急腹症常见的症状体征急腹症常见的症状体征2024/9/111 急腹症急腹症是指一类以是指一类以急性腹痛急性腹痛为主要为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。疾病。 其临床表现特点是其临床表现特点是起病急，病情重，起病急，病情重，进展快，变化多，进展快，变化多，需及时作出诊断和处需及时作出诊断和处理。理。 因此，进行及时的因此，进行及时的病情观察和评估病情观察和评估并采取正确的并采取正确的护理措施护理措施，十分重要。，十分重要。2024/9/112急腹症常见症状急腹症常见症状（1）腹痛）腹痛诱因 腹痛多与饮食有关 如： 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎- -过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食后 肠扭转-剧烈活动 3部位一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致致1.上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石 4牵涉痛放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有： 举 例： 胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部5腹痛的急缓腹痛的急缓 开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等6腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。7 腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：q实质性脏器发炎可在持续性胀痛。q胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。q胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。8（2）消化道症状）消化道症状 厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐9呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关 如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样 10排便情况排便情况 机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便11其他伴随症状：l绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。l腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。l女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。l外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。12（二）（二）体格检查1. .全身情况全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等神志、表情、体位、心率、血压等2.2.腹部检查腹部检查 （1 1）望诊：）望诊： 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀-肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波胃蠕动波-急性胃扩张急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征13（2）触诊）触诊 手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬” 结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等袢等14（3）叩诊）叩诊 先从无痛区开始 用力均匀 叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性15（4）听诊）听诊 胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有 无、频率和音调 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、 气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音16（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查 白细胞计数检查-有无炎症、中毒 红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助17X线检查线检查 胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻 时可见肠管扩张、多数液平面。 钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部 位和原因18B超检查超检查对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义19CT检查检查 对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏 死、囊肿形成等诊断具有重要价值20诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 21急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1. 内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。22(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。232.2.外科急腹症的特点外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。24 外科急腹症的鉴别方法外科急腹症的鉴别方法 外科急腹症的病因大致分为外科急腹症的病因大致分为急性炎症、穿孔、急性炎症、穿孔、出血、梗阻和绞窄出血、梗阻和绞窄。2024/9/1125炎症性病变炎症性病变: 常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎等常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎等 。（1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。持续性。（2）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。（3）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。及辅助检查等可明确诊断。2024/9/1126穿孔性病变穿孔性病变:腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等 （1）腹痛突然，呈刀割样）腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛持续性剧痛。 （2）迅速出现）迅速出现腹膜刺激征腹膜刺激征，容易波及全腹，但，容易波及全腹，但病变处最为显著。病变处最为显著。 （3）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线线见见膈下游离气体膈下游离气体。 （4）有移动性浊音，肠鸣音消失。）有移动性浊音，肠鸣音消失。 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。2024/9/1127出血性病变出血性病变:腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管出血。如腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等 （1）多在）多在外伤外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 （2）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。度的腹膜刺激征。 （3）腹腔积血在）腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。以上时可叩出移动性浊音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。2024/9/1128梗阻性病变梗阻性病变:腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等阻、胆道或输尿管梗阻等 （1）起病较急，以阵发性绞痛为主。）起病较急，以阵发性绞痛为主。 （2）发病初期多无腹膜刺激征。）发病初期多无腹膜刺激征。 （3）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查。黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查。将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。断和估计。2024/9/1129三种绞痛鉴别点三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别30绞窄性病变绞窄性病变:腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系膜血管栓塞如肠扭转、肠套叠或肠系膜血管栓塞 （1）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。重或持续性剧痛。（2）容易出现腹膜刺激征或休克。）容易出现腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。特征性表现。（4）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。查可明确诊断。2024/9/1131外科常见急腹症的鉴别方法外科常见急腹症的鉴别方法病名病名 症状症状 查体查体肝破裂肝破裂有有外伤史外伤史，右季肋部持右季肋部持续疼续疼，右肩牵扯性疼痛，右肩牵扯性疼痛右上腹压痛，肌紧右上腹压痛，肌紧张，出血严重可张，出血严重可致致休克休克脾破裂脾破裂有有外伤史外伤史，左上腹痛左上腹痛，出血多致腹膜炎，可出血多致腹膜炎，可呈呈休克状态休克状态腹部压痛，肌紧张，腹部压痛，肌紧张，出血严重可致出血严重可致休克休克急性阑尾炎急性阑尾炎开始上腹部或脐周痛，开始上腹部或脐周痛，数小时后转移到右下腹数小时后转移到右下腹痛痛(转移性右下腹痛）转移性右下腹痛）右下腹有压痛右下腹有压痛，反，反跳痛。跳痛。急性胰腺炎急性胰腺炎突然发病突然发病，左中上腹剧，左中上腹剧烈疼痛，持续性加重，烈疼痛，持续性加重，向左肩或腰背部放射向左肩或腰背部放射左上腹压痛呈带状，左上腹压痛呈带状，血及尿淀粉酶升高血及尿淀粉酶升高2024/9/1132急性梗阻性化脓急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎有有Reynolds五联征：五联征： Charcot三联三联+神神志改变志改变+休克休克剑突下或右上腹部剑突下或右上腹部可有不同程度压痛可有不同程度压痛或腹膜刺激征。或腹膜刺激征。胃、十二指肠穿胃、十二指肠穿剧烈刀割样持续痛剧烈刀割样持续痛，以上腹为主，严重者以上腹为主，严重者呈休克状态呈休克状态全腹压痛、反跳痛，全腹压痛、反跳痛，板样腹，肝浊音界板样腹，肝浊音界消失消失肠梗阻肠梗阻阵发性腹痛阵发性腹痛，伴恶心，伴恶心呕吐、腹胀和肛门停呕吐、腹胀和肛门停止排便排气止排便排气腹部膨隆，肠鸣音腹部膨隆，肠鸣音改变，全腹压痛，改变，全腹压痛，有时摸到肿块有时摸到肿块泌尿系结石泌尿系结石阵阵发性绞痛于腹直肌发性绞痛于腹直肌外侧缘向下腹部放射外侧缘向下腹部放射患侧深压痛患侧深压痛2024/9/1133胆道蛔虫胆道蛔虫病病剑突下剑突下阵发性钻顶样阵发性钻顶样绞疼绞疼。间歇期可。间歇期可平息平息如常如常剑突下偏右有时剑突下偏右有时有深压痛有深压痛（体征轻微）（体征轻微）急性胆囊急性胆囊炎炎常在脂餐或饱餐后右常在脂餐或饱餐后右上腹上腹持续性疼痛持续性疼痛，并，并向右肩部背放射向右肩部背放射早期早期Murphy征阳征阳性性胆管结石胆管结石及急性胆及急性胆管炎管炎有典型的有典型的Charcot三三联征：联征：腹痛、寒战高腹痛、寒战高热和黄疸热和黄疸剑突下偏右有深压剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不痛，腹膜刺激征不明显。粪色变浅，明显。粪色变浅，尿呈茶色等。尿呈茶色等。2024/9/1134常见护理诊断常见护理诊断1、焦虑或恐惧：与突然发病、剧烈疼痛、紧急手术、焦虑或恐惧：与突然发病、剧烈疼痛、紧急手术、担心预后等因素有关担心预后等因素有关2、疼痛：与腹腔炎症、出血、穿孔、梗组或绞窄等因、疼痛：与腹腔炎症、出血、穿孔、梗组或绞窄等因素有关素有关3、体温过高：与腹腔器官炎症或腹腔感染等因素有关、体温过高：与腹腔器官炎症或腹腔感染等因素有关4、有体液不足的危险：与禁饮食、呕吐、胃肠减压等、有体液不足的危险：与禁饮食、呕吐、胃肠减压等因素有关因素有关5、潜在并发症：腹腔脓肿、低血容量性休克或感染性、潜在并发症：腹腔脓肿、低血容量性休克或感染性休克。休克。2024/9/1135护理措施护理措施1、严密观察病情变化：、严密观察病情变化：2、半卧位、半卧位3、禁饮食、禁饮食4、胃肠减压：急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者须行胃、胃肠减压：急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者须行胃 肠减压肠减压5、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。6、抗感染：遵医嘱使用抗生素。、抗感染：遵医嘱使用抗生素。7、疼痛护理：、疼痛护理：8、心理护理：、心理护理：9、做好急症术前准备、做好急症术前准备10、做好护理记录、做好护理记录生命体征及神志变化；生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化；腹部症状与体征变化；动态实验室检查结果及动态实验室检查结果及特殊检查结果；记录液特殊检查结果；记录液体出入量；体出入量；注意：注意：外科急腹症患者在没有明确诊断外科急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行之前，应严格执行四禁四禁：即：即禁用禁用吗啡类止痛剂吗啡类止痛剂，以免掩盖病情；，以免掩盖病情；禁饮食、禁服泻药及禁止灌肠禁饮食、禁服泻药及禁止灌肠，以、免增加消化道负担或造成炎以、免增加消化道负担或造成炎症扩散症扩散 2024/9/1136 病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医生联系，考虑中转手术处理。况，应及时与医生联系，考虑中转手术处理。1、全身不良或发生休克；、全身不良或发生休克；2、腹膜刺激征明显；、腹膜刺激征明显；3、有明显内出血表现；、有明显内出血表现；4、经非手术治疗短期内（、经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改小时）病情未见改善或趋恶化者等。善或趋恶化者等。2024/9/1137思考题思考题 女性女性,30岁岁,晚饭后突发上腹剧烈疼痛晚饭后突发上腹剧烈疼痛1小时小时,渐波及全腹渐波及全腹.伴恶心呕吐伴恶心呕吐,吐出胃内容物吐出胃内容物.腹部检查全腹压痛、反跳痛及腹部检查全腹压痛、反跳痛及肌紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失。其肌紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失。其他检查未见明显异常，请问：他检查未见明显异常，请问： 1、考虑目前发生的情况是什么？、考虑目前发生的情况是什么？ 2、你认为目前还应做些什么检查？、你认为目前还应做些什么检查？ 3、目前应做好哪些急诊护理？、目前应做好哪些急诊护理？2024/9/1138参考答案参考答案1、胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。、胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。2、胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作、胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。腹腔穿刺。血、尿常规等。3、略、略2024/9/1139