妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！是冷酷的杀手！ 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括包括(including)：葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole)侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(Invasive mole)绒毛膜癌绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor）Conception侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)Conception第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎(hydatidiform mole，HM)：胎盘绒：胎盘绒毛滋养细胞增生毛滋养细胞增生(hyperplasia of placetal villi)、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)完全性葡萄胎完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)占多数占多数葡葡萄萄胎胎一一 相关因素相关因素(pathogenic factors)1.地域或种族因素地域或种族因素(area or race factor)亚洲和拉丁美洲国家的发生率亚洲和拉丁美洲国家的发生率 ，北美和欧洲，北美和欧洲国家的发生率国家的发生率2.细胞遗传异常细胞遗传异常(abnormal cell heredity)完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体(the chromosome karyotype of complete HM is diploid), 均来自父系。均来自父系。90%90%为为46XX，10%10%为为46XY。完全性葡萄胎完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）一一 相关因素相关因素(pathogenic factors)3. 其他因素其他因素(other factors)营养因素营养因素(nutration factor) 食物中缺乏维生食物中缺乏维生 素素A A(vitamin A）、胡萝卜素、胡萝卜素(carotene)和动物和动物 脂肪脂肪 (animal fat)者，机会增多。者，机会增多。年龄因素年龄因素(age factor)前次妊娠葡萄胎史前次妊娠葡萄胎史(case history of HM in revious pregnancy) 有过有过1 1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1%1% 有过有过2 2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1520% %完全性葡萄胎完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）一一 相关因素相关因素(pathogenic factors)部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole) 发生率远低于完全性葡萄胎发生率远低于完全性葡萄胎 有关部分性葡萄胎高危因素有关部分性葡萄胎高危因素(high riskb factor) 的报道很少的报道很少 部分性葡萄胎的核型部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体以上为三倍体 (more than 90% of the karyotype of partial hydatidiform mole is triploid)，最常见的最常见的 核型是核型是 69XXY(the most common karyotype is 69XXY)，其余为，其余为6969XXX或或6969XYY。 一一 相关因素相关因素(pathogenic factors) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole) 由由1 1个单倍体卵子个单倍体卵子(ovum)和两个正常单倍和两个正常单倍 体体精子精子(sperm)或一个减数分裂缺陷的双或一个减数分裂缺陷的双 倍体精子结合形成。倍体精子结合形成。 多余的父源基因是造成滋养细胞增生多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主的主 要原因要原因(principle cause)二、病理 (pathology)完全性葡萄胎完全性葡萄胎Complete hydatidiform mole 二、病理 (pathology)肉眼观肉眼观(macroscopic observation) 形如葡形如葡萄串，水泡直径萄串，水泡直径(diameter)由数毫米由数毫米至数厘米不等，水至数厘米不等，水泡由纤细的纤维素泡由纤细的纤维素相连。相连。葡萄胎组织中常混有葡萄胎组织中常混有血块及蜕膜碎片血块及蜕膜碎片(often mixed with blood clot and the pieces of deciduas)完全性葡萄胎完全性葡萄胎镜下观镜下观(microscopic observation)可见绒毛可见绒毛体积增大，间质水肿，体积增大，间质水肿，绒毛内血管消失绒毛内血管消失(the blood vessels in villa are disappeared)，还，还可见弥漫性滋养细胞可见弥漫性滋养细胞增生增生(diffuse proliferation of trophocyte)二、病理 (pathology) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎二、病理 (pathology)超声图像二、病理 (pathology)完全性葡萄胎完全性葡萄胎CT图像二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎肉眼观肉眼观(macroscopic observation) 仅部分绒毛仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织或胎儿组织 (embryonic or fetal tissue)。胎儿多。胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿数已死亡，少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓常合并宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation)或多发性畸形或多发性畸形(multiple malformations)二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎镜下观镜下观(microscopic observation) 可见滋养可见滋养细胞细胞(trophocyte)增生程度较轻增生程度较轻, 间质内间质内可见胎源性血管、胚可见胎源性血管、胚胎胎(embryo)和胎膜和胎膜 (fetal membranes)的组织结构的组织结构三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 是最常见的症状是最常见的症状(mostly common symptom) 停经时间一般在停经时间一般在812周周(the period of menolipsis is about 8 to 12 weeks) 长期反复出血可导致贫血和继发感染长期反复出血可导致贫血和继发感染(may cause anemia and secondary infection) 大量流血可引起失血性休克大量流血可引起失血性休克(hemorrhagic shock)1.停经后阴道流血停经后阴道流血 (vaginal bleeding after menolipsis)三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎2. 子宫异常增大子宫异常增大(abnormal enlargement of uterus)约约半半 数以上患者子宫大于停经月份数以上患者子宫大于停经月份3. 血清人绒毛膜促性腺激素血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)水平异常升高水平异常升高(the serum level of HCG is abnormally elevated)4. 腹痛腹痛（abdominal pain） 子宫收缩痛子宫收缩痛（uterotonic pain） 卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂（pediculotorsion or rupture of theca lutein ovarian cyst）5. 妊娠剧吐妊娠剧吐(vomiting of pregnancy) 出现时间较正常妊娠早、症状重、持续时间长出现时间较正常妊娠早、症状重、持续时间长(the onset is earlier, the symptom is more serious, the period of symptom is longer than normal pregnancy)6.妊娠期高血压疾病征象妊娠期高血压疾病征象(signs and symptoms of pregnancy induced hypertension) 可在妊娠可在妊娠20周前出现高血压周前出现高血压(hypertension)、蛋白尿蛋白尿 (proteinuria)、水肿、水肿(edema)，容易发展至子痫前期容易发展至子痫前期 (preeclampsia)三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎7. 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿(theca lutein ovarian cyst)系大量系大量HCGHCG刺激卵泡内膜细胞刺激卵泡内膜细胞(theca interna cells)发生发生 黄素化而形成的囊肿黄素化而形成的囊肿多在葡萄胎清除后多在葡萄胎清除后2-42-4个月自然消退个月自然消退(spontaneously disappeared)8.甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象(signs and symptons of hyperthyroidism)HCG水平的升高常伴有水平的升高常伴有T3、T4水平的增高水平的增高三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎1.1.可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻 (there are great majority of symptoms of complete hydatidiform mole, but the degree of symptoms are slighter than the complete one)2.2.最终的确诊通常需要组织学检查最终的确诊通常需要组织学检查(the confirmed diagnosis is usually needed by means of histologic or pathologic examination)三、临床表现(clinical manifestations) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 四、自然转归四、自然转归(spontaneous end-result)1.1.完全性葡萄胎具有局部侵犯和完全性葡萄胎具有局部侵犯和/ /或远处转移的潜或远处转移的潜 在危险在危险(complete hydatidiform mole has the potential risks of local invasion and/or distant metastasis)2.2.葡萄胎排出后，子宫局部侵犯的发生率约为葡萄胎排出后，子宫局部侵犯的发生率约为 15% 15%，远处转移的发生率约为，远处转移的发生率约为4%4%(the incidence of local invasion of uterus is about 15%, the Incidence of distant metastasis is about 4%） HCG100000U/L 子宫体积明显大于相应孕周子宫体积明显大于相应孕周 (corresponding pregnancy weeks) 卵巢黄素囊肿直径卵巢黄素囊肿直径6cm（the diameter of theca lutein ovarian cyst is more than 6 cm) 患者年龄患者年龄4040岁岁 重复性葡萄胎重复性葡萄胎(repeated hydatidiform mole)3.3.局部侵犯和远处转移的高危因素局部侵犯和远处转移的高危因素 (the high risk factors of local invasion and distant metastasis are as follows）四、自然转归四、自然转归(spontaneous end-result) 首次降至正常的时间约为首次降至正常的时间约为9 9周，最长不超过周，最长不超过1414周周 葡萄胎排空后，葡萄胎排空后，HCGHCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞 肿瘤肿瘤(persistent gestational trophoblastic tumor）5.5.部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为 2-4% 2-4%，一般不发生转移。，一般不发生转移。4. 4. 葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG下降的的规律下降的的规律 ( descending regular rule of HCG)四、自然转归四、自然转归(spontaneous end-result)五、诊断五、诊断（diagnosis）临床表现临床表现（clinical manifestations） 停经后不规则阴道流血停经后不规则阴道流血 （abnormal vaginal bleeding after menolipsis） 子宫异常增大子宫异常增大（abnormal enlargement of uterus） 阵发性下腹疼痛阵发性下腹疼痛（paroxysmal pain in the lower abdomen） 严重的妊娠剧吐严重的妊娠剧吐（serious vomiting of pregnancy） 孕孕5 5个月时尚不能触及胎位，听不到胎心个月时尚不能触及胎位，听不到胎心 较早出现妊娠期高血压疾病征象较早出现妊娠期高血压疾病征象 （the signs of pregnancy induced hypertension） 辅助检查辅助检查 (accessory examinations) 血清血清-HCG测定（测定（-HCG assay of serum） HCGHCG滴度高于正常妊娠，且孕滴度高于正常妊娠，且孕1212周后继续升高周后继续升高 B B超检查：超检查：重要检查方法重要检查方法 (B type ultrasound examination or ultrasonography) 多普勒胎心测定多普勒胎心测定 (Doppler fetal heart detection)五、诊断五、诊断（diagnosis）六、鉴别诊断六、鉴别诊断(differential diagnosis)可借助可借助HCGHCG测定及测定及B B超检查超检查(with the help of HCG assay and B type ultrasonography)可借助可借助B B超检查超检查(with the help of B type ultrasonography)羊水过多羊水过多(hydramnious or polyhydramnious)流产流产 (abortion)双胎妊娠双胎妊娠（twin pregnancy）七、处理七、处理(management)1. 1. 清除宫腔内容物，注意事项如下：清除宫腔内容物，注意事项如下： 选用吸宫术，术中选用大号吸管选用吸宫术，术中选用大号吸管 手术应在输血输液的条件下进行手术应在输血输液的条件下进行 注意预防子宫穿孔注意预防子宫穿孔 (pay attention to prevention of uterine perforation) 小于小于1212周妊娠的子宫可一次刮净，大于周妊娠的子宫可一次刮净，大于1212周周 妊娠的子宫可于一周后刮宫妊娠的子宫可于一周后刮宫。 刮出物送病理学检查刮出物送病理学检查（pathologic examination）3.预防性化疗预防性化疗 (preventive chemotherapy)适用于有高危因素或随访困难者适用于有高危因素或随访困难者 可用于甲氨喋呤可用于甲氨喋呤(methotrexate, MTX)或氟脲或氟脲 嘧啶嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)或放线菌素或放线菌素D (actinomycin D, Act-D) , 单一化疗一个疗程单一化疗一个疗程七、处理七、处理(management)2.卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿的处理 (management of theca lutein ovarian cyst)七、处理七、处理(management)4. 4. 子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)l 年龄大于年龄大于4040岁，有恶变的高危因素，无生岁，有恶变的高危因素，无生 育要求者可考虑行子宫切除术，保留双侧附件育要求者可考虑行子宫切除术，保留双侧附件l 子宫小于子宫小于1414周妊娠者可直接切除子宫周妊娠者可直接切除子宫八、随访八、随访(follow-up survey)葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎( (invasive mole) )或绒癌或绒癌( (choriocarcinoma) )，所以随访极为重要所以随访极为重要( (the follow-up survey is extremely important) )八、随访八、随访 (follow-up survey)1.1.HCGHCG定量测定定量测定(quantitative determination of HCG)葡萄胎排空后每葡萄胎排空后每周一次周一次(once a week)直至正常直至正常3 3次次正常后每月一次正常后每月一次持续持续6 6个月个月(to last 6 months)每半年一次每半年一次(once every 6 months)持续持续2 2年年3.3.随访期必须严格避孕随访期必须严格避孕(contraception)1 1年年2.2.注意月经是否规则注意月经是否规则(pay attention to that the menstruation is regular or not)有无转移灶有无转移灶 (there are manifestations of metastasis or not)八、随访八、随访(follow-up survey)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤患者，患者，5353岁，岁，G G5 5P P5 5，葡萄胎吸宫术后，葡萄胎吸宫术后2 2个月，血个月，血HCGHCG持持续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。血血HCGHCG高值，高值，1010万万u/Lu/L。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。术后血术后血HCGHCG下降明显，下降明显，18000U/L18000U/L。患者继续接受化疗。患者继续接受化疗。 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤患者女，患者女，2424岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化疗岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化疗侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后1月月 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后2周周 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后4周周 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后6周周 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后12周周 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤，葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤， 组织学诊断多称为组织学诊断多称为侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 (the tissue of hydatidiform mole invaded myometrium and caused tissue destruction, or complicated by metastasis out of uterus, itis called invasive mole)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎排空后葡萄胎排空后1 1年以上或继发于流产、足月妊娠年以上或继发于流产、足月妊娠 及异位妊娠后者，组织学诊断为及异位妊娠后者，组织学诊断为絨癌絨癌 (it is called choriocarnoma )第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后 (invasive mole is a kind of secondary disease, the onset is only after hydatidiform mole)，具有恶性行为，具有恶性行为， 但恶性程度不高。但恶性程度不高。 绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差 (the prognosis of choriocarnoma is worse)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%60%继发于葡萄胎，继发于葡萄胎，30%30%继发于流产继发于流产10%10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 (choriocarcinoma is a kind of malignant trophoblastic tumor, it is a secondary disease after normal or abnormal pregnancy)。 其中其中50%50%发生于葡萄胎之后，发生于葡萄胎之后，25%25%发生于流产发生于流产 (abortion)后，后，22.5%22.5%发生于足月发生于足月(term pregnancy) 妊娠妊娠后，后，2.5%2.5%发生于异位妊娠发生于异位妊娠(ectopic pregnancy)后后一、病理一、病理(pathology)u侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 1. 1.大体检查可大体检查可 见子宫肌壁内见子宫肌壁内 有大小不等、有大小不等、 深浅不一的水深浅不一的水 泡状组织。宫泡状组织。宫 腔内可有原发腔内可有原发 病灶，也可以病灶，也可以 没有。没有。一、病理一、病理 (pathology)u侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)2.2.镜下可见肌层内水泡状组织的形态和葡镜下可见肌层内水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见萄胎相似，可见绒毛结构绒毛结构、滋养细胞增、滋养细胞增生和分化不良生和分化不良 (it can be seen that include villus structure, hypeplasia of trophocyte and the undifferentiated trophocyte）一、病理一、病理(pathology)u侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasive mole)CT图像1.1.绒癌绝大多数绒癌绝大多数原发于子宫，肉原发于子宫，肉眼可见肿瘤位于眼可见肿瘤位于子宫肌层内，单子宫肌层内，单个或多个，大小个或多个，大小不等（不等（0.55cm0.55cm）无固定形态，与无固定形态，与周围组织分界周围组织分界清。暗红色、质清。暗红色、质脆，伴出血坏死。脆，伴出血坏死。一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)2.镜下可见滋养镜下可见滋养细胞细胞不形成绒不形成绒毛毛或水泡状结或水泡状结构，细胞成片构，细胞成片高度增生，广高度增生，广泛侵入子宫肌泛侵入子宫肌层并破坏血管，层并破坏血管，造成出血坏死。造成出血坏死。一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u发病时间发病时间(the period of onset)1.1.多数侵蚀性葡萄胎发生于葡萄胎排出后多数侵蚀性葡萄胎发生于葡萄胎排出后6 6个月内个月内 (the onset of invasive mole is mostly within 6 months after that the hydatidiform mole has been removed）2.2.继发于葡萄胎后的绒癌大多数继发于葡萄胎后的绒癌大多数1 1年以上发病年以上发病 (the onset of choriocacinoma after hydatidiform is mostly exceeded one year)u发病时间发病时间(the period of onset)3.3.继发于流产和足月产的绒癌继发于流产和足月产的绒癌50%50%在在1 1年内发病年内发病 (the onset of choriocarcinoma after abortion and term pregnancy is about 50% within one year)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u无转移妊娠滋养细胞肿瘤无转移妊娠滋养细胞肿瘤 不规则阴道流血不规则阴道流血（irregular vaginal bleeding） 子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大(subinvolution or heterogeneous enlargement of uterus） 卵巢黄素化囊肿持续存在卵巢黄素化囊肿持续存在 (persistent the lutein ovarian cyst) 腹痛腹痛(abdominal pain) 假孕症状假孕症状(the symptoms of false pregnancy)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤1. 1. 转移的一般规律转移的一般规律(general regular of metastisis) 主要为绒癌主要为绒癌(choriocarcinoma)，尤其是继发于非葡萄胎，尤其是继发于非葡萄胎 妊娠后绒癌妊娠后绒癌 肿瘤主要经血行播散肿瘤主要经血行播散(hematogenous)，转移发生早且广泛，转移发生早且广泛 最常见的转移部位是肺最常见的转移部位是肺(lung)，其次是阴道，其次是阴道(vagina)， 盆腔盆腔(pelvic cavity)，肝，肝(liver)和脑和脑(brain)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)共同点特点：出血共同点特点：出血u转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤2. 肺转移肺转移 (lung metastasis) 通常表现为胸痛通常表现为胸痛(chest pain)、咳嗽、咳嗽 (cough)、咯血、咯血(hemoptysis)及呼吸及呼吸 困难困难(expiratory dyspnea) 转移灶较小时也可无任何症状转移灶较小时也可无任何症状 (may have no any symptoms)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)3.3.阴道转移阴道转移(vagina metastasis)4.4.肝转移肝转移(liver metastasis)可见紫兰色结节，可见紫兰色结节，阴道前壁居多阴道前壁居多表现为上腹部表现为上腹部及肝区疼痛及肝区疼痛u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤5. 脑转移脑转移(brain metastasis)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations) 瘤栓期瘤栓期(stage of tumor cell embolus)， 表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒 (fall down suddenly)，暂时性失语或暂时性失语或 失明等失明等(temporary aphasia or blindness，etc)u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤5. 脑转移脑转移(brain metastasis)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations) 脑瘤期脑瘤期 (stage of encephaloma)，患者出现头痛患者出现头痛 (headache)、喷射样呕吐、喷射样呕吐(progectile vomiting)、 偏瘫偏瘫(hemiplegia)、抽搐、抽搐(tic)甚至昏迷甚至昏迷(coma) 脑疝期脑疝期 (stage of cerebral hernia)脑转移为主要的致死原因脑转移为主要的致死原因u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤6. 其他转移其他转移(metastasis of other place)包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等 (including spleen, kidney, bladder, alimentary canal, bone, etc)，其症状其症状随转移部位不同而异。随转移部位不同而异。二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)三、诊断三、诊断 (diagnosis)葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后6398639863986398天天天天; ; ; ;人流术后人流术后人流术后人流术后30303030天天天天; ; ; ;自然流产后自然流产后自然流产后自然流产后19191919天天天天; ; ; ;足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后12121212天天天天; ; ; ;宫外孕术后宫外孕术后宫外孕术后宫外孕术后89898989天天天天. . . .血血-HCG-HCG下降规律：下降规律：三、诊断三、诊断 (diagnosis)1. 1. 可根据病史可根据病史（case history）、临床表现、临床表现（clinical menifestations）、发病时间、发病时间（the period of onset）、）、 前次妊娠的性质等作出初步判断前次妊娠的性质等作出初步判断2.2.血血-HCG测定测定（-HCG assay of serum）：）： 葡萄胎后的主要诊断依据葡萄胎后的主要诊断依据 血血-HCG-HCG测定测定4 4次呈平台状态并持续次呈平台状态并持续3 3周或更长（周或更长（1 1、7 7、1414、2121日），日）， 血血-HCG-HCG测定测定3 3次升高，并至少持续次升高，并至少持续2 2周或更长（周或更长（1 1、7 7、1414日）日） 血血-HCG-HCG水平持续异常达水平持续异常达6 6个月或更长个月或更长三、诊断三、诊断 (diagnosis)2. 2. 血血-HCG测定测定（ -HCG assay of serum）：）： 非葡萄胎后非葡萄胎后 足月产、流产及异位妊娠后足月产、流产及异位妊娠后4 4周以上，血周以上，血-HCG-HCG仍仍 持续高水平或一度下降又上升持续高水平或一度下降又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠 3.3.B B型超声检查型超声检查(B type ultrasonography)可见子宫增大可见子宫增大(enlargement of uterus)和肌层内的和肌层内的 高回声团块高回声团块4. X4. X线胸片检查线胸片检查(X-ray chest-radiography) 可见肺纹理增粗或斑片状、结节状、棉球状、团块状阴影可见肺纹理增粗或斑片状、结节状、棉球状、团块状阴影5. CT5. CT和磁共振检查和磁共振检查 (computerized tomography, CT and magnatic resonance images, MRI examinations )三、诊断三、诊断 (diagnosis)u组织学诊断组织学诊断(histological diagnosis)1.1.镜下见到绒毛结构者应诊断为侵蚀性葡萄胎镜下见到绒毛结构者应诊断为侵蚀性葡萄胎 (if the villus structure can be seen microscopically that the diagnosis of invasive mole should be made)2.2.若仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构若仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者应诊断为绒癌者应诊断为绒癌 (if the villus structure can not be seen microscopically that the diagnosis of choriocarcinoma should be made) 三、诊断三、诊断 (diagnosis)四、临床分期和预后评分四、临床分期和预后评分(clinical staging and prognostic scoring) 临床分期目前采用国际妇产科联盟临床分期目前采用国际妇产科联盟 (international federation of gynecology and obstetrics, FIGO)2000年制订的分期标准年制订的分期标准 （表（表34342 2） 期期 病变局限于子宫病变局限于子宫（the lesion is limited to the uterus）期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官，如附病变扩散，但仍局限于生殖器官，如附 件、阴道、阔韧带等件、阴道、阔韧带等（the lesion has been diffused but limited to genitalia such as appendix, vagina, broad ligament etc）期期 病变转移至肺病变转移至肺（the lesion has been moved to the lung），有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移（all of other metastasis）解剖学分期解剖学分期（FIGO 2000）(表表34-2，P297）预后评分预后评分 (prognostic scoring) 目前采用国际妇产科联盟（目前采用国际妇产科联盟（FIGOFIGO）20002000年制订的新方法年制订的新方法 （表（表34343 3，P297P297） 66分者为低危，分者为低危，77分者为高危分者为高危 评分内容包括患者年龄、前次妊娠的性质、发病评分内容包括患者年龄、前次妊娠的性质、发病 距前次妊娠的时间、治疗前血距前次妊娠的时间、治疗前血HCGHCG定量、最大肿定量、最大肿 瘤直径、转移部位、转移病灶数目，先前有无化瘤直径、转移部位、转移病灶数目，先前有无化 疗失败等。疗失败等。五、临床分期和预后评分五、临床分期和预后评分(clinical staging and prognostic scoring) u 改良改良FIGO预后评分系统预后评分系统评分 0 1 2 3年龄 40 40前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产距前次妊娠时（月） 4 4-6 7-12 13治疗前血-HCG 103 103-104 104-105 105最大肿瘤大小 3-4cm 5 cm转移部位 肺 脾 肾 胃肠道 肝脑转移病灶大小 1-4 5-8 8先前化疗失败 单药 2种或以上药物六、治疗六、治疗(treatment)总的治疗原则总的治疗原则(general principles of treatment)是以是以化疗化疗(chemotherapy)为主为主，辅以手术辅以手术(operation)和放疗和放疗 (radiotherapy)的综合治疗的综合治疗(combining therapy)原则原则u化疗化疗(chemotherapy)1.1.目前国内常用的一线化疗药物目前国内常用的一线化疗药物甲氨喋呤甲氨喋呤 （methotrexate, MTX）放线菌素放线菌素D（ dactinomycin, Act-D ）或或更生霉素更生霉素 （kengshengmycin, KSM）氟脲嘧啶氟脲嘧啶 （5-fluorouracil, 5-FU）环磷酰胺环磷酰胺 （cyclophosphamide, CTX）长春新碱长春新碱 （vincristine, VCR）依托泊苷依托泊苷 （etoposide, VP-16）药药物物用用法法详详见见表表3 34 45 5六、治疗六、治疗(treatment)u化疗化疗(chemotherapy)2.2.化疗原则化疗原则（principle of chemotherapy） 期患者采用单一化疗期患者采用单一化疗 （single chemotherapy） 期选取用联合化疗期选取用联合化疗 （combining chemotherapy） 期或耐药患者选取用强联合化疗方案期或耐药患者选取用强联合化疗方案 （如（如EMA-CO方案）方案）六、治疗六、治疗(treatment)3. 3. 疗效评价疗效评价(evaluation of therapeutic efficiency) 化疗结束后应每周测定一次化疗结束后应每周测定一次-HCG 化疗结束后化疗结束后1818日内（或日内（或3 3周内）血周内）血- HCG至少下降至少下降1 1个对数方为有效。例如个对数方为有效。例如 由化疗前的由化疗前的100000U/L100000U/L降至降至10000 U/L10000 U/L方为有效方为有效 还应结合妇科检查还应结合妇科检查(gynecological examination)、 B B超、超、CTCT等检查综合判断等检查综合判断u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)4.4. 毒副反应防治毒副反应防治(prophylaxis and treatment of toxic reaction and side reaction) 骨髓抑制骨髓抑制 (arrest of bone marrow) 消化道反应消化道反应 (reaction of alimeneary canal) 肝功能损害肝功能损害 (damage of liver function) 肾功能损害肾功能损害(damage of renal function) 脱发脱发(alopecia)u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)5. 5. 停药指征停药指征 (indication of stoping remedy) 症状和体征消失症状和体征消失 (disappearing of symptoms and signs) 原发和转移病灶消失原发和转移病灶消失(disappearing of primary focus and metastatic focus) 血血-HCG-HCG每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次正常次正常 以上三者称为临床痊愈以上三者称为临床痊愈(clinical cure)u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)5. 5. 停药指征停药指征 (indication of stoping remedy) 低危患者临床痊愈后巩固化疗至少低危患者临床痊愈后巩固化疗至少1 1个疗程个疗程 若若-HCG-HCG下降缓慢和病变广泛的给予下降缓慢和病变广泛的给予2323个疗程个疗程 高危患者临床痊愈后巩固化疗高危患者临床痊愈后巩固化疗2323个疗程个疗程 随访随访5 5年无复发者称为治愈年无复发者称为治愈（radical cure）u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)1.1.子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)： 低危无生育要求无转移的患者初次手术即行之低危无生育要求无转移的患者初次手术即行之 大病灶、耐药病灶或子宫穿孔者化疗基础上手术大病灶、耐药病灶或子宫穿孔者化疗基础上手术2. 2. 肺叶切除肺叶切除 (pneumonectomy)u手术手术 (operation)六、治疗六、治疗(treatment) 年轻患者可保留一侧或双侧卵巢年轻患者可保留一侧或双侧卵巢 有生育要求者可考虑行病灶剜出术有生育要求者可考虑行病灶剜出术选择二线化疗药物联合化疗选择二线化疗药物联合化疗PVB方方案案顺铂顺铂（cisplatin, DDP）长春新碱长春新碱（vincristin, VCR）博来霉素博来霉素（bleomycin, BLM）BEP方案方案博来霉素博来霉素（ bleomycin, BLM ）依托泊苷依托泊苷（etoposide, VP-16）顺铂顺铂（ cisplatin, DDP ）u耐药复发病例的治疗耐药复发病例的治疗(the treatment of drug-resistant and recurrence cases)六、治疗六、治疗(treatment)选择二线化疗药物联合化疗选择二线化疗药物联合化疗依托泊苷依托泊苷（etoposide, VP-16）异环磷酰胺异环磷酰胺（ifosfamide, IFO）顺铂或卡铂顺铂或卡铂（carboplatic, CBP）VIP方案方案合理使用手术合理使用手术(operation)和放疗和放疗(radiotherapy)u耐药复发病例的治疗耐药复发病例的治疗(the treatment of drug-resistant and recurrence cases)六、治疗六、治疗(treatment)七、随访七、随访(follow-up survey)出院后出院后3 3个个月月1 1次次以后每以后每6 6个月个月1 1次直至次直至3 3年年以后每年以后每年1 1次共次共5 5年年随访内容同葡萄胎随访内容同葡萄胎以后每以后每2年年1次次化疗停止化疗停止1212个月方可妊娠个月方可妊娠七、随访七、随访(follow-up survey)国外推荐：国外推荐：期随访期随访1 1年年 期随访期随访2 2年年 妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤 葡萄胎有八大临床表现葡萄胎有八大临床表现 葡萄胎可以发生局部侵犯及远处转移葡萄胎可以发生局部侵犯及远处转移 B B超为重要诊断方法超为重要诊断方法 治疗清宫：吸宫术治疗清宫：吸宫术 随访非常重要随访非常重要 葡萄胎小结葡萄胎小结 妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌 及胎盘部位滋养细胞肿瘤及胎盘部位滋养细胞肿瘤 多继发于葡萄胎后多继发于葡萄胎后 继发于流产、足月产及异位妊娠后为绒癌继发于流产、足月产及异位妊娠后为绒癌 侵蚀性葡萄胎可见到绒毛，絨癌的绒毛不可见侵蚀性葡萄胎可见到绒毛，絨癌的绒毛不可见 主要临床表现为不规则流血主要临床表现为不规则流血 血血HCGHCG的监测为重要诊断方法的监测为重要诊断方法 治疗化疗为主治疗化疗为主 滋养细胞肿瘤小结滋养细胞肿瘤小结患者患者2828岁，足月产后岁，足月产后6 6个月，阴道不规则出血两个月，阴道不规则出血两个月余，咳嗽咯血个月余，咳嗽咯血2020天，在当地医院按气管炎治天，在当地医院按气管炎治疗无效，并以不全流产先后清宫两次，术后因疗无效，并以不全流产先后清宫两次，术后因 出血不止，抗休克治疗好转后于出血不止，抗休克治疗好转后于20022002年年8 8月月2 2日急日急诊入院。诊入院。 病例分析病例分析入院检查：入院检查：T38.8T38.8，P120P120次次/ /分，分，R22R22次次/ /分，分，BP10.96/8.22kPaBP10.96/8.22kPa。重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，各瓣膜未重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。妇科检查：于尿道外口上方见两个直径约妇科检查：于尿道外口上方见两个直径约1cm1cm圆形紫蓝色结节，表面光滑。圆形紫蓝色结节，表面光滑。阴道内有一凝血块，去除后见阴道前壁中上段有一直径约阴道内有一凝血块，去除后见阴道前壁中上段有一直径约5cm5cm转移灶，紫转移灶，紫蓝色，表面光滑。左侧阴道壁有一直径约蓝色，表面光滑。左侧阴道壁有一直径约6cm6cm病灶，表面破溃面积约病灶，表面破溃面积约5 53cm3cm，有活动出血。宫颈前后唇各有一直径，有活动出血。宫颈前后唇各有一直径1cm1cm紫蓝色结节，表面光滑。紫蓝色结节，表面光滑。宫体如孕宫体如孕8080天大小，表面高低不平，质中硬，稍活动，压痛不明显。宫旁天大小，表面高低不平，质中硬，稍活动，压痛不明显。宫旁增厚，未触及增厚，未触及 包块。包块。病例分析病例分析实验室检查：实验室检查：Hb65g/LHb65g/L，WBC8.9WBC8.9109/L,PC84/109/L109/L,PC84/109/L；肝肾功能正常。；肝肾功能正常。胸片：两肺见多发、散在大小不等粟粒状阴影，右下肺为重。胸片：两肺见多发、散在大小不等粟粒状阴影，右下肺为重。B B超：子宫超：子宫6.76.76.36.35.8cm35.8cm3，形态失常，前壁肌层内可见，形态失常，前壁肌层内可见多个无回声小暗区，宫内膜尚清晰，宫颈与膀胱及直肠浸润。多个无回声小暗区，宫内膜尚清晰，宫颈与膀胱及直肠浸润。血血-hcG 10-hcG 10万万u/Lu/L。病例分析病例分析病例分析病例分析入院诊断：入院诊断：绒癌（绒癌（：8 8）。）。阴道转移灶出血。阴道转移灶出血。失血性贫血。失血性贫血。 病例分析病例分析治疗经过：入院后第二天开始化疗，5-FU26mg/kg.d,ksm6u/kg.d,连用8天，间隔21天为1疗程，共5个疗程。在化疗期间，外阴及阴道内转移病灶局部注射5-FU，每次250mg，共5次。左侧阴道壁仍出血并 致出血性休克两次。纱布条止血效果不佳，于第二疗程间隔的20天阴道病灶再次大出血，急行双侧髂内动脉及双侧卵巢动静脉结扎术，予以止血。术后第三天阴道病灶仍出血不止，量明显减少。住院期间反复高热，体温在3939.5化疗后血-hcG曾 一度下降后又回。病例分析病例分析于第五疗程后病情恶化，鼻尖部出现转移结节。 胸片示：两肺布满边缘模糊棉絮状密度增高影像，占整个肺的2/3有余，咯血加重，体温升至40。于2003年1月8日出现头痛、呕吐、抽搐及视物不清等症状，按脑转移抢救治疗，于10日3pm出现呼吸困难，心前区及左胸疼痛，体温持续在40以上，P180次/分，P70次/分，10.96/8.22kPa，两肺布满湿性罗音，经强心、利尿、降颅压等对症处理无效，于2003年1月10日9pm死亡。 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT) 是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 (a kind of special type trophobalstic tumor) 临床罕见，预后好。少数发生转移，预后不良临床罕见，预后好。少数发生转移，预后不良 停经后不规则阴道流血或月经过多为主要症状停经后不规则阴道流血或月经过多为主要症状 (the cardinal symptoms include irregular vaginal bleeding and hypermenorrhea after menolipsis） 主要体征为子宫均匀或不均匀性增大主要体征为子宫均匀或不均匀性增大 (the cardinal sign is hemogeneous or heterogeneous enlargement of uterus） 确诊靠刮宫标本或子宫标本的确诊靠刮宫标本或子宫标本的 组织学检查组织学检查(histological examination) 手术是首选的治疗方法手术是首选的治疗方法第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT) 手术范围为全子宫及双侧附件切除术手术范围为全子宫及双侧附件切除术 （hysterosalpingo-oophorectomy） 年轻患者可保留一侧卵巢年轻患者可保留一侧卵巢 高危型高危型PSTTPSTT患者可考虑辅助性化疗患者可考虑辅助性化疗 治疗后随访同侵蚀性葡萄胎及绒癌治疗后随访同侵蚀性葡萄胎及绒癌 (the follow-up survey after treatment is Same as invasive mole and choriocarcinoma）第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT) 葡萄胎定义葡萄胎定义 葡萄胎的临床表现葡萄胎的临床表现 葡萄胎的高危因素葡萄胎的高危因素 妊娠滋养细胞肿瘤的诊断妊娠滋养细胞肿瘤的诊断 绒癌的停药指征及治愈标准绒癌的停药指征及治愈标准