脑出血的微创治疗脑出血的微创治疗立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术清除术 神经外科神经外科 刘相和刘相和概述概述脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。特点：特点： 发病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高发病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高本文中涉及的脑出血主要指本文中涉及的脑出血主要指 高血压脑出血高血压脑出血 脑淀粉样血管变性出血脑淀粉样血管变性出血 脑室内出血脑室内出血流行病学特点流行病学特点发病率：发病率： 1030/10万万 人人全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万万，其中脑出血患，其中脑出血患者约者约200万万 （1017%）脑出血的发病率有种族差异：脑出血的发病率有种族差异： 黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高，黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高， 白种人发病率较低白种人发病率较低流行病学特点流行病学特点脑出血的部位脑出血的部位：流行病学特点流行病学特点死亡率：死亡率：30d30d死亡率与颅内出血的死亡率与颅内出血的体积体积和和位置位置有关有关 相同体积的相同体积的脑叶出血脑叶出血60 cm3 深部出血深部出血93%，脑叶出血叶出血71%体体积3060 cm3 深部出血深部出血64%，脑叶出血叶出血60%，小，小脑出血出血75%体体积30 cm3 深部出血深部出血23%，脑叶出血叶出血7%，小，小脑出血出血57%血血肿神神经元、胶元、胶质细胞机械胞机械性破坏，缺性破坏，缺血血神神经元、胶元、胶质细胞机械胞机械性性压迫迫凝血凝血酶酶亚铁离子离子氯化血化血红素素谷氨酸谷氨酸释放放钙内流内流线粒体衰竭粒体衰竭钠潴留潴留细胞毒性水胞毒性水肿坏死坏死小胶小胶质细胞激胞激活活自由基自由基MMP补体体TNF-IL-1AQ-4BBB连接破坏接破坏粘附分粘附分子表达子表达凋亡凋亡血管源性血管源性水水肿PMNS巨噬巨噬细胞胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤脑出血的并发症脑出血的并发症 血肿扩大是脑出血的早期并发症血肿扩大是脑出血的早期并发症 再出血？持续出血？再出血？持续出血？判定标准：判定标准： V2-V112.5cmV2-V112.5cm3 3 或或 V2/V11.4V2/V11.4 (V1 (V1 、V2V2为别为第为别为第1 1、2 2次扫描体积次扫描体积) )发生时间：发生时间： 3h 73% 48h仍有部分患者仍有部分患者 有有3650%的患者会发生继发性脑室出血的患者会发生继发性脑室出血脑出血的并发症脑出血的并发症血肿扩大血肿扩大超早期超早期 2h 3h 6h 血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血血肿不不规则l血管畸形、血管畸形、动脉瘤脉瘤l破入破入脑室，内引流者室，内引流者明明显高血高血压糖尿病糖尿病肝病肝病饮酒酒凝血、肝凝血、肝肾功能异常功能异常血糖血糖 7.8mmol 脑出血的并发症脑出血的并发症水肿水肿24h，血肿周围水肿增加体积，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14h脑出血前出血前4h14h28h73h7d脑出血的病因脑出血的病因原发性脑出血原发性脑出血(8085%) 继发性脑出血继发性脑出血(15%20%)原发性脑出血原发性脑出血 高血压高血压5050 脑淀粉样血管变性脑淀粉样血管变性30%30%继发性脑出血继发性脑出血 动脉瘤动脉瘤 动静脉畸形动静脉畸形(AVM)(AVM) 口服抗凝药物治疗口服抗凝药物治疗(OAT) (OAT) 抗血小板治疗抗血小板治疗 凝血障碍凝血障碍 肝硬化等肝硬化等特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位 例如：基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血例如：基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。常见于老年人脑淀粉样血管病患者。脑出血的危险因素脑出血的危险因素动脉高血压动脉高血压 原发性脑出血最常见的危险因素原发性脑出血最常见的危险因素 发生率为发生率为7070-80%-80%吸烟吸烟 脑出血的危险性比正常人群高脑出血的危险性比正常人群高2.52.5倍倍体重指数越高，发生脑室出血的几率越高体重指数越高，发生脑室出血的几率越高凝血障碍凝血障碍 抗凝治疗导致的各种脑出血约占抗凝治疗导致的各种脑出血约占4 4-20%-20%脑淀粉样血管变性脑淀粉样血管变性 枕叶和顶叶脑出血的常见原因枕叶和顶叶脑出血的常见原因 尤其是老年人（年龄尤其是老年人（年龄7070岁）岁）脑出血的放射学诊断脑出血的放射学诊断CT是首选检查方法是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出血，对小出梯度回波序列能分辨超早期出血，对小出血更加敏感血更加敏感增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断脑出血的手术治疗脑出血的手术治疗AHA/ASA GuidelineAHA/ASA Guideline（20102010）手术推荐意见：手术推荐意见：1.1.对于大多数对于大多数ICHICH患者而言，手术的作用尚不确定。（患者而言，手术的作用尚不确定。（b Cb C）2.2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/ /或脑室梗阻致脑积水者应或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（尽快手术清除血肿。（ B B）（根据前版修订）不推荐以脑室引）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（流作为该组患者的初始治疗。（ C C）3.3.脑叶出血超过脑叶出血超过30ml30ml且血肿距皮层表面且血肿距皮层表面1cm1cm以内者，可考虑开颅清除以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（幕上血肿。（b Bb B）（根据前版修订）（根据前版修订）4.4.把把立体定向设备立体定向设备或或内镜内镜单用，或与单用，或与溶栓药物溶栓药物联用，以联用，以微创的方式微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b Bb B）5.5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能血肿可以改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（增加再出血的风险，从而产生负面作用。（ B B）脑出血血肿清除术式脑出血血肿清除术式大骨瓣开颅血肿清除减压术大骨瓣开颅血肿清除减压术小骨窗开颅锁孔手术小骨窗开颅锁孔手术神经内镜微创手术神经内镜微创手术有框架立体定向血肿清除术有框架立体定向血肿清除术 无框架立体定向血肿清除术无框架立体定向血肿清除术简易立体定向术简易立体定向术立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术微微创创趋势趋势定位精确定位精确(Positioning accuracy) 软性微创软性微创(Minimally Invasive) 功能恢复功能恢复(Functional recovery )科学安全科学安全(Scientific & safety) 操作简便操作简便(Simply operate) 费用低廉费用低廉(Functional recovery )理念理念notionnotion特点特点charactercharacter目标目标targettarget急诊急诊救治救治(Emergency Treatment)CT 监测监测 (CT monitoring)疗效显著疗效显著(Significant effect)立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术内血肿清除术术前定位原理术前定位原理A A：矢状面：矢状面 B: B: 冠状面冠状面C: C: 水平面水平面D: D: 三面交点三面交点根据颅脑表面标志定位根据颅脑表面标志定位以以CTCT扫描的层面作为水平面扫描的层面作为水平面以颅脑前后正中面为矢状面以颅脑前后正中面为矢状面以定位尺确定颅脑的冠状面以定位尺确定颅脑的冠状面在病人头皮上画出代表上述在病人头皮上画出代表上述 三个平面的头部立体投影曲线三个平面的头部立体投影曲线定位方法定位方法： CT下直接定位法标志物定位法CT片定位法 数据获取数据获取Frontal distanceCranial radiusTemporal distance颅脑半颅脑半径径额额距距颞距颞距高高height适应症的选择：适应症的选择： 脑叶出血量脑叶出血量30ml 基底节区出血量基底节区出血量30ml丘脑出血量丘脑出血量10ml 小脑出血量小脑出血量10ml 脑室内出血，形成梗阻性脑积水者脑室内出血，形成梗阻性脑积水者 注：如出现相应的神经功能障碍加重，以及有注：如出现相应的神经功能障碍加重，以及有进行性意识障碍者，出血量虽不满足上述条件进行性意识障碍者，出血量虽不满足上述条件也可考虑手术。也可考虑手术。 相对禁忌症：相对禁忌症： 凝血机制障碍凝血机制障碍脑干功能衰竭脑干功能衰竭合并其它系统严重功能衰竭合并其它系统严重功能衰竭动脉瘤及动静脉畸形合并血肿动脉瘤及动静脉畸形合并血肿穿刺部位有感染穿刺部位有感染 手术时机的选择：手术时机的选择： 原则上尽早手术（超早期手术）原则上尽早手术（超早期手术）如病情趋于稳定，可在发病如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术小时后手术如病情进行性加重，重复如病情进行性加重，重复CT血肿增大者，血肿增大者，应尽快手术。应尽快手术。 手术操作过程手术操作过程不同类型血肿的穿刺不同类型血肿的穿刺 单纯单纯丘脑丘脑、基底节基底节或或脑叶出血脑叶出血未破入脑室未破入脑室，圆形或椭，圆形或椭圆形，出血量圆形，出血量50ml50ml，单针穿刺，单针穿刺丘脑或基底节出血破入脑室，脑内血肿丘脑或基底节出血破入脑室，脑内血肿15ml15ml，只做，只做单侧或双侧脑室引流，再根据单侧或双侧脑室引流，再根据IIIIII、IVIV脑室铸型的情况，脑室铸型的情况，决定是否做腰穿决定是否做腰穿丘脑出血丘脑出血15ml15ml、基底节出血、基底节出血20ml20ml，破入脑室，血，破入脑室，血肿穿刺肿穿刺+ +同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可以做双针穿刺以做双针穿刺大量基底节出血破入脑室，双针穿刺大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+ +脑室引流，脑室脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿铸型者同时做腰穿多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺。多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺。 多管技术多管技术pre-operationduring-operationpost-operation多管技术多管技术 术前术前 术后第术后第1天天 术后第术后第5天天不同部位出血的治疗原则及步骤不同部位出血的治疗原则及步骤 基底节区出血：基底节区出血：手术指征：手术指征：出血量出血量30ml30ml 治疗原则及步骤：治疗原则及步骤： 单管血肿腔穿刺单管血肿腔穿刺 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 尿激酶尿激酶2万万U引流管注入引流管注入2h bid 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔管后拔管 基底节区出血：基底节区出血：病例病例1：孔某某，男，孔某某，男，5151岁。因岁。因“头痛，左侧肢体无头痛，左侧肢体无力力1 1小时小时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示右侧外囊区脑出血。示右侧外囊区脑出血。术前术前1d4d14d24d基底节区出血：基底节区出血：病例病例2：栾某某，女，栾某某，女，4747岁。因岁。因“左侧肢体无力左侧肢体无力2 2天天”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示右侧外囊区脑出血。示右侧外囊区脑出血。术前术前1d5d3M基底节区出血并破入脑室：基底节区出血并破入脑室：手术指征及原则：手术指征及原则：出血量出血量15ml 15ml 只做单侧或双侧脑室引流只做单侧或双侧脑室引流 出血量出血量20ml20ml 血肿穿刺血肿穿刺+ +对侧侧脑室体外引流对侧侧脑室体外引流 治疗步骤：治疗步骤： 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 尿激酶尿激酶2万万U引流管注入引流管注入2h bid 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔后拔一侧引流管一侧引流管 持续夹闭另一侧引流管持续夹闭另一侧引流管 行腰椎穿刺术后再拔管行腰椎穿刺术后再拔管基底节区出血并破入脑室：基底节区出血并破入脑室：病例病例1：孙某某，女，孙某某，女，4949岁。因岁。因“言语不清，右侧肢言语不清，右侧肢体活动不灵体活动不灵2 2小时小时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示左侧尾状核出血并示左侧尾状核出血并破入脑室。破入脑室。术前术前1w1.5M基底节区出血并破入脑室：基底节区出血并破入脑室：病例病例2：王某某，男，王某某，男，7070岁。因岁。因“意识不清伴呕吐意识不清伴呕吐3 3小小时时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示左侧基底节区出血并破入脑室。示左侧基底节区出血并破入脑室。术前术前 1d 4d脑叶出血：脑叶出血：手术指征：手术指征：出血量出血量30ml30ml 治疗原则及步骤：治疗原则及步骤： 单管血肿腔穿刺单管血肿腔穿刺 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 尿激酶尿激酶2万万U引流管注入引流管注入2h bid 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔管后拔管脑叶出血：脑叶出血：病例病例1：徐某某，男，徐某某，男，7474岁。因岁。因“头晕、头痛头晕、头痛1515小时小时余余”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示右枕叶脑出血。示右枕叶脑出血。术前术前1d4d6d10d丘脑出血：丘脑出血：手术指征及原则：手术指征及原则： 出血量出血量10ml10ml( (或破入脑室）或破入脑室） 血肿穿刺血肿穿刺+ +对侧侧脑室体外引流对侧侧脑室体外引流治疗步骤：治疗步骤： 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 尿激酶尿激酶2万万U引流管注入引流管注入2h bid 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔后拔一侧引流管一侧引流管 持续夹闭另一侧引流管持续夹闭另一侧引流管 行腰椎穿刺术后再拔管行腰椎穿刺术后再拔管丘脑出血：丘脑出血：病例病例1：王某某，男，王某某，男，6868岁。因岁。因“意识不清伴呕吐意识不清伴呕吐3 3小小时余时余”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示左侧丘脑出血并破入脑室。示左侧丘脑出血并破入脑室。术前术前 1d 7d小脑出血：小脑出血：手术指征：手术指征：出血量出血量10ml10ml( (或破入脑室）或破入脑室）治疗原则及步骤：治疗原则及步骤： 血肿穿刺血肿穿刺+ +右侧侧脑室体外引流右侧侧脑室体外引流 先做侧脑室体外引流，以防脑疝；再穿血肿先做侧脑室体外引流，以防脑疝；再穿血肿 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 尿激酶尿激酶2万万U引流管注入引流管注入2h bid 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管血肿（基本）清除后持续夹管24h后后拔血肿引流管拔血肿引流管 持续夹闭侧脑室引流管持续夹闭侧脑室引流管 行腰椎穿刺术后再拔管行腰椎穿刺术后再拔管小脑出血：小脑出血：病例病例1 1：刘某某，女，刘某某，女，6767岁。因岁。因“头痛伴呕吐头痛伴呕吐7 7小时小时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示小脑出血并破入脑室。示小脑出血并破入脑室。术前术前 1d 5d 脑室内出血：脑室内出血：手术指征：手术指征：脑室铸型或梗阻性脑积水脑室铸型或梗阻性脑积水治疗原则及步骤：治疗原则及步骤： 单侧或双侧单侧或双侧侧侧脑室体外引流侧侧脑室体外引流 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 尿激酶尿激酶2万万U引流管注入引流管注入2h bid 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹血肿（基本）清除后持续夹管管24h后拔血肿引流管后拔血肿引流管 持续夹闭侧脑室引流管持续夹闭侧脑室引流管 行腰椎穿刺术后再行腰椎穿刺术后再拔管拔管脑室内出血：脑室内出血：病例病例1 1：刘某某，男，刘某某，男，6363岁。因岁。因“意识不清意识不清2 2小时小时”入入院。颅脑院。颅脑CTCT示脑室内出血。示脑室内出血。术前术前1d7d2M脑室内出血：脑室内出血：病例病例2 2：张某某，女，张某某，女，4545岁。因岁。因“头晕、头痛头晕、头痛4 4小时小时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示脑室内出血。示脑室内出血。术前术前 4d 10d慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿手术指征：手术指征：幕上幕上出血量出血量30ml30ml 治疗原则及步骤：治疗原则及步骤： 单管血肿腔穿刺单管血肿腔穿刺 次日复查颅脑次日复查颅脑CT 复查颅脑复查颅脑CT血肿（基本）清除后拔管血肿（基本）清除后拔管慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿病例病例1：孔某某，男，孔某某，男，6565岁。因岁。因“头痛，左侧肢体无头痛，左侧肢体无力力1010天余天余”入院。入院。1.51.5月前有头外伤病史。颅脑月前有头外伤病史。颅脑CTCT及及MRIMRI示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。术前术前慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿病例病例1：孔某某，男，孔某某，男，6565岁。因岁。因“头痛，左侧肢体无头痛，左侧肢体无力力1010天余天余”入院。入院。1.51.5月前有头外伤病史。颅脑月前有头外伤病史。颅脑CTCT及及MRIMRI示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。示右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。术后术后d术后术后1M手术效果比较手术效果比较头皮损伤头皮损伤开颅去骨瓣开颅去骨瓣微创手术微创手术小骨窗锁孔手术小骨窗锁孔手术 颅骨颅骨损伤损伤开颅去骨瓣开颅去骨瓣微创手术微创手术小骨窗锁孔手术小骨窗锁孔手术 脑组织损伤脑组织损伤病例病例1：马某某，女，马某某，女，6363岁。因岁。因“意识不清伴呕吐意识不清伴呕吐2 2小小时时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示左侧基底节区脑出血。示左侧基底节区脑出血。术前术前1d2d7d21d脑组织损伤脑组织损伤病例病例2：毕某某，女，毕某某，女，5454岁。因岁。因“意识不清伴呕吐意识不清伴呕吐1 1小小时时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示左侧基底节区脑出血。示左侧基底节区脑出血。术前术前 1d 21d脑组织损伤脑组织损伤术前术前1d4d14d24d病例病例3：孔某某，男，孔某某，男，5151岁。因岁。因“头痛，左侧肢体无头痛，左侧肢体无力力1 1小时小时”入院。颅脑入院。颅脑CTCT示右侧外囊区脑出血。示右侧外囊区脑出血。微创手术常见并发症及处理微创手术常见并发症及处理再出血再出血发生率：发生率：2.913.9 死亡率：死亡率：2.2原因：原因： 血压过高血压过高 波动波动 超早期手术。超早期手术。 定位不准定位不准 抽吸时负压过大，抽吸量过多抽吸时负压过大，抽吸量过多 凝凝血血机机制制障障碍碍；或或有有酗酗酒酒史史、肝肝功功能能异异常常影影响响凝凝血血功功能能；或或病病前前较较长长时时间间服服用用影影响响凝凝血血功功能能的的药药物物（如如阿司匹林、华法令等）。阿司匹林、华法令等）。 出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。 术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。癫痫发作癫痫发作发病率很低发病率很低原因：原因： 冰生理盐水的刺激冰生理盐水的刺激 操作过程中针具的刺激操作过程中针具的刺激 皮质损伤皮质损伤颅内积气颅内积气原因：原因： 抽吸过多，颅内压迅速下降抽吸过多，颅内压迅速下降 操作过程中进入气体操作过程中进入气体 长时间低位引流长时间低位引流。低颅压低颅压原因：原因： 抽吸过多抽吸过多 引流过度引流过度 过量应用脱水剂过量应用脱水剂穿刺孔脑脊液漏穿刺孔脑脊液漏原因：原因： 脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔管，易引起脑脊液漏，导致仍较高时拔管，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合伤口不愈合术后颅内及穿刺部位感染术后颅内及穿刺部位感染原因：原因： 术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范可引起颅内感染严格按照无菌操作规范可引起颅内感染 引流管留置时间过长引流管留置时间过长THANKS A LOT