恶性胸腔积液恶性胸腔积液概述 恶恶性性胸胸腔腔积积液液是是恶恶性性肿肿瘤瘤的的常常见见并并发发症症，是是恶恶性性肿肿瘤瘤胸胸腔腔转转移移或或原原发发性性胸胸腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤所所致致，是是晚晚期期癌癌症症患患者者的的一一种种临临床床表表现现。约约占占全全部部胸胸腔腔积积液液的的18.7%18.7%35.2%35.2%。几几乎乎所所有有的的恶恶性性肿肿瘤瘤都都可可以以引引起起胸胸水水, ,最最常常见见的的是是肺肺癌癌、乳乳腺腺癌癌、卵卵巢巢癌癌、淋淋巴巴瘤瘤、胸胸膜膜间皮瘤等。间皮瘤等。胸膜解剖学胸膜解剖学 胸胸膜膜腔腔由由5 5部部分分组组成成: :即即胸胸壁壁体体循循环环系系统统、胸胸壁壁壁壁间间间间质质质质部部部部分分分分、胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔自自自自身身身身、肺肺肺肺间间间间质质质质和和和和脏脏脏脏层层层层微微微微循循循循环环环环（由由体体循循环环支支气气管管动动脉脉或或肺肺动动脉脉系系统统供供应应）。分分隔隔这这些些空空腔腔或或间间质质的的膜膜有有：毛毛细细血血管管上上皮皮（壁壁层层和和脏脏层层毛毛细细血血管管）、壁壁层层和和脏脏层层胸胸膜膜间间皮皮。淋淋巴巴管管为为胸胸壁壁间间质质以以及及胸胸膜膜腔腔提提供供引引流流，淋淋巴巴管管直直接接开开口口于于胸胸膜膜腔腔的的淋淋巴巴孔孔。淋淋巴巴孔孔在在肋肋间间胸胸膜膜表表面面的的分分布布为为每每平平方方厘厘米米有有100 100 淋淋巴巴孔孔，横横膈膈胸胸膜膜表表面面为为每每平平方方厘厘米米有有 8000 8000 淋淋巴巴孔孔，淋淋巴巴管管口口的的直直径径平平均均为为1m 1m 。胸胸膜膜间间皮皮细细胞胞仅仅为为4m4m，胸胸膜膜间间皮皮细细胞胞上上的的微微绒绒毛毛长长约约1 13m3m。胸膜腔胸膜腔胸膜的结构胸膜的结构 胸胸膜膜分分为为脏脏层层和和壁壁层层，生生理理状状态态下下胸胸膜膜腔腔内内呈呈负负压压，内内有有微微量量浆浆液液（131315 15 mlml） 以以 减减 少少 呼呼 吸吸 时时 两两 层层 胸胸 膜膜 之之 间间 的的 摩摩 擦擦 。 脏脏层层胸胸膜膜接接收收体体循循环环的的支支气气管管动动脉脉和和肺肺循循环环肺肺动动脉脉的的双双重重血血供供，其其中中脏脏层层肋肋胸胸膜膜接接收收肺肺动动脉脉众众多多小小分分支支的的血血供供，绝绝大大部部分分的的纵纵隔隔胸胸膜膜和和肺肺小小叶叶表表面面以以及及部部分分隔隔胸胸膜膜接接收收支支气气管管动动脉脉血血灌灌注注。脏脏层层胸胸膜膜上上无无淋淋巴巴孔结构。孔结构。 壁壁层层胸胸膜膜接接受受体体循循环环毛毛细细血血管管供供应应。壁壁层层胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管与与胸胸膜膜腔腔之之间间常常有有淋淋巴巴孔孔相相通通，在在淋淋巴巴孔孔周周围围有有带带微微绒绒毛毛的的间间皮皮细细胞胞与与淋淋巴巴管管的的内内皮皮细细胞胞相相连连续续。淋淋巴巴孔孔大大部部分分位位于于纵纵隔隔胸胸膜膜和和肋肋间间表表面面，尤尤其其胸胸廓廓下下部部区区域域，在在壁壁层层胸胸膜膜的的其其他他部分很少有淋巴孔出现。部分很少有淋巴孔出现。 胸液的正常转运 壁壁层层胸胸膜膜的的毛毛细细血血管管床床是是由由体体循循环环的的肋肋间间动动脉脉供供应应的的，且且壁壁层层胸胸膜膜间间皮皮细细胞胞间间有有无无数数2 212m12m开开放放的的小小孔孔。这这些些小小孔孔对对于于胸胸液液、蛋蛋白白、细细胞胞自自胸胸膜膜的的进进出出是是必必需需的的，它它亦亦与与胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管、纵纵隔隔的的淋淋巴巴结结相相交交通通。实实验验证证明明，胸胸液液从从胸胸壁壁体体循循环环毛毛细细血血管管滤滤过过到到胸胸壁壁间间质质，随随后后进进入入胸胸膜膜腔腔，进进入入时时的的压压力力梯梯度度较较小小，胸胸液液平平均均滤滤过过率率约约为为0.100.100.02 0.02 mlml. .kgkg-1.-1.h h-1-1。壁壁层层胸胸膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作用。膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作用。 胸液的正常排出胸液的正常排出 正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸液（水和溶质的渗透性较低。大部分胸液（7575）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能产生约为淋巴管能产生约为-10 cm H-10 cm H2 2O O的低于大气压的低于大气压的压力。如果胸液滤过率增加而导致胸膜的压力。如果胸液滤过率增加而导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约反应，其引流量能增至约 20 20 倍倍 综上所述，胸液滤过生成后，大部分由综上所述，胸液滤过生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸收，胸液转运在以下三部分胸壁淋巴管重吸收，胸液转运在以下三部分组织中进行，即体循环毛细血管、胸膜外的组织中进行，即体循环毛细血管、胸膜外的胸壁间质和胸膜腔胸壁间质和胸膜腔. . 正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液的正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液的引流。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然引流。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然增加可产生低张性液体；增加可产生低张性液体； 如果胸液滤过超过淋巴管的最大流量则如果胸液滤过超过淋巴管的最大流量则形成漏出液。形成漏出液。 当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加时则形成渗出液。时则形成渗出液。渗出液与漏出液的鉴别 渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出液漏出液漏出液漏出液病因病因病因病因炎症性炎症性炎症性炎症性 非炎症性非炎症性非炎症性非炎症性 外观外观外观外观颜色深颜色深颜色深颜色深 清澈透明清澈透明清澈透明清澈透明 凝固性凝固性凝固性凝固性常自行凝固常自行凝固常自行凝固常自行凝固 一般不凝固一般不凝固一般不凝固一般不凝固 比重比重比重比重常常常常1.018 1.018 1.018 1.018 常常常常1.016-1.016-1.016-1.016-1.018 1.018 1.018 1.018 RivaltaRivaltaRivaltaRivalta试验试验试验试验阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性 蛋白质含量蛋白质含量蛋白质含量蛋白质含量 常常常常30g /L30g /L30g /L30g /L常常常常30g /L 30g /L 30g /L 30g /L 细胞数细胞数细胞数细胞数 常常常常500500500500106 106 106 106 L L L L 1.56mmol/L1.56mmol/L1.56mmol/L1.56mmol/L细胞数细胞数细胞数细胞数 常常常常500500500500106 106 106 106 L L L L 常常常常100100100100106 L 106 L 106 L 106 L LightLightLightLight标准标准标准标准* * * * 符合任何一条符合任何一条符合任何一条符合任何一条者者者者 不符合任何一条不符合任何一条不符合任何一条不符合任何一条者者者者 胆固醇含量胆固醇含量胆固醇含量胆固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L 1.56mmol/L 1.56mmol/L 1.56mmol/L1.56mmol/L1.56mmol/L1.56mmol/L胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/ / / /血血血血 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 血清血清血清血清- - - -胸腔积胸腔积胸腔积胸腔积液血蛋白梯度液血蛋白梯度液血蛋白梯度液血蛋白梯度 12g /L 12g /L 12g /L 12g /L 12g /L 12g /L 12g /L 12g /L 细细细细 菌菌菌菌 可找到致病菌可找到致病菌可找到致病菌可找到致病菌 无致病菌存在无致病菌存在无致病菌存在无致病菌存在 *Light标准： 胸腔积液/血清蛋白比值0.5； 胸腔积液/血清乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）比值0.6 胸腔积液LDH 水平 血清正常值 高限的2/3。 符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液 恶性胸腔积液发生机制 任任任任何何何何原原原原因因因因造造造造成成成成了了了了胸胸胸胸膜膜膜膜毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管内内内内压压压压、胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压、毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性与与与与胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内压压压压力力力力的的的的改改改改变变变变，均均均均可可可可产产产产生生生生胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液。恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点： 1 1 1 1影影影影 响响响响 淋淋淋淋 巴巴巴巴 管管管管 的的的的 回回回回 流流流流 是是是是 形形形形 成成成成 MPEMPEMPEMPE的的的的 主主主主 要要要要 机机机机 制制制制 。 2 2 2 2 原原原原发发发发性性性性或或或或继继继继发发发发性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤侵侵侵侵犯犯犯犯胸胸胸胸膜膜膜膜或或或或胸胸胸胸膜膜膜膜种种种种植植植植、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤阻阻阻阻塞塞塞塞支支支支气气气气管管管管引引引引起起起起阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎或或或或肺肺肺肺不不不不张张张张（可可可可使使使使胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内压进一步降低）压进一步降低）压进一步降低）压进一步降低）. . . . 3 3 3 3 肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发生癌性胸水的主要原因之一生癌性胸水的主要原因之一生癌性胸水的主要原因之一生癌性胸水的主要原因之一。液体渗出增多，从而产生液体渗出增多，从而产生液体渗出增多，从而产生液体渗出增多，从而产生胸腔积液。胸腔积液。胸腔积液。胸腔积液。 4 4 4 4低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔积液。降低，产生胸腔积液。降低，产生胸腔积液。降低，产生胸腔积液。临床表现 大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。 主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。 当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。 肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。 体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。恶性胸腔积液的诊断 MPEMPE常有以下特征：常有以下特征： 1 1 胸胸水水白白细细胞胞计计数数大大于于3 310109 9L L，外外观观呈呈血血性性。 2 2 恶恶性性胸胸水水pHpH值值最最高高，pH7.38pH7.38应应高高度度怀怀疑疑恶恶性性。 3 3 81%81%恶恶性性胸胸水水葡葡萄萄糖糖5.55 5.55 mmol/L,mmol/L,结结核核性性次次之之(85%5.55 (85%5.55 mmol/L),mmol/L),化化脓脓性性最最低低(100%2.8 (100%2.8 mmol/L),mmol/L),且且三三者者间间有有显显著著性性差差异异(P0.001)(P500 U/L500 U/L，LDHLDH4 4 16%16%，对恶，对恶性胸水诊断的符合率为性胸水诊断的符合率为68%68%，敏感度为，敏感度为81%81%，特异性为，特异性为72%72%。且恶性胸水以。且恶性胸水以LDHLDH4 4增高尤为突出增高尤为突出。腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)(ADA) 恶恶性性胸胸水水ADAADA含含量量显显著著低低于于结结核核性性胸胸水水，以以40 40 U/LU/L为为界界，40 40 U/LU/L则则MPEMPE可可能能性性大大，50U/L50U/L则则结结核核性性胸胸腔腔积积液液可可能能性性大大。97.9%97.9%恶恶性性胸胸水水低低于于此此值值，而而结结核核性性胸水均超过此值。胸水均超过此值。 恶性胸水铁蛋白含量显著升高，其中肺恶性胸水铁蛋白含量显著升高，其中肺癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以500mg/L500mg/L为恶性胸水的临界值，其敏感为恶性胸水的临界值，其敏感性为性为80%80%，特异性为，特异性为90.1%90.1%；以；以1000mg/L1000mg/L为界，其敏感性和特异性分别为为界，其敏感性和特异性分别为76%76%和和93.8%93.8%。铁蛋白。铁蛋白500 mg/L500 mg/L应怀疑恶性，应怀疑恶性，1 000 mg/L1 000 mg/L有助于恶性胸水的诊断有助于恶性胸水的诊断。 铁蛋白 癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。癌胚肮原癌胚肮原(CEA)(CEA) CA15-3CA15-3以胸水以胸水CA15-3 29 U/mlCA15-3 29 U/ml为界，诊断腺癌为界，诊断腺癌的敏感性为的敏感性为49%49%，特异性为，特异性为97%97%。以。以16 16 U/mlU/ml为界，诊断恶性胸水的敏感性为为界，诊断恶性胸水的敏感性为38%38%，特异性为，特异性为100%100%。尤其对乳腺癌所。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。致胸水诊断意义较大。 可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2R ） 胸水中胸水中可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2RSIL-2R）水平可用于区别结核性与水平可用于区别结核性与非结核性胸水。恶性胸水非结核性胸水。恶性胸水SIL-2RSIL-2R水平水平显著低于结核性胸水，以显著低于结核性胸水，以400 pmol/L400 pmol/L为临界值，恶性胸水为临界值，恶性胸水80%80%低于此值，低于此值，84.4%84.4%结核性胸水高于此值。动态观察结核性胸水高于此值。动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标。的重要指标。 要要确确立立MPEMPE诊诊断断尚尚须须做做下下列列检检查查：胸胸腔腔积积液液的的细细胞胞学学检检查查：大大约约5050的的MPEMPE患患者者基基于于第第一一次次胸胸穿穿标标本本的的细细胞胞学学检检查查获获得得阳阳性性结结果果，基基于于第第二二次次胸胸穿穿标标本本的的细细胞胞学学检检查查又又可可增增加加1010的的阳阳性性率率, ,连连续续检检查查3 3次次，则则阳阳性性率率可可提提高高到到90%90%。通通过过胸胸腔腔镜镜，可可直直接接观观察察或或切切取取病病变变，并并进进行行快快速速病病理理检检查查，诊诊断断准准确确率率几几乎乎可可达达100100。影像学表现B超n n定位n n观察胸膜腔的病变CTn n胸膜病变n n发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）n n引导活检恶性胸腔积液的治疗 全身治疗 对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。 局部治疗胸腔穿刺术 适用于： 病人体质较弱，不可能耐受其他治疗。 MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。 预计生存时间较短者。 创伤性治疗胸穿应注意：抽液的量应限制在胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 1500 mLmL以内，速度并不能过快，以免造成复张以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者的时间最短者4d4d，30d30d复发率为复发率为9898。而。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。积液等并发症，加速病情恶化。 胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗MPEMPE，胸腔闭式引流术有效率范围为，胸腔闭式引流术有效率范围为11114040，即很少能使，即很少能使MPEMPE获得长期的控制，多获得长期的控制，多与胸膜固定术联合应用。此法适于积液生与胸膜固定术联合应用。此法适于积液生长较快、液体粘稠度较高、需反复引流者，长较快、液体粘稠度较高、需反复引流者，由于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、由于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。从胸部插管处外溢。胸腔插管闭式引流术胸腔插管闭式引流术 此此法法是是目目前前治治疗疗恶恶性性胸胸腔腔积积液液最最常常用用及及合合适适的的方方法法，其其硅硅胶胶管管的的外外径径仅仅为为3 34 4毫毫米米左左右右，适适合合注注射射各各种种药药物物，创创伤伤小小、感感染染机机会会小小且且疗疗效效高高，适适于于恶恶性性胸胸腔腔积积液液尤尤其其是是胸胸腔腔积积液液量量大大者者，不不适适合合于于胸胸膜膜增增厚厚较较明显者。明显者。胸腔细管插管闭式引流术胸腔细管插管闭式引流术主要用于顽固性主要用于顽固性MPEMPE。这种方法是将中。这种方法是将中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有而泵腔有2 2个向腹腔开放的单向瓣膜，从体个向腹腔开放的单向瓣膜，从体表面每按动泵一次即有表面每按动泵一次即有1.5ml1.5ml胸液转移至腹胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分流器的泵腔，病人只需每日挤压分流器的泵4 4次，每次，每次次1010分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。胸水的目的。 胸、腹腔分流术胸、腹腔分流术 胸胸膜膜切切除除术术在在过过去去主主要要是是通通过过开开胸胸切切除除壁壁层层胸胸膜膜，其其胸胸水水控控制制率率可可达达100100。但但由由于于有有较较多多的的并并发发症症以以及及MPEMPE患患者者生生存存时时间间在在6 6个个月月左左右右，电电视视胸胸腔腔外外科科扩扩大大了了胸胸膜膜切切除除术术的的指指征征，但但死死亡亡率率仍仍较较高高，30d30d胸胸水水控控制制率率100100，围手术围手术30d30d死亡率达死亡率达1010 胸膜切除术胸膜切除术胸腔内化疗胸腔内化疗 通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。 顺铂（DDP）DDP是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸腔给药副作用轻。顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之一。胸水内药物浓度是血浆的1220倍。胸腔穿刺排尽胸水后，将DDP40mg/m2用生理盐水3040ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次为一疗程，总的疗效为6080。具有疗效好，毒副反应少, 患者能耐受等特点 。 卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞DNADNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏而破坏DNADNA，抑制肿瘤细胞的生长，抑制肿瘤细胞的生长, , 可直接可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在胸腔积液的有效率在50%50%80%80%之间，常用之间，常用剂量为剂量为300300500mg+500mg+生理盐水生理盐水20ml20ml腔内注射腔内注射 卡铂卡铂 博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，欧似硬化剂的作用有关。在这方面，欧美研究较多，常用剂量为美研究较多，常用剂量为60U60U，增大剂，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床观察其毒性，尤其是老年人。临床观察其30d30d有效率约有效率约60608080 博莱霉素博莱霉素生物免疫治疗生物免疫治疗白细胞介素-II 白细胞介素白细胞介素-II-II能够显著地增强能够显著地增强T T细胞、细胞、B B细胞、巨噬细胞、细胞、巨噬细胞、NKNK细胞的免疫功能，细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞又能诱导新型的杀伤细胞LAKLAK细胞和激细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)(TIL)，并与其，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入能的作用。胸腔内每次注入IL-2 200IL-2 200万万U, 1U, 12 2次次/W,/W,连用连用2 23 3周周, , 其有效率为其有效率为70%90.9% 70%90.9% 贝伐珠单抗 将贝伐珠单抗200mg溶于生理盐水100ml 中，然后注入胸腔。作为血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor，VEGF) 的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其与受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。干扰素干扰素(Interferon(Interferon，INF)INF) 干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量常在数十可以显著提高疗效，用量常在数十万单位至上百万单位不等。其有效万单位至上百万单位不等。其有效率为率为64.29%64.29%89.4%, 89.4%, 有效缓解时间有效缓解时间2 21414月月, ,平均缓解期为平均缓解期为6.56.5月。月。肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和淋巴和淋巴因子激活的杀伤细胞因子激活的杀伤细胞(LAK) 从目前研究证实，从恶性胸腔积液从目前研究证实，从恶性胸腔积液中分离自体中分离自体TIL和和LAK体外扩增体外扩增34周，周，重新输入胸腔，对恶性胸水的治疗总有重新输入胸腔，对恶性胸水的治疗总有效率达到效率达到80以上。胸液以上。胸液TIL经体外培经体外培养养34周周,扩增达扩增达741000倍倍,扩增后的扩增后的CD4+/CD8+比例及细胞毒活性明显增高比例及细胞毒活性明显增高;经经TIL治疗后胸液中治疗后胸液中CEA水平不同程度水平不同程度下降下降,腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）活性升高活性升高,部部分患者胸水癌细胞消失。分患者胸水癌细胞消失。 短小棒状杆菌短小棒状杆菌(CP) 短短小小棒棒状状杆杆菌菌是是用用于于胸胸膜膜固固定定术术最最早早，应应用用最最广广泛泛的的生生物物制制剂剂，它它主主要要作作用用于于胸胸液液中中的的T淋淋巴巴细细胞胞，能能促促进进T淋淋巴巴细细胞胞DNA的的合合成成，使使其其产产生生淋淋巴巴因因子子，淋淋巴巴因因子子可可激激活活单单核核细细胞胞和和巨巨噬噬细细胞胞，使使之之粘粘附附于于肿肿瘤瘤细细胞胞表表面面，增增强强其其对对肿肿瘤瘤细细胞胞的的杀杀伤伤力力。从从而而发发挥挥抑抑制制肿肿瘤瘤作作用用。另另外外，胸胸腔腔内内注注入入短短小小棒棒状状杆杆菌菌(CP)，通通过过刺刺激激胸胸膜膜组组织织中中大大量量的的巨巨噬噬细细胞胞，产产生生化化学学性性炎炎性性反反应应而而使使胸胸膜膜快快速速粘粘连连，即即引引起起化化学学性性胸胸膜膜炎炎，使使胸胸膜膜纤纤维维化化、粘粘连连，最最大大限限度度地地减减少少、阻阻止止胸胸液液的的渗渗出出。CP的的常常用用剂剂量量为为714毫毫克克溶溶于于生生理理盐盐水水4060毫毫升升中中，于于胸胸水水引引流流后后注注入入胸胸腔腔。有有效效率率可可达达84%90%，大多数患者需注射次左右。，大多数患者需注射次左右。胞必佳（胞必佳（N-CWS）N-CWS是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻干剂型，其化学成分有诺卡菌酸、多糖和干剂型，其化学成分有诺卡菌酸、多糖和粘肽等，经动物实验证明，粘肽等，经动物实验证明，N-CWS能促进能促进致敏致敏T淋巴细胞的产生。提高淋巴细胞的产生。提高CD3+、CD4-、CD8-T细胞亚群的比例，提高细胞亚群的比例，提高LAK细胞的细胞的前体、前体、NK细胞和细胞和T细胞亚群的数量，从而细胞亚群的数量，从而发挥机体免疫活性，参与抗癌作用。临床发挥机体免疫活性，参与抗癌作用。临床应用证明，应用证明，N-CWS能作用于人的单核细胞，能作用于人的单核细胞，使之产生白介素使之产生白介素2和和-肿瘤坏死因子，抑制肿瘤坏死因子，抑制癌的转移和复发，延长患者的生存期，提癌的转移和复发，延长患者的生存期，提高防癌作用。文献报道高防癌作用。文献报道N-CWS联合全身化联合全身化疗控制胸水有效率为疗控制胸水有效率为85.7%93.3%。联合用药n n白细胞介素每次注入200 300万 U , 顺铂每次注入80 mg 100 mg, 每周注射 1 次, 连续注射 3 周, 注药后嘱患者变换体位, 以便药物与胸腔充分接触。胸腔内注入白细胞介素合并顺铂控制恶性胸水, 不仅能增强杀伤胸膜内肿瘤的作用, 又能增强机体的免疫功能, 二者具有协同作用。白细胞介素合并顺铂对于恶性胸腔积液疗效肯定, 同时由于胸腔内置管闭式引流, 胸腔积液引流较彻底, 胸腔内药物浓度高, 亦是提高疗效的一个主要因素。胸膜固定术 滑石粉(Purifide talc)n n首首次次采采用用滑滑石石粉粉胸胸腔腔内内用用药药治治疗疗恶恶性性胸胸腔腔积液，是在积液，是在1935年，至今已有年，至今已有60余年历史余年历史。n n滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉10g加生理盐水加生理盐水150mL制成滑石粉浆注入制成滑石粉浆注入胸腔；另一种方法是经传统的胸腔镜将滑胸腔；另一种方法是经传统的胸腔镜将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其30d控制率在控制率在90以上。以上。四环素(Economycin)及其衍生物n n四环素是较常用的硬化剂，具有价格四环素是较常用的硬化剂，具有价格低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素治作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的生长因子样物质而致胸膜粘连。四环素标生长因子样物质而致胸膜粘连。四环素标准剂量为准剂量为1g加生理盐水加生理盐水50100mL，于，于胸水引流注入胸腔。临床观察胸水引流注入胸腔。临床观察30d有效率有效率在在25100不等，平均为不等，平均为69。中医药治疗恶性胸水中医药治疗恶性胸水祖国医学对恶性胸水的病因病机认识祖国医学对恶性胸水的病因病机认识 恶性胸水可归属为中医的 “悬饮”范畴。发病原因，可由于秽毒之气滞于体内，损伤脏腑；或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血津液运行不利；或情志所伤，气机不利，气血痰浊壅滞，均可导致痰浊瘀毒聚结，发生癌瘤。邪流胸胁，阻滞三焦，水饮积结，发为胸水。其病位、病征均符合悬饮，但又与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同，故可称为“恶性悬饮”。 中医认为痰浊瘀毒和停蓄的水饮性皆属阴，祛之则非温药不能化散，而脏气虚弱亦非温药不能调补，故治疗癌性胸水仍应遵从“以温药和之的”原则，应温化散结、行气利水，又要据其病位、原发病灶、病人脏腑功能情况和胸水情势的缓急而予恰当处置。中药治疗恶性胸水，内服、外敷均有效，可参考以下证型辨证治疗。恶性胸水的辨证治疗恶性胸水的辨证治疗 饮停胸胁主证：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治法：逐水祛饮,降气化痰方剂：十枣汤或控涎丹。药物：十枣汤：甘遂6g、大戟6g、芫花6g研末，大枣10枚煎汤送服。控涎丹：甘遂10g、大戟10g、白芥子10g研末为丸如梧桐子大用淡盐汤或姜汤送下，每次510丸。二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之，取甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服。后方药力较缓，反应较轻，系十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服35日，必要时停二、三日再服。葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减药物：葶苈子12g，桑白皮10g，半夏9g，大枣5枚，猪苓12g，茯苓12g，桂枝6g，车前草24g，白芥子10g，白术12g，白花蛇舌草15g，半边莲15g，薏苡仁30g。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹参以活血行气缓急止痛；气促甚者酌加旋覆花、苏子、五味子以宣肺降气；低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节、生地等凉血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黄、淡竹沥、莱菔子以化痰止咳。每日一剂。两周为一个疗程。连用2-4个疗程。椒目瓜蒌汤加减椒目瓜蒌汤加减药物：桑白皮、瓜蒌皮、丹参各15g，炙葶苈、车前草、马鞭草各30g，苏子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、泽兰、川椒目、茯苓各12g，橘红9g，水蛭各6g。痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白6g、杏仁10g。如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝10g、白术15g、甘草6g等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；肺肾阴虚者，加南北沙参、百合、山萸肉、炙鳖甲、麦冬、补骨脂；痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；热毒偏盛者，加黄芩、鱼腥草；咳甚者，加前胡、桔梗；咳痰血者，加仙鹤草、藕节炭、血余炭；胸痛者，加延胡索、川楝子。15天为1个疗程。阴虚内热主证：胸水伴呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热。方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减。药物：沙参10g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草6g。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红。后方清肺降火，用于呛咳气逆，肌肤蒸热。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲30g (先煎)、功劳叶15g；咳嗽配百部10g、川贝母10g；胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮15g、枳壳10g、广郁金10g、丝瓜络10g；积液未尽，加牡蛎30g、泽泻30g。兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色苍白者，酌加太子参15g、黄芪30g、五味子10g。胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。如应用兼有利水和抗癌作用的药物则效果更佳，可选茯苓、猪苓、泽漆、防己、芫花。（2）扶正祛邪兼顾。（3）祛邪不忘行气，选用佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅等药。（4）治疗宜以温化为原则。（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。若病久邪已入络，则需加用搜逐通络之品，如全蝎、蜈蚣、山甲、地龙等。中药制剂的应用中药制剂的应用n n用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,连用12周。结果表明,该制剂对恶性胸腔积液的有效率为77.6%。n n康莱特乳剂抽尽积液后注入康莱特乳剂100ml/次。n n鱼腥草注射液n n香菇多糖注射液6mg溶于20mlNS。n n鸦胆子油乳注射液中药外治中药外治中药外敷治疗恶性胸水的机理可能是通过中药化瘀消癥，芳香开窍，攻逐水饮等作用来改善肿瘤引起的血管、淋巴管的压迫情况，使引流通畅，从而有利于胸腔积液的吸收。同时中药外敷对改善肺通气功能有一定作用，如对气急、胸痛的改善等。动物实验证明皮肤透皮吸收良好，对西医方法治疗无效者仍可继续发挥作用。 李佩文教授从1985年起探讨用中药外敷治疗胸、腹水的方法，以健脾利水、温阳化瘀为主要治法，筛选出有效药物研制而成消水膏。具体药物及方法：生黄芪60g，牵牛子20g，桂枝10g，猪苓20g，莪术30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，浓缩后酌加冰片少许及赋型剂，装入200ml瓶内封口，消毒灭菌。使用方法：洗净患侧胸壁，将消水膏涂于胸壁皮肤约12mm厚，涂药范围大于患侧胸水投影范围2 cm左右，覆盖薄塑料纸或纱布，使药膏保持潮湿状态，每日更换1次，连用15天。大黄3g、大戟3g、冰片5g、参三七3g、山慈姑5g、月石3g、莪术3g、麝香3g、黑膏药肉50g。除黑膏药外余药研成细粉，调入已熔化的黑膏药肉内，均匀涂摊在无毒塑料薄膜上，厚约0.5cm，将膏药贴敷于肿瘤所在部位的体表，在用热水袋放在膏药上加温，以助药力迅速从皮肤体表透入体内，每日2小时。7天更换膏药1次。若贴敷部位的皮肤出现米粒样小水泡，揭掉后12天即自愈，可以继续外敷膏药。生大黄、白芷、枳实、山豆根、石打穿等芳香开窍、破瘀消癥中药，研细粉作为基质，再取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等为主药，并可随症加减。如气急胸闷加沉香、瓜蒌；咳嗽加苏子、桑白皮；胸痛加莪术、元胡。煎浓汁为溶剂，用时取基质药粉6080g， 溶剂50100ml，混合调匀成膏，做成饼状，厚1cm左右，510cm大小，上撒少许冰片。每日外敷背部肺俞、膏肓俞和胸水病变部位，时间为24小时。每敷2天停用1天。其他治疗方法其他治疗方法n热灌洗疗法热灌洗疗法具体方法：用具体方法：用B超定出两个穿刺点，两点水超定出两个穿刺点，两点水平距离约平距离约5cm，垂直距离，垂直距离13cm。坐位，。坐位，取高位的穿刺点，先抽胸水约取高位的穿刺点，先抽胸水约1000ml，然，然后灌注加热到后灌注加热到4045的生理盐水或蒸馏水，的生理盐水或蒸馏水，再取低位的穿刺点同时继续抽胸水，使抽水再取低位的穿刺点同时继续抽胸水，使抽水的速度与灌注同步，操作均匀平缓。灌洗术的速度与灌注同步，操作均匀平缓。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的的16倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好最好。n n用用凝凝血血酶酶治治疗疗恶恶性性胸胸腔腔积积液液也也是是目目前前常常采采用用的的方方法法之之一一。由由于于凝凝血血酶酶促促进进纤纤维维蛋蛋白白原原变变为为纤纤维维蛋蛋白白，还还能能和和其其他他血血液液成成分分形形成成凝凝块块，堵堵塞塞出出血血点点，也也能能促促进进上上皮皮细细胞胞生生长长，加加速速创创面面愈愈合合，减减少少胸胸液液渗渗出出，从从而而达达到到控控制制胸胸水水的的目目的的。研研究究表表明明凝凝血血酶酶加加用用化化疗疗药药物物如如：顺顺铂铂、卡卡铂铂、丝丝裂裂霉霉素素可可以以增增强强治治疗疗胸胸水水的的效效果果，常常用用剂剂量量为为1.5千千U1万万U不等。不等。凝血酶凝血酶(Thrombin(Thrombin，TbTb）活性炭吸附疗法活性炭吸附疗法n n用用中中药药金金钢钢藤藤制制成成的的药药用用炭炭微微粒粒载载附附化化疗疗药药物物如如：丝丝裂裂霉霉素素、顺顺铂铂等等，经经胸胸腔腔内内注注射射治治疗疗恶恶性性胸胸腔腔积积液液，可可使使药药物物在在局局部部维维持持较较高高浓浓度度，可可以提高化疗药物的疗效。以提高化疗药物的疗效。存在的问题存在的问题 以上方法是姑息治疗方法。应积极治疗原发病。 各疗法有其局限性。 几乎所有的治疗药物都有不同程度的副反应。总结与展望 目前恶性胸腔积液的治疗方法较多，突破于传统的治疗方法，一些新的治疗方法可以作为优先考虑的姑息治疗手段，基因治疗恶性胸腔积液有望得到临床上进一步应用。治疗方法的选择要综合考虑治疗方法的特点及患者自身状态，包括年龄，症状及耐受情况，单一的治疗方法效果不令人满意，生物免疫制剂协同手术，化疗，放疗，中药等方法取得较满意疗效，毒副作用小，可以更好的改善患者生存质量，延长生存期。