心肌梗死体表心电图研究进展广西医科大学一附院心电诊断科广西医科大学一附院心电诊断科2021/8/171心肌梗死体表心电图研究进展2021/8/171n n自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌梗死部位的判断n n目前心肌磁共振延迟强化显像技术可以清晰而准确地显示患者心肌梗死的部位，使左心室心肌梗死定位及分类更为准确2021/8/172自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌n n2006年，西班牙学者Antoni Bayes等代表国际动态心电图及无创心电学会发表共识，建议在统一的影像学左心室分区基础上，按心脏磁共振显示的梗死部位将左心室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及相关冠脉2021/8/1732006年，西班牙学者Antoni Bayes等代表国际动态左心室影像分区左心室影像分区n n2002年AHA建议采用统一的标准左心室切面，将左心室分为17区， 17区法最符合心脏的解剖结构，与临床超声和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最接近2021/8/174左心室影像分区2002年AHA建议采用统一的标准左心室切面，左心室分区的左心室分区的“牛眼图牛眼图”n n沿左室长轴切面将左心室分为基底部、中部、心尖部、心尖n n沿左室短轴切面将左心室分为前壁、间隔壁及下壁、侧壁n n建议不再使用“后壁”，而称其为“下壁基底部”2021/8/175左心室分区的“牛眼图”沿左室长轴切面将左心室分为基底部、中部2021/8/1762021/8/17617区分为区分为2大部分大部分n n前壁间隔（包括心尖）区域主要是前降支供血区n n下壁侧壁区域主要是回旋支和右冠脉供血区2021/8/17717区分为2大部分前壁间隔（包括心尖）区域主要是前降支供血左心室分区及冠脉供血左心室分区及冠脉供血n n前降支主要为前壁、间隔壁供血n n回旋支主要为侧壁、下壁供血n n右冠脉主要为下壁、间隔壁供血2021/8/178左心室分区及冠脉供血前降支主要为前壁、间隔壁供血2021/8左心室心肌梗死的传统分类左心室心肌梗死的传统分类n n1948年，Meyer等以临床病理研究为基础，按心肌梗死的部位对其进行分类n n主要传统分类包括： 间隔壁、前壁、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁、后壁2021/8/179左心室心肌梗死的传统分类1948年，Meyer等以临床病理研心肌梗死区与心电图导联的相应关系心肌梗死区与心电图导联的相应关系n n间隔壁V1-2 导联n n前壁V3-4 导联n n前间壁V1-4 导联n n侧壁V5-6 导联n n高侧壁、aVL 导联n n下壁、aVF 导联n n20世纪50年代，Grant等提出将游离于膈肌之上的下壁称为后壁2021/8/1710心肌梗死区与心电图导联的相应关系间隔壁V1-2 导联20左心室心肌梗死的新分类左心室心肌梗死的新分类n nBayes等将心脏磁共振影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左心室心肌梗死分为7种类型2021/8/1711左心室心肌梗死的新分类Bayes等将心脏磁共振影像显示的心肌n n间隔壁梗死n n前壁心尖梗死n n前壁中部梗死n n广泛前壁梗死n n侧壁梗死n n下壁梗死n n下侧壁梗死2021/8/1712间隔壁梗死2021/8/1712前间隔壁梗死前间隔壁梗死n nQ波出现在V1-V2导联n n梗死部位：间隔壁及前壁的小部分n n梗死相关冠脉：前降支间隔支或发出对角支后的前降支2021/8/1713前间隔壁梗死Q波出现在V1-V2导联2021/8/17132021/8/17142021/8/1714前壁心尖梗死前壁心尖梗死n nQ波出现在V1-V4导联，有时可累及V5-V6导联n n梗死部位：主要为间隔壁及前壁心尖部；如果前降支较长，也可累及下壁心尖部n n梗死相关冠脉：前降支中段n n一般不累及侧壁（、aVL导联无Q波）2021/8/1715前壁心尖梗死Q波出现在V1-V4导联，有时可累及V5-V6导2021/8/17162021/8/1716前壁中部梗死前壁中部梗死n nQ波（qs或qr型）出现在aVL 、导联，有时还出现在V2-V3导联。一般急性期ST段抬高幅度aVL 导联，Q aVL Q n n梗死部位：累及前壁的中部及基底部（也称局限性前壁梗死）n n梗死相关冠脉：前降支第一对角支2021/8/1717前壁中部梗死Q波（qs或qr型）出现在aVL 、导联，有时2021/8/17182021/8/1718广泛前壁梗死广泛前壁梗死n nQ波出现在V1-V6及 aVL导联，有时出现在导联n n梗死部位：前壁间隔（包括心尖）区域n n梗死相关冠脉：前降支近段2021/8/1719广泛前壁梗死Q波出现在V1-V6及 aVL导联，有时出现在2021/8/17202021/8/1720侧壁梗死侧壁梗死n nQ波出现在、aVL导联和或V5，V6导联；V1-V2导联QRS波呈RS型n n梗死部位：侧壁n n梗死相关冠脉：回旋支2021/8/1721侧壁梗死Q波出现在、aVL导联和或V5，V6导联；V1-2021/8/17222021/8/1722下壁梗死下壁梗死n nQ波出现在、aVF导联n n梗死部位：为下壁，常累及下壁基底部、间隔壁接近下壁的部位n n梗死相关冠脉：为后降支，90%患者由右冠脉供血，10%患者由回旋支供血2021/8/1723下壁梗死Q波出现在、aVF导联2021/8/17232021/8/17242021/8/1724下壁侧壁梗死下壁侧壁梗死n nQ波出现在、aVF， 、aVL导联和V5-V6导联，伴或不伴V1导联QRS波呈RS型n n梗死部位：为侧壁和下壁n n梗死相关冠脉：右冠脉或回旋支近段2021/8/1725下壁侧壁梗死Q波出现在、aVF， 、aVL导联和V52021/8/17262021/8/1726心电图左心室心肌梗死定位的新认识心电图左心室心肌梗死定位的新认识n n共识主要建议对前壁梗死进行重新分类n n提出传统的“高侧壁梗死”应为前壁中部梗死n n应将“后壁梗死”改为下壁基底部梗死2021/8/1727心电图左心室心肌梗死定位的新认识共识主要建议对前壁梗死进行重传统的高侧壁梗死传统的高侧壁梗死n n应为前壁中部梗死或局限性前壁梗死n n梗死的相关动脉为第一对角支n n通过磁共振影像显示为前壁中部梗死n n接近侧壁，主要对应于aVL、V2-3导联n n前壁中部梗死的心电图特点：aVL（）导联呈QS型或等位性Q波（qs或r），有时， aVL导联的Q波比导联明显2021/8/1728传统的高侧壁梗死应为前壁中部梗死或局限性前壁梗死2021/8心尖部梗死心尖部梗死n n临床上单纯的心尖部梗死很少见，常常累及前壁心尖和间隔心尖n n从解剖上看，心尖部相当于V3-4部位n n尽管新的分类方法也没有单独提出心尖部梗死，但把前壁心尖作为一个部位列出2021/8/1729心尖部梗死临床上单纯的心尖部梗死很少见，常常累及前壁心尖和间后壁梗死后壁梗死n n2020世纪五六十年代，人们将紧邻膈肌上方的左心世纪五六十年代，人们将紧邻膈肌上方的左心室壁改称为下壁，将游离的、凹面向上的部分单室壁改称为下壁，将游离的、凹面向上的部分单独称为后壁独称为后壁n n临床上，常把临床上，常把V7-9V7-9导联的导联的STST段抬高或段抬高或Q Q波形成认波形成认为是后壁梗死为是后壁梗死n n实际上，实际上， V7-9 V7-9导联对应的部位是下侧壁，而非原导联对应的部位是下侧壁，而非原定义的后壁定义的后壁n n“ “后壁后壁” ”其实是位于膈肌上方左心室下壁的延续，其实是位于膈肌上方左心室下壁的延续，对应于下壁基底部，因而建议不再沿用对应于下壁基底部，因而建议不再沿用“ “后壁梗后壁梗死死” ”，改称为，改称为“ “下壁基底部梗死下壁基底部梗死” ”2021/8/1730后壁梗死20世纪五六十年代，人们将紧邻膈肌上方的左心室壁改称传统传统“后壁梗死后壁梗死”n n1964年，Perloff等提出“后壁梗死”向量应指向V1-2导联n n心电图特征为V1导联出现R波时限40msV1,V2导联R/S12021/8/1731传统“后壁梗死”1964年，Perloff等提出“后壁梗死”心脏磁共振影像证实心脏磁共振影像证实n n指向V1导联的向量实际为侧壁梗死向量n n下壁基底部梗死向量应指向V3导联2021/8/1732心脏磁共振影像证实指向V1导联的向量实际为侧壁梗死向量202有研究表明有研究表明n n下壁基底部开始除极的时间在QRS波起始40ms以后，在任何导联均不能形成初始Q波（或R波）n n因而以往认为“后壁梗死”时出现的V1、2导联RS波和与之相对应的V7-9导联Q波应为侧壁（或下侧壁）梗死的心电图表现2021/8/1733有研究表明下壁基底部开始除极的时间在QRS波起始40ms以后结束语结束语 心肌磁共振影像学的发展无疑提高了心电图对左室心肌梗死定位的可靠性和准确性，进而为通过心电图改变判断梗死相关冠脉打下了更坚实的基础，与影像学结合是心电学发展的一个重要方向2021/8/1734结束语 心肌磁共振影像学的发展无疑提高了心电图对左室心肌