溃疡性结肠炎治疗难点与中医干预溃疡性结肠炎治疗难点与中医干预内 容Click to add Title2UC为难治性、终身性疾病1Click to add Title2UC治疗难点形成原因分析2Click to add Title2难治性UC的中医治疗思考3Click to add Title2中西医结合治疗的策略4内 容Click to add Title2UC为难治性、终身性疾病11 14 42 23 3溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病率约为11.6/10万。溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的10年发病率为2%，20年发病率为8%，30年发病率为18%。激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪12周缓解率为37%，1年复发率国内为11.3%-73%。长期使用激素易产生毒副作用、激素依赖及激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。87.6%中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90%。癌变风险高中医药疗效确切发病率逐渐增高，成为临床常见病难治性疾病溃疡性结肠炎世界的研究热点终身性疾病2017ECCO观点：UC为一终身性疾病不同地区UC发病率和/或患病率。A：1960年以前英国伦敦、瑞典处于高发区，冰岛、日本、美国为低发区，其余地区尚缺乏数据不同地区UC发病率和/或患病率。B：1960至1979年美国、英国伦敦、瑞典、丹麦、冰岛处于高发区，日本、德国、意大利、西班牙、香港等国家和地区为低发区不同地区UC发病率和/或患病率。1980年以后美国、北欧三国、英国、冰岛、希腊、意大利、澳洲等欧美处于高发区，中国香港、日本、马来西亚、阿根廷、斯里兰卡、南非等亚洲和南美、非洲仍为低发区发病率发病率Siew C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014欧美国家UC发病率仍远远高于我国。（北美 14.4/10万，西欧10.8 /10万，中国广州2.22/10万）患病率患病率Siew C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014欧美国家UC患病率亦远远高于我国。（北美 248/10万，英国122/10万，中国7.0/10万）中国UC趋势Ka-Ho Lok. Journal of Gastroenterology and Hepatology.2008.中国UC患病率呈现逐年上升的趋势男性女性整体难治性UC概念及诊断标准1992，美国，Levine1998年，日本，厚生省p具有UC的一般临床表现特征p肠镜检查肠道病变广泛而严重p局部和全身并发症多p症状反复发作,应用常规药物疗效不佳p曾经严密内科治疗,仍存在以下情况p慢性持续型p再发后6个月以上活动期p反复发作的病例 难治性溃疡性结肠炎难治性溃疡性结肠炎(intractable ulcerative colitis,IUC) 概念的沿革概念的沿革2017 ECCO 激素抵抗：泼尼松龙0.75mg/kg/d持续应用4周，病情仍处于活动期患者； 激素依赖：指虽能达到缓解，泼尼松龙使用3个月不能减至10mg/d或停药后3个月内复发者；激素难治性和依赖性结肠炎难治性UC概念及诊断标准2017 ECCO 合适剂量巯嘌呤类免疫抑制剂治疗3个月后，仍无法控制疾病活动或出现复发 合适剂量巯嘌呤：AZA 2-2.5mg/kg/d或6-MP 1-1.5mg/kg/d，无白细胞减少免疫抑制剂难治性结肠炎 直肠炎或左半结肠炎，经口服加局部使用激素及5-ASA治疗4-8周症状仍无法得到缓解难治性远端结肠炎概念及诊断标准一、西药治疗的局限性二、其他疾病误诊为UC三、机会感染导致治疗困难四、疾病特殊性带来的治疗困惑五、患者依从性不佳Click to add Title2UC治疗难点形成原因分析2一、西药治疗的局限性v局部和口服治疗分别有52/105(49.5%)和64/109(58.7%)的患者未达到临床缓解，相对危险度(RR)为0.82(95%CI=0.52 1.28)v其中一个试验报道达到临床缓解的天数局部治疗为24.8天，口服治疗为25.5，差异无意义v局部和口服治疗的不良反应发生率分别为22/105(21.0%) 和36/109 (33.0%) (RR=0.61; 95 % CI=0.241.52)Alexander C. Am J Gastroenterol 20125-ASA诱导缓解中的疗效和安全性一项Meta分析对轻中度及缓解期UC进行研究显示：5-ASA维持缓解疗效和不良反应G. R. Lichtenstein，Mesalazine 1.5 g once-daily maintains UC remission.2012美沙拉嗪 1.5g qd口服维持缓解率（试验组322例，对照组165例）试验组6月后的维持缓解率仅为78.3%;安慰剂组为58.8%发生率大于3%的不良反应头痛腹泻腹痛上腹痛恶心鼻咽炎William J. Sandborn. Gastroenterology 2015;148:740750六周缓解率n William J. Sandborn对布地奈德泡沫剂治疗轻中度溃疡性直肠炎或溃疡性直乙结肠炎进行研究。共包含2个研究，患者总数为546人，研究周期为6周。 n 用法：2mg/25 mL，前2周bid，后4周qd缓解标准：便血亚评分=0、内镜亚评分1、大便次数减少或无变化研究一: 38.3% vs 25.8%; P =0.0324;研究二: 44.0% vs 22.4%; P 0.0001综 合: 41.2% vs 24.0%; P 0.0001布地奈德泡沫剂治疗溃结的III期随机、双盲、安慰剂对照试验William J. Sandborn. Gastroenterology 2015;148:740750安全性评价：不良反应n布地奈德泡沫剂不良反应率较高，达45.9%，主要包括血清皮质醇浓度下降、肾上腺皮质功能不全、头痛、恶心等n安慰剂报道可引起溃疡性直肠炎n试验组和对照组的严重不良反应率类似n=5 1.9% vs n=3 1.1%布地奈德泡沫剂治疗溃结的III期随机、双盲、安慰剂对照试验AZA/6-MP疗效J. P,GISBERT,Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis,Aliment Pharmacol Ther，2009有效率介于有效率介于42%-79%42%-79%之间之间甲氨蝶呤治疗溃疡性结肠炎的队列研究随访12个月，仅37%口服MTX和30%肠外给MTX的患者可完全停用激素Nabeel Khan, MD, Ali M. Abbas, MD, MPH, Martin Moehlen, MD, MPH, and Luis Balart, MD.Methotrexate in Ulcerative Colitis: A Nationwide Retrospective Cohort from the Veterans Affairs Health Care System.Inflamm Bowel Dis 2013;19:1379-1383生物制剂的疗效-META分析中重度UC生物制剂诱导缓解Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015（23%）缓解率（10%-21%）（34%-39%）（19%）生物制剂的疗效-META分析中重度UC维持缓解Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015缓解率（37%-46%）（23%-37%）（50%）（5%）生物制剂黏膜愈合率-META分析诱导中重度UC黏膜愈合维持中重度UC黏膜愈合Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015（49%）（29%-49%）（60%）（43%）（60%）（52%-60%）（65%）黏膜愈合率黏膜愈合率二、其他疾病误诊为UC结肠溃疡内镜下鉴别CD误诊为UC项目克罗恩病溃疡性结肠炎临床表现腹痛、便血、营养不良、消瘦、肠外表现粘液脓血便、组织淤点和肉芽组织形成病变分布呈节段性，全消化道受累，肠壁深层最明显病变连续，结直肠粘膜层直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见，中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡、伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加病理改变细胞应答细胞因子 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等Th1疾病IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-17，IL-18，TNF-，IFN-病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等Th2疾病IL-4，IL-5，IL-9，IL-13CD与UC鉴别诊断典型CD内镜表现29结核误诊为UCv使用生物制剂会显著增加溃疡性结肠炎患者体内潜在结核的再激活风险。潜在结核的诊断需结合病史、胸片、PPD、干扰素释放试验，并且需要将患者所在地域的结核患病率和国家推荐指南纳入考虑。在溃疡性结肠炎初诊和生物制剂使用前均应行结核筛查。干扰素释放试验可作为PPD的补充检测，尤其在BCG接种人群中更有检测优势第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.20172017 ECCO声明生物制剂与结核关系新英格兰57例患者结核发病数与IFX治疗时间的关系Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med2001肠结核内镜表现肠结核分型：溃疡型、增生型、混合型典型表现：单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄非典型表现：节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄淋巴瘤误诊为UC消化道T细胞淋巴瘤内镜表现Journal of Gastroenterology and hepatology，2014三、机会感染导致治疗困难UC与艰难梭菌感染v溃疡性结肠炎是艰难梭菌感染的独立的危险因素 v甲硝唑和口服万古霉素治疗对轻中度艰难梭菌感染有效性一致 。但对于溃疡性结肠炎患者感染艰难梭菌上述方法是否仍然有效有待进一步验证。一旦发生艰难梭菌感染，建议尽可能停用其他抗生素。对于重症艰难梭菌感染患者而言，万古霉素对于无合并溃疡性结肠炎的患者效果更佳。在艰难梭菌感染相关性疾病中，是否能够应用免疫抑制剂需要临床医生谨慎评估利弊与风险2017 ECCO声明 第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.2017伪膜性肠炎CMV肠炎38发生机会性感染的原因v强有力的免疫抑制剂vHIV感染v免疫缺陷第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.20172017 ECCO v造成机会感染的原因可以分为内源性因素（如药物、暴露）或外源性因素（如年龄、合并症、营养不良）39发生机会性感染的危险因素v溃疡性结肠炎患者群体中容易遭受机会感染的患者主要是使用免疫抑制剂治疗者、尤其是生物制剂联合免疫抑制剂治疗者、以及营养不良患者。此外，伴有合并症和具有严重感染病史的患者也容易遭受机会感染。当然，年龄也是机会感染独立的危险因素第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.20172017 ECCO声明药物治疗和机会感染的关系溃疡性结肠炎患者遭受机会感染并非是因为患者本身存在免疫缺陷，而是因为治疗原发病的药物造成患者免疫抑制Toruner M, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008激素剂量和机会感染的关系RR值为2.33，说明当患者持续接受每日20mg泼尼松龙治疗2周以上即可增加机会感染风险Dixon WG, Kezouh A, Bernatsky S, Suissa S. The influence of systemic glucocorticoid therapy upon the risk of non-serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control study. Ann Rheum Dis 2011 高龄和机会感染的关系随着年龄增高，感染相关住院的相对危险度逐步上升年龄65岁是总感染和特定感染的危险因素高龄是机会感染独立的危险因素2017 ECCO Ha CY. Risks of infection among the older inflammatory bowel disease patients. Curr Treat Options Gastroenterol 2014胃肠病学四、疾病特殊性带来的治疗困惑粘膜愈合目标的反思：黏膜愈合症状消失随着症状积分的增长，UC无内镜下活动的比例下降。但部分内镜下无活动的患者其症状（便血、便频等）仍十分严重对于不同的黏膜愈合标准（内镜积分1或=0或=0且病理阴性），大量患者具有便血、便频等严重症状Colombe etl，Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC，Gut，2016粘膜愈合目标的反思：炎症控制症状消失v钙卫蛋白是炎症活动的重要指标。对于符合不同的黏膜愈合标准（内镜积分=0或=0且病理阴性）且粪钙卫蛋白150g/g的患者，部分仍有便血、便频等症状。其中便频更为突出。Colombe etl，Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC ，Gut，2016IBS和缓解期IBD的共同发病机制精神压力焦虑沮丧节食脑肠轴紊乱肠黏膜屏障受损肠神经变化抗体及微生物毒素免疫系统活化内脏高敏感及动力障碍肠微生态失调IBS和缓解期IBD的共同发病机制Robin Spiller and Giles Major ，IBS and IBD separate entities or on a spectrum?，GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY ，2016IBS和IBD症状机制IBS和IBD症状机制Robin Spiller and Giles Major ，IBS and IBD separate entities or on a spectrum?，GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY ，2016疼痛内脏高敏感内脏高敏感+肥大细胞增多肥大细胞增多黏膜活检诱发的疼黏膜活检诱发的疼 痛介质前体的释放痛介质前体的释放肠道神经异常肠道神经异常动力异常动力异常回肠胆盐重吸收受损回肠胆盐重吸收受损内脏高敏感内脏高敏感肠道神经异常肠道神经异常动力异常动力异常回肠胆盐重吸收受损回肠胆盐重吸收受损肠道输送加快，菌群失调IBD的功能改变Stephen J. Halpin，Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease，the American Journal of GASTROENTEROLOGY，2012 IBD患者中IBS的患病率从上表可以看出，无论活动期、缓解期或者全部的UC或CD患者，IBS的患病率都很高，达31%-50%IBS的病理改变Cesare Cremon，Mucosal Immune Activation in Irritable Bowel Syndrome: Gender-Dependence and Association With Digestive Symptoms，m J Gastroenterol 2009与正常对照组相比，IBS患者结肠固有层CD3+、 CD4+ 、CD8+ T 细胞、肥大细胞、免疫细胞合计值均明显更高。两者CD79 + B细胞类似。 与正常对照组相比，IBS患者黏膜肠固有层免疫细胞计数明显更高五、患者依从性不佳患者依从性Joana MAGALHES，Acta Med Port 2014138138例例IBDIBD患者非依从的比例为患者非依从的比例为29.7%29.7%（25+1625+16）非依从的主要原因为：年龄小、病程短、教育水平高、病情轻或疗效差和局部非依从的主要原因为：年龄小、病程短、教育水平高、病情轻或疗效差和局部5-ASA5-ASA治疗治疗Click to add Title2难治性UC的中医治疗思考3历史回顾隋巢元方诸病源候论痢病诸候（581618年） 凡痢，口里生疮，则肠间亦有疮也。此由挟热痢，脏虚热气内结，则疮生肠间；热气上冲，则疮生口里。然肠间、口里生疮，皆胃之虚热也。东晋葛洪肘后备急方（317420年）记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。述“饮粪汁一升，即活”。最早使用“粪菌移植”方法描述了IBD类似的临床表现创立系列有效方药白头翁汤白头翁汤 葛根芩连汤葛根芩连汤黄芩汤黄芩汤 乌梅丸乌梅丸桃花汤桃花汤 芍药汤芍药汤驻车丸驻车丸 开噤散开噤散病机认识活动期活动期活动期活动期n以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼有肾亏n部分患者可出现血虚、阴虚和阳虚的临床证候特征n标实为主，病理因素主要为湿热，兼有瘀热伤络n重度以热毒、瘀热为主n反复难愈应考虑痰浊血瘀的因素缓解期缓解期缓解期缓解期vUC的病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关vUC的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚治疗原则p五脏之中，尤重脾肺u补脾与补肺u运脾与调肺u化湿与化痰u清肺与清肠p木土相侮，肾宜相参p清化湿热，贯彻始终p凉血化瘀，修复肠络p敛疡生肌，护膜为要p调畅气机，慎用兜涩 史载之方史载之方：“肺金之胜，亦肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。肺主少腹，故生斯疾。宜宜温其肺。四味芍药散温其肺。四味芍药散” 考四味芍药散（白术、芍药、考四味芍药散（白术、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出桔梗、白芷）又名炙肝散，出于于中藏经中藏经，并广为方书收，并广为方书收录。录。注意个体化治疗v以脓血便为主者，重在清肠化湿，调气和血v以泄泻为主者，应重视运脾化湿v以便血为主者，注意凉血化瘀止血n兼有阴虚者，参以养阴凉血n气不摄血者，治以补气固摄v腹痛n属实者，宜调气行血，通因通用n属虚者，宜调肝健脾，柔养和络v发热者，应注重清肠化湿、凉血解毒清肠化湿-控制炎症v清热化湿是治标之主要治法n活动期主以清化湿热n缓解期兼以清化湿热v清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素n常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、 败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解清肠化湿-控制炎症v常用方剂：白头翁汤、芍药汤 v临证用药：n基本处方u黄连：善清湿热，为治痢要药u黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功u白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药n湿热较甚，转换用药u苦参：善清胃肠湿热u土茯苓：善解湿热之蕴毒u败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛葛根清肠化湿-控制炎症n病机错杂，叠加用药u便次频多，白从赤少，清化兼以固涩秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢u赤多白少，血便为主，清化兼以凉血马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血地锦草：清血分热毒，又能活血止血凤尾草：清热利湿，解毒止痢，凉血止血u舌苔厚腻，湿浊内蕴者藿香：芳香化浊，和中止呕，发表解暑苍术：燥湿运脾，祛风散寒，明目石菖蒲：化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智秦皮清肠化湿-控制炎症n临证要点：u清热不宜过用苦寒，以防损伤脾胃，凉遏热毒之弊u佐以温通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒伤阳，以助通阳化湿u辨别湿热孰轻孰重，配伍芳香化湿药（如霍香、苍术）、甘淡利湿药（如茯苓、薏苡仁）凉血化瘀-抗栓止血v凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法n地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等v凉血化瘀止血药随证变n止血与祛风u便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）n止血与酸收u 白芷、乌梅：周慎斋遗书肠风治肠风下血不止u 乌梅、僵蚕：济生方乌梅丸治便血n止血与温摄u 侧柏叶汤：干姜u 黄土汤：附子湿热致瘀、瘀热伤络是血便的主要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效凉血化瘀-抗栓止血v常用方剂：地榆散、槐角丸v临证用药：n基本处方：u地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血u槐花（角）：善清大肠之火热。u茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血地榆凉血化瘀-抗栓止血v病机错杂，叠加用药n便血暗红，夹有瘀热者u丹皮：善清血分实热u赤芍：散瘀止痛力强u紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌n便血鲜红，虚火伤络者u生地：清热凉血，养阴生津u墨旱莲：凉血止血、滋补肝肾u侧柏叶：凉血止血凉血化瘀-抗栓止血n溃疡难愈，便血时作，施以愈疡止血u三七：散瘀止血，消肿定痛,化瘀生新u白及：收敛止血，消肿生肌u血竭：化瘀止血，敛疮生肌，活血定痛n便血不止，酌加收涩止血之品u乌梅：敛肺，涩肠，生津，安蛔。u藕节碳：收涩止血，化瘀u仙鹤草：收敛止血，截疟，止痢，解毒n肠风动血，酌用风药u防风：祛风解表，胜湿止痛，止痉u荆芥 ：解表，透疹，止血，消疮三七健脾益肾-提高黏膜愈合质量，防治复发n健脾益气以复运化之职，杜生湿之源u代表方：参苓白术散u常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效 白术、茯苓：运脾又可化湿 山药：脾肾双补，有护膜之效n补肾以助气化之功，气化湿亦化u代表方：二神丸、四神丸u常用药：选药费思量 补骨脂：易致肝损，风险与效益？ 益智仁、菟丝子 熟地：配伍苍术或砂仁黄芪黄芪脾肾两虚是产生湿热的主要原因，也是病情反复发作的病理基础健脾益肾-提高黏膜愈合质量，防治复发v病机错杂，叠加用药n湿盛困脾，便溏不止，酌加渗湿固肠之品u芡实、扁豆、石莲子、茯苓v脏腑相关，综合用药n脾胃虚弱，肝脾失调，酌加调肝疏和之品u白芍、陈皮、防风、木瓜n肾元不固，久泻滑脱，酌加补肾培元之品u益智仁、菟丝子，熟地（配伍砂仁）n肺气失调，大肠不固，酌加调肺化痰之品u桔梗、贝母、白芷敛疡生肌-修复黏膜，提高愈合质量v口服常用药：黄芪、当归、白芷、 紫草、白及、白蔹 v灌肠常用药：地榆、血竭、青黛、 白及、诃子、儿茶、 五倍子、五味子黏膜损伤成疡是溃结的主要病理表现，通过敛疡生肌促进溃疡的愈合地榆调气和血贯彻治疗始终v调气和血常用药物n行气：木香、枳壳、陈皮；n补气：生黄芪、党参、白术n和血：当归、芍药n气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄v 调气和血的药随证变n 调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷n 和血与化瘀：丹参、丹皮、赤芍、参三七n 疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍功能性改变的治疗v常用方剂：四逆散、痛泻要方v临证用药：n基本处方：u白术：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血u防风：善清大肠之火热。u陈皮：善走血分，凉血止血，又能活血行血u柴胡：疏肝解郁，升阳举陷 u枳实：破气消积，化痰散痞 v可加用蝉衣、炙乌梅、木瓜炭、合欢皮地榆肝脾不调是病情活动的主要病理因素，调肝运脾能有效改善患者症状v关键病机n先天肾气不足，后天脾土失养，运化失健，水谷不化，湿浊内生，蕴滞肠道，气血不调，瘀滞化热，肠络受损成疡n湿热壅滞肠道，脾胃运化失健，久泄及肾，脾肾两虚，湿浊留恋不化v病理特点n脾肾两虚，气血同病，寒热错杂，虚实并见v治疗大法n健脾、益肾，配合清肠化湿、凉血化瘀、生肌敛疡、调肝运脾、调气和血激素抵抗的中医药治疗重度UC的中医药治疗黄连、黄芩、黄柏、苦参、白头翁、败酱草、土茯苓、马齿苋、秦皮、青黛、银花、蛇舌草、蒲公英石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁清热化湿解毒祛浊通因通用调气和血枳壳、木香、徐长卿、槟榔、大黄、白芍、当归凉血化瘀宁络止血赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱莲草、侧柏叶、人中白口服联合灌肠，物理与化学双重作用，促进黏膜愈合v基本方：n黄柏、苦参、地榆、青黛、白及 v个体治疗，酌情用药n化瘀止血，消除血便 n三七、血竭、紫珠叶n化浊排脓，敛疡生肌n石菖蒲、败酱草n收敛护膜，愈合溃疡n乌梅、五倍子、紫草n清热解毒，预防癌变n蛇舌草、仙鹤草黄柏黄柏v清热化湿控制炎症： 黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等v收敛护膜保护黏膜： 地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等v生肌敛疡愈合溃疡： 白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等v宁络止血消除血便： 地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄 炭、侧柏叶等v清热解毒预防癌变： 野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等v重视灌肠给药，根据病情选用48味中药组成灌肠处方v可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等v口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情中药灌肠，展外治之长穿心莲疗效Sandborn WJ, Targan SR, Byers VS, et al. Andrographis paniculata extract HMPL-004 for active ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2013; 穿心莲内酯治疗8周，1800mg穿组的临床应答率、黏膜愈合率优于安慰剂组穿心莲是一种具有抑制肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)1和NF-B作用的中草药。2017ECCO：中医治疗的特色优势v标本分治，标本兼治n标：湿热瘀毒n本：脾虚肾虚v分层治疗，精准用药n治湿：清热化湿 苦温燥湿 运脾祛湿 芳化湿浊n治血：凉血止血 化瘀止血 护膜止血 温摄止血 养阴止血 v气血同调，寒热兼顾n调气和血，缓解临床症状；补气养血，促进溃疡愈合n清热注意固护脾阳；温脾兼以清肠化湿v脏腑相关，重视整体n调和肝脾n温补脾肾n调肺固肠v最终达到控制炎症、黏膜愈合、功能重建等多重目标Click to add Title2中西医结合治疗的策略42017第三版ECCO共识意见：激素抵抗UCv静脉激素疗效的评价时间是3天。对于静脉激素无应答的患者，可考虑选择环孢素、英夫利昔、他克莫司或者手术。如果挽救治疗47天内病情无改善，推荐行结肠切除术环孢素补救治疗治疗急性激素难治性UC的长期疗效Tamas Molnar,etl.United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 1081122014年发表的匈牙利的一项回顾性研究：v 53/73 (73%)对静脉使用环孢素应答v 20（27%）3个月内接受早期手术治疗v 大于4年随访期间，14/53接受晚期手术治疗，22/53 (42%)由于不耐受停药v 死亡率为0v 总无结肠切除生存率为53%(39)v 24名患者服用AZA，18名患者使用5-ASA，7名患者使用IFX长期维持环孢素补救治疗治疗急性激素难治性UC的长期疗效Tamas Molnar,etl.United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 108112疗 程已有应答后又进行结肠切除术的患者与免于结肠切除患者相比环孢素使用疗程较短（5.4 vs.13.3 months, p=0.009）2017第三版ECCO共识意见：激素依赖UCv糖皮质激素依赖的患者应给予巯嘌呤类药物、抗TNF（最好与巯嘌呤类联用，至少应用英夫利西时要与硫嘌呤联用）、维多珠单抗或甲氨蝶呤。如治疗失败，应考虑二线治疗方案，使用另一种抗TNF药物、维多珠单抗或结肠切除术 2017第三版ECCO共识意见： 口服激素抵抗的UC v口服激素抵抗的中度UC患者应给予静脉激素治疗（或抗TNF，至少应用英夫利西单抗时优先考虑与硫嘌呤联合治疗、或维多珠单抗、或他克莫司治疗）。二线治疗可考虑另一种抗TNF或维多珠单抗，还应考虑结肠切除手术 2017第三版ECCO共识意见：免疫抑制剂无效的UCv对硫嘌呤治疗无效的中度结肠炎患者应予抗TNF（至少应用英夫利昔时要与硫嘌呤联合治疗）、或维多珠单抗治疗。在治疗失败的情况下，应考虑使用不同的抗TNF 制剂或维多珠单抗。如果进一步的药物治疗没有达到明确的临床效果，则推荐结肠切除手术治疗中西医结合治疗目标v中西医结合治疗理念n以整体观念为中心，既促进临床缓解，亦着眼黏膜愈合n注重个体化治疗，通过辨证论治，不断调整治疗方案 达标治疗v中西医结合治疗目标n提高疗效n降低副作用n降低治疗费用 中西医结合优势v缓解病情，提高疗效v减少西药用量及其副作用n中西药结合口服治疗既可以减少5-ASA及免疫抑制剂等药物的不良反应，又可以提高临床疗效，起到减毒增效的作用v中西药药效优势互补n西药消炎，中药补虚-标本兼治v中西药给药方式互补n中药口服+西药局部治疗n西药口服+中药灌肠n中药灌肠对肠黏膜起到直接修复和保护作用，迅速缓解临床症状，充分体现了中医药治疗的优势和特色，配合西药灌肠治疗更能进一步提高疗效 中西医结合模式v中药口服+西药口服v中药口服+西药局部治疗v西药口服+中药灌肠v西药局部治疗+中药灌肠v中药与西药联合灌肠，亦可分开使用中西医结合时机的选择与把握v根据溃疡性结肠炎病变程度选择 n轻、中度溃疡性结肠炎 ：首先采用中医或西医治疗，如症状改善不明显、大便隐血持续阳性或结肠黏膜达不到愈合标准等，可采用中西医结合治疗 n重度溃疡性结肠炎建议采用中西医结合治疗 v根据病变部位选择n直肠、乙状结肠、左半结肠病变可单用中医或西医治疗n广泛结肠病变可采用中西药结合治疗 v根据病情分期治疗n活动期治疗采用中西医结合方式n缓解期可考虑中医药或西药维持治疗 v难治性UC的中西药结合治疗 n难治性溃疡性结肠炎（激素依赖或激素抵抗）宜早期采用中西医结合治疗 v肠外表现的治疗 n目前针对肠外表现的西医治疗手段相对匮乏，可采用中西医结合的治疗方式 轻中度中医西医中医西医中西医改善改善无改善无改善重度UC中西医根据溃疡性结肠炎病变程度选择 根据病变部位选择直、乙、左半中医西医广泛结肠UC中西医缓解期中医西医活动期UC中西医根据病情分期治疗或或难治性UC中西医肠外表现难治性UC和肠外表现中西医结合时机的选择与把握中西医结合药物的选择v活动期治疗 n轻、中度UC以中药口服、灌肠为主。若症状改善不著，大便隐血持续阳性，或结肠黏膜达不到愈合标准，可考虑加用磺胺类药物或5-ASA治疗n重度UC给药剂量要足，建议采用中西医结合治疗。在使用糖皮质激素或环孢素、生物制剂的基础上结合清肠化湿、凉血解毒法治疗v缓解期治疗n除初发病例、轻度远端结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗n对于各型处于缓解期的溃疡性结肠炎，根据病情可以中药口服、灌肠治疗，也可以磺胺类药物或5-ASA维持量配合中药治疗