一例胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考消化外科消化外科护理不良事件分析交流会2基本信息4-3 2年前行年前行“胰腺癌根治胰腺癌根治术”术后先后行后先后行3次介入化次介入化疗术8月前因胰腺癌复月前因胰腺癌复发转移，疼痛反复并逐移，疼痛反复并逐渐加重，加重，体重逐体重逐渐减减轻，相，相继入科入科14次行止痛，次行止痛，营养等治养等治疗病史经过病史经过一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 病例介病例介绍绍阳性体征阳性体征疼痛反复疼痛反复剧烈，烈，恶病病质（体重（体重10kg），反复呕），反复呕吐吐食欲睡眠极差，大便干食欲睡眠极差，大便干结；腹水，；腹水，双下肢双下肢IIII水肿水肿周某，女，周某，女，60岁，职工医保，入院工医保，入院时间：2015年年7月月17主主诉：胰腺癌：胰腺癌术后后2年，年，间断腹痛断腹痛8月，加重月，加重2小小时诊断：胰腺癌断：胰腺癌术后复后复发34-3 止痛：止痛：吗啡、杜冷丁、芬太尼啡、杜冷丁、芬太尼贴等等营养治养治疗：氨基酸、脂肪乳、白蛋白、：氨基酸、脂肪乳、白蛋白、电解解质等等消消肿：速尿、抬高双下肢等：速尿、抬高双下肢等主要治疗主要治疗消极，有消极，有轻生欲望生欲望爱人体健（主要照人体健（主要照顾者），一子体健（者），一子体健（媳媳妇临产）家庭关系和家庭关系和谐，无，无经济压力力心理状态及心理状态及家庭支持情况家庭支持情况一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 病例介病例介绍绍嘱嘱24小小时留陪，抬高双下肢，留陪，抬高双下肢，严格巡格巡视及交接班及交接班指指导并并协助家属管理好自助家属管理好自杀工具工具主要护理主要护理一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 惊魂回惊魂回顾顾处理经过时间 20152015年年8 8月月1818日日19:3019:30分分值班护士小杨从病房完成治疗出来，看值班护士小杨从病房完成治疗出来，看见患者周某正踩着凳子欲爬上走廊一端的见患者周某正踩着凳子欲爬上走廊一端的阳台护栏，于是大呼患者名字，快速飞奔阳台护栏，于是大呼患者名字，快速飞奔过去抱住患者，同时呼叫家属及值班医生，过去抱住患者，同时呼叫家属及值班医生，患者情绪非常激动患者情绪非常激动。当班医生和护士对其进行劝阻和安抚，并当班医生和护士对其进行劝阻和安抚，并交代家属交代家属2424小时留陪，防止其再次自杀或小时留陪，防止其再次自杀或自伤的行为。于次日上报护士长、科主任，自伤的行为。于次日上报护士长、科主任，护士长立即上报护理部、医务处等相关职护士长立即上报护理部、医务处等相关职能部门能部门。一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会原因分析原因分析心理因素心理因素家庭因素家庭因素直接原因直接原因 患者患者对治疗失去信心对治疗失去信心丧失做人的尊严丧失做人的尊严失去生存的欲望失去生存的欲望害怕打针害怕打针悲观失望悲观失望意志消沉意志消沉抑郁抑郁消耗家属的大量时间消耗家属的大量时间精力精力媳妇临产媳妇临产丈夫丈夫1人陪伴人陪伴一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会原因分析原因分析间接原因间接原因全科护理人员全科护理人员（共（共17人）人）入科时间：入科时间：当班护士当班护士入科时间：入科时间：工作工作3年以上年以上：6人人（1人办公、1人ERCP、1人哺乳期） 半年以内：半年以内：11人人护士长护士长 2 2月月 当事人：当事人： 4月月同班护士：同班护士： 2 2月月护理力量太年轻护理力量太年轻科内人员变动大科内人员变动大6月底分科，护士大变动月底分科，护士大变动护士长几番交接护士长几番交接一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 暴露的问暴露的问题题病房设施病房设施 病房设施安全系数低病房设施安全系数低（附图）（附图）科室管理科室管理自杀防控意识不强或重自杀防控意识不强或重视不够视不够护理人力资源不足护理人力资源不足注重业务管理，忽略了患注重业务管理，忽略了患者情感变化者情感变化医务人员医务人员缺乏安全风险防控知识缺乏安全风险防控知识思想不够重视，责任心不够思想不够重视，责任心不够缺乏自杀流行病学特点及自杀缺乏自杀流行病学特点及自杀意识的评估及预防等知识意识的评估及预防等知识缺乏心理学、法律学知识缺乏心理学、法律学知识对自杀风险高的患者及家属未对自杀风险高的患者及家属未做好宣教工作及心理疏导做好宣教工作及心理疏导穿刺技术低，缺乏有效沟通穿刺技术低，缺乏有效沟通能力能力一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 暴露的问暴露的问题题病房设施病房设施 病房设施安全系数低病房设施安全系数低（附图）（附图）科室管理科室管理自杀防控意识不强或重自杀防控意识不强或重视不够视不够护理人力资源不足护理人力资源不足注重业务管理，忽略了患注重业务管理，忽略了患者情感变化者情感变化思想不够重视，责任心不够思想不够重视，责任心不够对患者及家属未做好宣教工作对患者及家属未做好宣教工作及心理疏导及心理疏导医务人员医务人员知识缺乏，经验不足：知识缺乏，经验不足：缺乏心理学、法律学、 安全风险防控、自杀流行 病学特点及自杀意识的评 估及预防等知识病房设施照片 病房阳台病房设施照片 走道两端病房阳台一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 危机干危机干预预u立即封锁通往走廊阳台的大门立即封锁通往走廊阳台的大门u关闭病房阳台门，并用重物阻挡关闭病房阳台门，并用重物阻挡环 境一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 危机干危机干预预l尽量安排开朗积极病员同住尽量安排开朗积极病员同住l将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱l妥善处置一切能用于自杀自伤的工具妥善处置一切能用于自杀自伤的工具环 境一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 危机干危机干预预管理者一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 危机干危机干预预护理人员一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 效效 果果经过全员努力，患者彻底打消了经过全员努力，患者彻底打消了轻生念头，于轻生念头，于2015年年9月月1日走完日走完生命的最后一程，患者家属对科生命的最后一程，患者家属对科室全员付出的努力表示诚挚的感室全员付出的努力表示诚挚的感谢。谢。一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 经验启经验启发发加强入院评估，对有自杀倾向的患者加强入院评估，对有自杀倾向的患者加强对各种知识的学习加强对各种知识的学习法律学、心理学法律学、心理学各种风险管理知识各种风险管理知识各种应急处理知识各种应急处理知识安排积极乐观的病人同住安排积极乐观的病人同住避免安排有阳台的房间避免安排有阳台的房间注重与病人及家属的情感交流注重与病人及家属的情感交流加强风险管理及重点防控加强风险管理及重点防控加强对病人及家属宣教及疏导加强对病人及家属宣教及疏导注重癌症病人及疼痛及舒适管理注重癌症病人及疼痛及舒适管理时刻保持高度责任心时刻保持高度责任心一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 建建 议议病房阳台及走道阳台安置防盗窗病房阳台及走道阳台安置防盗窗肿瘤患者建立自杀风险评估表肿瘤患者建立自杀风险评估表 培养专业的疼痛管理及心理疏导护士培养专业的疼痛管理及心理疏导护士 一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考一一列列胰胰腺腺癌癌晚晚期期病病人人自自杀杀未未遂遂引引发发的的思思考考护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 析析 交交 流流 会会 体体 会会任何不安全事故都是可以任何不安全事故都是可以预防的！预防的！再好的技术，再完美的规再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也章，在实际操作层面，也无法取代人自身的无法取代人自身的素质素质和和责任心责任心。