)编码在不同基因:cdtAcdtB致病性不明l导致坏死、致坏死、肠渗透渗透压增加、增加、蛋白合成抑制蛋白合成抑制. .l作用于磷脂作用于磷脂酶前列腺素前列腺素白三白三烯l最最终导致致肠黏膜糜黏膜糜烂l动物无物无显著致病作用著致病作用l是人是人类的的肠毒素毒素l可能可能对肠黏膜黏膜紧密密连接破接破损有作用有作用精精选选ppt国外研究国外研究认为，布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌和鼠李糖乳和鼠李糖乳杆菌可激活免疫功能，抑制致病菌定植杆菌可激活免疫功能，抑制致病菌定植宿主抗感染免疫机制和益生菌宿主抗感染免疫机制和益生菌对致病菌致病菌直接拮抗和直接拮抗和营养物养物质竞争等机制争等机制 在抵制上述机制中在抵制上述机制中发挥重要作用重要作用精精选选ppt真菌真菌类与与细菌菌类益生菌制益生菌制剂比比较项 目真菌类益生菌真菌类益生菌细菌类益生菌细菌类益生菌在中国已上市产品数亿活：唯一的生理性真菌制剂亿活：唯一的生理性真菌制剂多达多达30多种多种活菌通过胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力强高，耐胃酸，耐氧，生存力强低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧作用机理 直接调节肠道菌群平衡直接调节肠道菌群平衡（直接作用于致病菌及其毒素）（直接作用于致病菌及其毒素） 间接调节肠道菌群平衡间接调节肠道菌群平衡（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）腹泻类型与程度轻、中、重：大量水样便、脓血便、轻、中、重：大量水样便、脓血便、IBS、IBD、结肠炎、结肠炎轻到中度，有脓血便患者一般医生轻到中度，有脓血便患者一般医生会先用抗生素会先用抗生素遗传物质传递可能性无无有，特别是含肠球菌类制剂有，特别是含肠球菌类制剂治疗的个体差异小小较大较大制剂所含活菌数量50亿亿/包，很多包，很多较少，一般较少，一般0.5亿亿/粒粒贮存室温室温必须必须28度低温保存度低温保存保质期3年年最长最长2年年ESPGHAN推荐用于儿童急性腹泻推荐用于儿童急性腹泻未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）精精选选ppt精精选选ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！精选ppt