介入放射学 Interventional radiology第十四章 良、恶性肿瘤介入治疗【掌握掌握】 1、肝癌肝动脉化疗栓塞术的治疗方法及适应证、禁忌证、肝癌肝动脉化疗栓塞术的治疗方法及适应证、禁忌证、并发症的处理并发症的处理 2、子宫肌瘤栓塞治疗的适应证和禁忌证、子宫肌瘤栓塞治疗的适应证和禁忌证【熟悉熟悉】 1、 肝癌的其他介入治疗方法肝癌的其他介入治疗方法 2、 肝血管瘤、子宫肌瘤的介入治疗原理及方法肝血管瘤、子宫肌瘤的介入治疗原理及方法【了解了解】 其他综合介入治疗方法其他综合介入治疗方法 教学目的与要求教学目的与要求第一节 原发性肝癌【概述概述】肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌为我国最常见的肿瘤之一发病率占肿瘤第3位，死亡率仅次于肺癌，居世界第二可发生于任何年龄以4050岁为最多，男女之比为25：1高发于东南沿海地区，江苏启东多发小肝癌手术数量增加10倍，5年生存率未增加介入为主新综合治疗模式【病因病因】病毒性肝炎病毒性肝炎 约约1/3有慢性肝炎病史。有慢性肝炎病史。肝硬化肝硬化 合并肝硬化者占合并肝硬化者占5090%.黄曲霉素黄曲霉素 实验证明被黄曲霉素污染的霉玉米和霉花生实验证明被黄曲霉素污染的霉玉米和霉花生 能致肝癌，因为黄曲霉素毒素黄曲霉毒素能致肝癌，因为黄曲霉素毒素黄曲霉毒素B1 有强烈的致癌作用。有强烈的致癌作用。饮用水污染饮用水污染其他其他【病理】一、大体形态分型一、大体形态分型1、巨块型、巨块型 直径大于等于直径大于等于5cm以上，可单、多个。以上，可单、多个。2、结节型、结节型 直径不超过直径不超过5cm，大小数目不等。，大小数目不等。3、弥漫型、弥漫型 米粒至黄豆大小癌结节散布全肝。米粒至黄豆大小癌结节散布全肝。4、小癌型：单个小于、小癌型：单个小于3cm，或两个癌结节直径之和小于，或两个癌结节直径之和小于3cm 5、微小肝癌：、微小肝癌：1cm二、细胞分型：二、细胞分型：1、肝细胞型、肝细胞型2、胆管细胞型、胆管细胞型3、混合型、混合型4、纤维板层型（特殊型）、纤维板层型（特殊型）【转移途径转移途径】1、血行转移、血行转移 肝内血行转移最早，也最常见，很容易肝内血行转移最早，也最常见，很容易 侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝 内形成多发转移灶。内形成多发转移灶。2、淋巴转移、淋巴转移 转移至肝门淋巴结最多转移至肝门淋巴结最多3、种植转移、种植转移 少见，种植于膈、腹膜、胸腔等处引起少见，种植于膈、腹膜、胸腔等处引起 血性胸腹水。血性胸腹水。【临床表现临床表现】 起病隐匿，早期缺乏典型症状，从症状出现起病隐匿，早期缺乏典型症状，从症状出现 获得诊断，如不治疗，多于半年内死亡。获得诊断，如不治疗，多于半年内死亡。1、肝区疼痛：多为持续性钝痛、肝区疼痛：多为持续性钝痛2、全身症状：进行性消瘦、发热、乏力营养不良、恶病质等、全身症状：进行性消瘦、发热、乏力营养不良、恶病质等3、消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、 腹泻等腹泻等4、黄疸：肝细胞受损、胆道梗阻等。、黄疸：肝细胞受损、胆道梗阻等。5、肝肿大：、肝肿大：6、肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环形成等。、肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环形成等。7、转移灶症状：肺、骨、胸腔转移等相应症状。、转移灶症状：肺、骨、胸腔转移等相应症状。【实验室检查实验室检查】1、甲胎蛋白（、甲胎蛋白（a-FP） 广泛应用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗广泛应用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗 效、预测复发。普查中阳性发现可早于症状效、预测复发。普查中阳性发现可早于症状 出现出现811个月；肝细胞癌的个月；肝细胞癌的AFP阳性率为阳性率为70 90。 AFP诊断肝细胞癌的标准：诊断肝细胞癌的标准：（1）、）、 AFP大于大于500ug/L持续持续4周；周；（2）、）、 AFP由低浓度逐渐升高不降；由低浓度逐渐升高不降；（3）、）、 AFP在在200ug/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8周周【影像学检查影像学检查】1、超声检查：、超声检查： 2cm以上的病变符合率达以上的病变符合率达84，结合，结合AFP利于早期诊断。利于早期诊断。2、CT检查：检查： 1cm以上的病变符合率以上的病变符合率90以上，结合肝动脉造影检查，以上，结合肝动脉造影检查，对对1cm以下的肿瘤检出率达以下的肿瘤检出率达80以上。以上。3、MRI：多方位显像，对残余病灶复诊有优势；：多方位显像，对残余病灶复诊有优势； 4、PET-CT：应用较少：应用较少5、肝动脉造影：、肝动脉造影： 分辨率高，可发现分辨率高，可发现1.0cm的微小肝癌。的微小肝癌。6、肝穿刺活检术、肝穿刺活检术 有确诊意义，多用超声引导下细针穿刺活检。有确诊意义，多用超声引导下细针穿刺活检。肝癌（结节型）（增强：A期）肝癌（小癌型）肝动脉造影表现：肝动脉造影表现：（1）、肿瘤血管：粗细不均、走行迂曲紊乱）、肿瘤血管：粗细不均、走行迂曲紊乱（2）、肿瘤染色：边界清楚、密度均匀肿瘤轮廓）、肿瘤染色：边界清楚、密度均匀肿瘤轮廓（3）、正常血管受压拉直、移位）、正常血管受压拉直、移位（4）、动）、动-静脉瘘：动脉期静脉早显静脉瘘：动脉期静脉早显（5）、门静脉或肝静脉癌栓）、门静脉或肝静脉癌栓【诊断诊断】1、年龄与性别、年龄与性别2、多有肝炎病史、多有肝炎病史3、肝区疼痛、消瘦、消化道症状、肝区疼痛、消瘦、消化道症状4、体检肝大、腹水、黄疸等、体检肝大、腹水、黄疸等5、实验室检查：、实验室检查：AFP、肝肾功能等、肝肾功能等6、影像学检查：、影像学检查：B超、超、CT、MRI、DSA等等【介入治疗介入治疗】1、肝动脉化疗栓塞术2、物理消融治疗：射频消融治疗微波凝固治疗冷冻消融治疗高能聚焦超声3、经皮穿刺药物注射肝动脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术理论基础：双重血供、富血性药物选择：表柔比星、氟尿嘧啶、卡铂或顺铂手术方式：TACE适 应 证： 不适宜手术或不想手术的小肝癌 术前减瘤 无法手术的中晚期肝癌 手术失败或复发者禁 忌 症： 肝功能损伤严重 严重心肺功能不全 严重凝血功能障碍 大量腹水、恶病质Case 1经三次动脉栓塞后经三次动脉栓塞后经三次动脉栓塞后经三次动脉栓塞后 Case 2经三次动脉栓塞后经三次动脉栓塞后Case 3肝右肿瘤动脉发自肠系膜上动脉肝右肿瘤动脉发自肠系膜上动脉碘油化疗药乳剂栓塞后碘油化疗药乳剂栓塞后术后复查术后复查CT物理消融治疗物理消融治疗射频消融治疗射频消融治疗 原理：原理：高频电流-组织离子振动产热-蛋白变性、细胞崩解 应用：应用：单发小肝癌微波凝固治疗 原理：原理：高频电磁波-微波折射-分子运动产热-细胞凝固坏死 应用：应用：单发小肝癌冷冻消融治疗 原理：原理：氩气气体节流效应氩气气体节流效应-冷冻探针冷冻探针-肿瘤低温肿瘤低温-细胞变性、崩解细胞变性、崩解 应用：应用：单发小肝癌 缺点：探针直径较大，并发症发生率明显高于RFA高能聚焦超声 原理：原理：低能超声波-聚焦肿瘤部位-热效应-细胞凝固坏死 应用：应用：单发小肝癌 缺点：缺点：时间长、区域小、约0.41.0cm，轻微体位改变或呼吸运动即 会影响定位 射频消融多极针肝癌肝癌RF-病例病例1肝癌肝癌RF-病例病例2肝癌肝癌RF-病例病例3经皮穿刺药物注射治疗经皮穿刺药物注射治疗 原理：原理：无水乙醇或乙酸无水乙醇或乙酸- -肿瘤细胞化学性破坏肿瘤细胞化学性破坏- -变性坏死变性坏死 应用：应用：单发小肝癌、栓塞或消融后残存或复发病变 优点：优点：有损伤小、操作简便，已成为HCC的常用治疗方法 缺点：缺点：酒精在肿瘤组织中弥散不确定性、需多次治疗 近期部分学者对RFA和PEI治疗HCC进行对照研究 RFA的平均治疗次数明显少于PEI肿瘤完全坏死率高于PEI患者1年、2年生存率亦高于PEI 肝癌肝癌PEI-病例病例1少血供肿瘤少血供肿瘤肝癌肝癌PEI-病例病例2肝癌并发症的介入治疗肿瘤破裂出血门静脉癌栓动静脉瘘门静脉高压继发布-加综合症或下腔静脉狭窄梗阻性黄疸肝移植术后并发症l 肿瘤破裂出血肿瘤破裂出血危害：失血性休克、死亡危害：失血性休克、死亡处理：栓塞处理：栓塞l门静脉癌栓门静脉癌栓原因：肿瘤侵犯、播散危害：门脉高压症、肿瘤扩散处理：门脉支架、粒子植入、适型放疗l肝动脉肝动脉-门静脉和（或）肝动脉门静脉和（或）肝动脉-肝静脉瘘肝静脉瘘原因：肿瘤侵犯血管处理：栓塞瘘口优点：防扩散、防高压l门静脉高压症门静脉高压症处理方法：TIPS-经颈静脉肝内门腔静脉分流术PTVE-经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术PSE-脾动脉部分栓塞术TIPSPTVEPSE栓栓 塞塞 前前栓栓 塞塞 后后l继发性布继发性布-加综合症或下腔静脉狭窄加综合症或下腔静脉狭窄原因：肿瘤压迫或侵犯肝静脉或肝段下腔静 脉导致肝静脉或下腔静脉狭窄或闭 塞，从而引起肝后型门静脉高压。处理：球囊扩张、支架成形术l梗阻性黄疸梗阻性黄疸原因：肿瘤压迫或侵犯胆道处理：胆道引流、控制肿瘤l肝移植术后并发症肝移植术后并发症血管狭窄血栓形成胆管狭窄其他综合治疗分子靶向治疗生物治疗放射免疫治疗抗病毒与护肝治疗第三节 肝血管瘤肝良性肿瘤74%，30-50岁，女性多见镜下：血管腔及结缔组织，无正常肝组织小者无症状，大者有压迫症状：腹胀、纳差超声、CT、MRI、肝动脉造影手术、介入治疗介入治疗介入治疗1、选择性肝动脉栓塞药物：平阳霉素栓塞剂：碘油、PVA颗粒、无水乙醇、明胶海绵造影表现：肝动脉供血，无明显增粗，无新生肿瘤血管边缘“树上挂果征”、“爆米花”、“雪花征”早出晚归动静脉瘘2、经皮穿刺硬化剂、药物注射治疗引导设备：超声、CT、DSA原理：肿瘤组织脱水、蛋白质凝固变性药物：鱼甘油酸钠、无水乙醇适应证：大于5cm，有明显症状邻近包膜，有破裂风险不能手术或不愿手术子宫肌瘤的介入治疗子宫肌瘤的介入治疗发病率：发病率：4040临床表现：临床表现：月经异常、压迫症状等月经异常、压迫症状等分型：分型： 浆膜下、肌层和粘膜下浆膜下、肌层和粘膜下传统治疗：传统治疗：肌瘤摘除、子宫切除肌瘤摘除、子宫切除栓塞治疗：栓塞治疗： Ravina 95Ravina 95年首次报道年首次报道其他治疗：腹腔镜肌瘤剔除术（其他治疗：腹腔镜肌瘤剔除术（LMLM） 宫腔镜肌瘤切除术（宫腔镜肌瘤切除术（HMHM）子宫肌瘤分型子宫肌瘤分型子宫肌瘤栓塞治疗适应证子宫肌瘤栓塞治疗适应证子宫肌瘤栓塞治疗适应证子宫肌瘤栓塞治疗适应证1 1、育龄期妇女，绝经期前，希望保留生育、育龄期妇女，绝经期前，希望保留生育 功能或子宫功能或子宫2 2、症状性子宫肌瘤、症状性子宫肌瘤出血：月经出血量多、时间过长出血：月经出血量多、时间过长压迫症状：尿急、尿频等压迫症状：尿急、尿频等3 3、保守治疗无效、保守治疗无效4 4、无症状但有心理影响者、无症状但有心理影响者5 5、不能耐受手术者、不能耐受手术者6 6、巨大肌瘤手术前辅助性栓塞治疗、巨大肌瘤手术前辅助性栓塞治疗禁忌证严重心脑血管疾病严重肝肾功能障碍凝血功能障碍带蒂的浆膜下、阔韧带肌瘤子宫肌瘤栓塞技术子宫肌瘤栓塞技术子宫肌瘤栓塞技术子宫肌瘤栓塞技术术前准备：术前准备：谈话，镇痛、止吐药谈话，镇痛、止吐药设备：设备：高分辨率高分辨率 DSADSA 器械器械: 4 4或或5F Cobra 5F Cobra 超选导管超选导管栓塞物：栓塞物：PVA PVA 颗粒颗粒 300300500u500u导管位置：导管位置：子宫动脉子宫动脉子宫肌瘤 介入栓塞模式图Case 1左左侧侧子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞Case 1右侧子宫右侧子宫动脉栓塞动脉栓塞Case 2Case 2髂内动脉造影子宫动脉造影Case 2Case 2Case 2Case 2子宫肌瘤栓塞前后子宫肌瘤栓塞疗效子宫肌瘤栓塞疗效子宫肌瘤栓塞疗效子宫肌瘤栓塞疗效子宫动脉栓塞技术成功率子宫动脉栓塞技术成功率9898100100月经异常与压迫症状明显改善月经异常与压迫症状明显改善 88889494子宫体积缩小：栓后子宫体积缩小：栓后6 6个月体积缩小，有个月体积缩小，有效率效率20206464，平均，平均46464747再妊娠再妊娠子宫肌瘤栓塞并发症与处理子宫肌瘤栓塞并发症与处理子宫肌瘤栓塞并发症与处理子宫肌瘤栓塞并发症与处理腹痛：腹痛：8080以上，止痛药物以上，止痛药物上消化道症状：上消化道症状：4747以下对症处理，自限性以下对症处理，自限性分泌物增加：分泌物增加：2020以下以下其他其他复习题1.简述肝癌的病因与病理分型 2.肝癌的动脉造影表现3.肝血管瘤的DSA造影表现4.肝癌的综合介入治疗方法 5.肝癌常见并发症及其治疗方法6.子宫肌瘤栓塞治疗的适应证 7.肝癌肝动脉化疗栓塞术的治疗方法及适应证、禁忌证参考书籍及网址 1、中华影像医学中华影像医学-介入放射学卷介入放射学卷 人民卫生出版社人民卫生出版社 贺能树贺能树 吴恩惠主编吴恩惠主编2、临床血管介入诊疗学临床血管介入诊疗学 广东科技出版社广东科技出版社 李茂金、李彦豪主编李茂金、李彦豪主编 3、 网址：网址：http:/www.gmc-ivr.comTHE END