心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题： 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。是使其终止。是使其终止。是使其终止。n n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。房颤、房扑。房颤、房扑。房颤、房扑。n n处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件n n有所为有所不为有所为有所不为室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗： 对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持持持续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜电转复宜电转复宜电转复宜电转复无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为50%50%左右左右左右左右 对对对对 左左左左 室室室室 特特特特 发发发发 性性性性 室室室室 速速速速 ， 可可可可 选选选选 用用用用 维维维维 拉拉拉拉 帕帕帕帕 米米米米 ， 160-160-320mg/320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常室性心律失常 一级预防一级预防有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常发作常发作常发作常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233227-233 23092309例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天天天 2 2年，室早年，室早年，室早年，室早66次次次次/ /小时，梗小时，梗小时，梗小时，梗死后死后死后死后9090天以上者要求天以上者要求天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40 结果（结果（结果（结果（1 1） 1498 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%3.0%，用药组，用药组，用药组，用药组7.7%7.7%，RR=2.5RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组1.2%1.2%，用药组，用药组，用药组，用药组4.5%4.5%，RR=3.6RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.382.38倍倍倍倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组CAST 结果（结果（结果（结果（2 2） 1374 1374例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 14 14天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%0.5%，用药组，用药组，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 结论：结论：结论：结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处B-HATB-HAT试验试验心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMASWORD病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心功能，心功能级级 结果：结果：结果：结果：有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。 - -受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明明显下降：显下降： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因诱因诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自（摘自“ “心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议” ”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身n n常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等n n对对对对室室室室速速速速、室室室室颤颤颤颤的的的的治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括终终终终止止止止发发发发作作作作和和和和预预预预防防防防复复复复发发发发心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤n n第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律n n第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速n n第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）扭转性室速）扭转性室速）扭转性室速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤处理步骤n n若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷n n有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律n n也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用n n建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2gn n也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔持续室速：终止发作持续室速：终止发作n n对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物用药物用药物用药物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止止止止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速持续室速持续室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速持续室速持续室速无脉搏心脏骤停的处理流程无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）（节选）室颤/无脉搏的室速 CPRCPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对量减少对量减少对量减少对CPRCPR的干扰的干扰的干扰的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则n n在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的是第一位重要的，用药是第二位重要的 n n在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用支持药物的使用 n n在在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道气道20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化抗心律失常药物使用方法的变化n n药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用快应用快应用快应用 n n药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。CPRCPR核实心律核实心律核实心律核实心律CPRCPR放电放电放电放电 ( (用药，除颤器充电）用药，除颤器充电）用药，除颤器充电）用药，除颤器充电）n n这一顺序与这一顺序与这一顺序与这一顺序与20002000年指南不同，其目的是尽量年指南不同，其目的是尽量年指南不同，其目的是尽量年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压减少中断胸外按压减少中断胸外按压减少中断胸外按压2005年年AHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中关于利多卡因的意见关于利多卡因的意见n n利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用n n但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实 n n利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 ( (未确定未确定未确定未确定类类类类).).20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效(ARREST)所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论: : 目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施关于恶性心律失常的预防关于恶性心律失常的预防ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n n非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停骤停骤停骤停 (I. (I.证据级别证据级别证据级别证据级别A)A)n n与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I. (I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑 (I. (I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗他治疗他治疗他治疗 (I. (I.证据级别证据级别证据级别证据级别C)C)持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用 c c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在在伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的治治治治疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南疗和心源性猝死的预防指南药物治疗药物治疗n n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实临床试验证实临床试验证实临床试验证实 除除除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防性心律失常和预防性心律失常和预防性心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南疗和心源性猝死的预防指南药物治疗药物治疗n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石治疗的基石2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南疗和心源性猝死的预防指南药物治疗药物治疗n n胺碘酮：胺碘酮： 胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，不全患者的心源性猝死， SCD HeFT SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南疗和心源性猝死的预防指南药物治疗药物治疗n n索他洛尔索他洛尔n n有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用n n致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中患者中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 n n没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和室性心律失常的诊疗和室性心律失常的诊疗和室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南心源性猝死的预防指南心源性猝死的预防指南心源性猝死的预防指南抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少ICDICD放放电电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准的患者，标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和室性心律失常的诊疗和室性心律失常的诊疗和室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南心源性猝死的预防指南心源性猝死的预防指南心源性猝死的预防指南抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了ICDICD，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD ICD 电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/ /或导管消融或导管消融治疗治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮关于致心律失常性右室心肌病关于致心律失常性右室心肌病（ARVC）n n主要侵犯右室的疾病，但左室也可受累主要侵犯右室的疾病，但左室也可受累主要侵犯右室的疾病，但左室也可受累主要侵犯右室的疾病，但左室也可受累n n病理学主要室心肌组织的脂肪替代病理学主要室心肌组织的脂肪替代病理学主要室心肌组织的脂肪替代病理学主要室心肌组织的脂肪替代n n有一定的家族发病倾向有一定的家族发病倾向有一定的家族发病倾向有一定的家族发病倾向n n临床表现除心功能不全外，主要为室性心律临床表现除心功能不全外，主要为室性心律临床表现除心功能不全外，主要为室性心律临床表现除心功能不全外，主要为室性心律失常失常失常失常n n心律失常可为室早，短阵室速，持续室速或心律失常可为室早，短阵室速，持续室速或心律失常可为室早，短阵室速，持续室速或心律失常可为室早，短阵室速，持续室速或室颤室颤室颤室颤n n当室性心律失常（特别是起源于右室者）为当室性心律失常（特别是起源于右室者）为当室性心律失常（特别是起源于右室者）为当室性心律失常（特别是起源于右室者）为主要表现时应注意鉴别诊断主要表现时应注意鉴别诊断主要表现时应注意鉴别诊断主要表现时应注意鉴别诊断n nMRIMRI的诊断价值要高于超声心动图的诊断价值要高于超声心动图的诊断价值要高于超声心动图的诊断价值要高于超声心动图n n治疗：治疗：治疗：治疗：ICDICD，心脏移植，药物：胺碘酮，心脏移植，药物：胺碘酮，心脏移植，药物：胺碘酮，心脏移植，药物：胺碘酮室上性心律失常室上性心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常n n窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。n n房房房房性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：主主主主要要要要指指指指持持持持续续续续、无无无无休休休休止止止止发发发发作作作作和和和和某某某某些些些些频频频频繁繁繁繁的的的的短短短短阵阵阵阵发发发发作作作作。折折折折返返返返性性性性者者者者可可可可以以以以终终终终止止止止发发发发作作作作，自自自自律律律律性性性性增增增增高高高高者者者者（如如如如慢慢慢慢性性性性持持持持续续续续性性性性房房房房速速速速）急急急急诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常l l室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。l l心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏搏 是否合并其它心律失常，如房颤。是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理若合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如药控制症状，如-阻滞剂，阻滞剂，Ic类药物。类药物。不主张使用胺碘酮不主张使用胺碘酮室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷帕米、地尔硫卓）和腺苷 也可选用普罗帕酮、地高辛。也可选用普罗帕酮、地高辛。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。电转复。室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗n n室上性心动过速室上性心动过速: 首选射频消融首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑考虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差拮抗剂疗效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮心房颤动心房颤动/ /心房扑动急性处理心房扑动急性处理n n评价评价评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤房颤房颤/ /房扑是否在房扑是否在房扑是否在房扑是否在4848小时内小时内小时内小时内n n治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制或节律控制：临床试验室率控制或节律控制：临床试验试验试验试验试验例数例数例数例数卒中卒中卒中卒中/ /栓塞栓塞栓塞栓塞死亡死亡死亡死亡室率控制室率控制室率控制室率控制节律控制节律控制节律控制节律控制室率控制室率控制室率控制室率控制节律控制节律控制节律控制节律控制AFFIRMAFFIRM4060406088/20288/2027 793/20393/2033 3310/20310/202727356/20356/203333RACERACE5225227/2567/25616/26616/26618/25618/25618/26618/266PIAFPIAF2522520/1250/1252/1272/1272/1252/1252/1272/127STAFSTAF2002002/1002/1005/1005/1008/1008/1004/1004/100HOT HOT CAFECAFE2052051/1011/1013/1043/1041/1011/1013/1043/1042005AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议n n处理应集中于心室率的控制（室率控制）处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）制） 2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率I I类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非阻滞剂，非阻滞剂，非阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用患者中应慎用患者中应慎用患者中应慎用在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率高辛和胺碘酮控制心室率高辛和胺碘酮控制心室率高辛和胺碘酮控制心室率在活动后出现症状者需要在活动时评价，调解药物在活动后出现症状者需要在活动时评价，调解药物在活动后出现症状者需要在活动时评价，调解药物在活动后出现症状者需要在活动时评价，调解药物治疗以使心率控制在生理范围之内治疗以使心率控制在生理范围之内治疗以使心率控制在生理范围之内治疗以使心率控制在生理范围之内地高辛口服科有效地控制休息心室率，适用于心衰，地高辛口服科有效地控制休息心室率，适用于心衰，地高辛口服科有效地控制休息心室率，适用于心衰，地高辛口服科有效地控制休息心室率，适用于心衰，心功能不全或坐位患者心功能不全或坐位患者心功能不全或坐位患者心功能不全或坐位患者2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症地高辛与地高辛与地高辛与地高辛与 阻滞剂或钙拮抗剂联合控制休阻滞剂或钙拮抗剂联合控制休阻滞剂或钙拮抗剂联合控制休阻滞剂或钙拮抗剂联合控制休息和活动后心室率是合理的。药物选择应个息和活动后心室率是合理的。药物选择应个息和活动后心室率是合理的。药物选择应个息和活动后心室率是合理的。药物选择应个体化，调解剂量以避免心动过缓体化，调解剂量以避免心动过缓体化，调解剂量以避免心动过缓体化，调解剂量以避免心动过缓其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率用于控制房颤的心室率用于控制房颤的心室率用于控制房颤的心室率房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特鲁卡因胺或依布利特鲁卡因胺或依布利特鲁卡因胺或依布利特2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率IIb类适应症类适应症单独或联合用单独或联合用阻滞剂，钙拮抗剂阻滞剂，钙拮抗剂或地高辛不能很好控制休息或活动心室或地高辛不能很好控制休息或活动心室率时可使用胺碘酮率时可使用胺碘酮房颤通过旁路前传但血流动力学稳定房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮依布利特或胺碘酮2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物控制心室率III类适应症类适应症地高辛不应用于阵发房颤控制心室率地高辛不应用于阵发房颤控制心室率在失代偿心衰和房颤患者使用非二氢在失代偿心衰和房颤患者使用非二氢吡啶类钙拮抗剂可使血流动力学状况恶吡啶类钙拮抗剂可使血流动力学状况恶化化房颤并预激患者使用地高辛或钙拮抗房颤并预激患者使用地高辛或钙拮抗剂可加速心室率剂可加速心室率心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率n n钙拮抗剂：钙拮抗剂： 维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复，可重复给给0.35mg/kg，515mg/min维持维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者预激的患者心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率n n阻滞剂：阻滞剂： 美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min输注输注4分钟，可逐渐增分钟，可逐渐增加剂量，每次给加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，的负荷量，然后以然后以50100ug/kg/min的步距递的步距递增维持量，最大增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率n n镁剂：镁剂： 12g稀释在稀释在5GS中，中，560分分钟输注钟输注 稳定的患者最好慢一些，不稳定的稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些患者可以快一些心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动: :转复窦律转复窦律 新新近近发发生生的的房房颤颤（2448h内内）有有自自行行转复可能，超过转复可能，超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电电转转复复效效果果最最确确实实，成成功功率率高高，副副作作用小用小也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：发发作作7天天之之内者较有效。超过内者较有效。超过7天效果差天效果差 转复方法转复方法药物转复药物转复药物转复药物转复电转复电转复电转复电转复疗效疗效疗效疗效稍差稍差稍差稍差较好较好较好较好麻醉麻醉麻醉麻醉不需不需不需不需需要需要需要需要栓塞并发症栓塞并发症栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同相同相同相同相同心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动: :转复窦律转复窦律n n预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/ /房扑房扑房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b b）、索他洛）、索他洛）、索他洛）、索他洛尔（尔（尔（尔（b b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b b）、胺碘酮）、胺碘酮）、胺碘酮）、胺碘酮（b b）、氟卡胺（）、氟卡胺（）、氟卡胺（）、氟卡胺（b b）。）。）。）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b b）2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物转复I I类适应症类适应症类适应症类适应症氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特可推荐用于药物转复可推荐用于药物转复可推荐用于药物转复可推荐用于药物转复IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症胺碘酮用于药物转复是合理的选择胺碘酮用于药物转复是合理的选择胺碘酮用于药物转复是合理的选择胺碘酮用于药物转复是合理的选择单一剂量抗心律失常药转复（见后）单一剂量抗心律失常药转复（见后）单一剂量抗心律失常药转复（见后）单一剂量抗心律失常药转复（见后）门诊阵发或持续房颤不急于转复的患者使门诊阵发或持续房颤不急于转复的患者使门诊阵发或持续房颤不急于转复的患者使门诊阵发或持续房颤不急于转复的患者使用胺碘酮有益用胺碘酮有益用胺碘酮有益用胺碘酮有益2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南药物转复IIbIIb类适应症类适应症类适应症类适应症使用奎尼丁或普鲁卡因胺做药物转复，但使用奎尼丁或普鲁卡因胺做药物转复，但使用奎尼丁或普鲁卡因胺做药物转复，但使用奎尼丁或普鲁卡因胺做药物转复，但其使用价值没有尚未确立其使用价值没有尚未确立其使用价值没有尚未确立其使用价值没有尚未确立IIIIII类适应症类适应症类适应症类适应症地高辛或索他洛尔用于转复可能有害，不地高辛或索他洛尔用于转复可能有害，不地高辛或索他洛尔用于转复可能有害，不地高辛或索他洛尔用于转复可能有害，不推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺和多非奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺和多非奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺和多非奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺和多非利特不应在院外用于房颤的转复利特不应在院外用于房颤的转复利特不应在院外用于房颤的转复利特不应在院外用于房颤的转复药物转复发作发作发作发作7 7天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服A A 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服A A 依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉A A 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉a aA A疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C 双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉静脉静脉b bB B 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服b bB B不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A摘自摘自ACC/AHA/ESC2006房颤处理指南房颤处理指南药物转复药物转复发作发作发作发作7 7天以上的药物转复天以上的药物转复天以上的药物转复天以上的药物转复药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服A A 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉a aA A 依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉a aA A疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物 双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉静脉静脉b bB B 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服b bB B 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉b bB B 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服b bB B不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物 索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉C C摘自摘自ACC/AHA/ESC2006房颤处理指南房颤处理指南心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动: :转复窦律转复窦律n n转复窦律的药物转复窦律的药物转复窦律的药物转复窦律的药物-依布利特依布利特依布利特依布利特 静静静静注注注注复复复复律律律律药药药药物物物物：1mg/iv/10m 1mg/iv/10m inin，观观观观察察察察10min10min，无无无无效效效效可可可可给给给给第第第第二二二二剂剂剂剂1mg/iv/10min1mg/iv/10min。体体体体重重重重60kg60kg者者者者，按按按按0.01mg/kg/10min 0.01mg/kg/10min iviv，可重复一次，可重复一次，可重复一次，可重复一次 PAF PAF转复率可达转复率可达转复率可达转复率可达7575 TdP TdP发生率发生率发生率发生率4 4左右，应心电监护左右，应心电监护左右，应心电监护左右，应心电监护4h4h，由有经验的医生应用由有经验的医生应用由有经验的医生应用由有经验的医生应用 心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动: :转复窦律转复窦律 转复窦律药物转复窦律药物转复窦律药物转复窦律药物普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮： 对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差疗效较差疗效较差疗效较差 作用较快：口服作用较快：口服作用较快：口服作用较快：口服2 26 6小时，静脉更快小时，静脉更快小时，静脉更快小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室副作用：低血压，快速房扑，室速，室副作用：低血压，快速房扑，室速，室副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，性心脏病，心衰，性心脏病，心衰，性心脏病，心衰，COPDCOPD 剂量：口服剂量：口服剂量：口服剂量：口服450450600mg600mg，静脉静脉静脉静脉1.51.52.0mg/kg2.0mg/kg，10102020分钟分钟分钟分钟2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南窦律的维持I I类适应症类适应症类适应症类适应症抗心律失常治疗前治疗房颤的诱发因素或可逆因素抗心律失常治疗前治疗房颤的诱发因素或可逆因素抗心律失常治疗前治疗房颤的诱发因素或可逆因素抗心律失常治疗前治疗房颤的诱发因素或可逆因素IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症药物治疗可用于维持窦律和预防心动过速性心肌病药物治疗可用于维持窦律和预防心动过速性心肌病药物治疗可用于维持窦律和预防心动过速性心肌病药物治疗可用于维持窦律和预防心动过速性心肌病发作减少，可以耐受的复发性房颤是抗心律失常治发作减少，可以耐受的复发性房颤是抗心律失常治发作减少，可以耐受的复发性房颤是抗心律失常治发作减少，可以耐受的复发性房颤是抗心律失常治疗成功疗成功疗成功疗成功无器质性心脏病，药物可以很好耐受，院外开始抗无器质性心脏病，药物可以很好耐受，院外开始抗无器质性心脏病，药物可以很好耐受，院外开始抗无器质性心脏病，药物可以很好耐受，院外开始抗心律失常治疗是合理的心律失常治疗是合理的心律失常治疗是合理的心律失常治疗是合理的孤立性房颤在院外开始普罗帕酮或氟卡胺治疗阵发孤立性房颤在院外开始普罗帕酮或氟卡胺治疗阵发孤立性房颤在院外开始普罗帕酮或氟卡胺治疗阵发孤立性房颤在院外开始普罗帕酮或氟卡胺治疗阵发房颤有益房颤有益房颤有益房颤有益无心脏病，阵发房颤，基线无心脏病，阵发房颤，基线无心脏病，阵发房颤，基线无心脏病，阵发房颤，基线QTQT小于小于小于小于460460毫秒，电毫秒，电毫秒，电毫秒，电解质正常，无解质正常，无解质正常，无解质正常，无IIIIII类药相关的促心律失常，索他洛尔类药相关的促心律失常，索他洛尔类药相关的促心律失常，索他洛尔类药相关的促心律失常，索他洛尔在院外使用有益在院外使用有益在院外使用有益在院外使用有益2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南窦律的维持III类适应症类适应症不推荐使用曾经发生过促心律失常作不推荐使用曾经发生过促心律失常作用的药物用的药物不推荐在高度窦房结或房室结功能异不推荐在高度窦房结或房室结功能异常的患者中使用药物治疗，除非植入功常的患者中使用药物治疗，除非植入功能正常的起搏器能正常的起搏器长期口服药物控制心室率长期口服药物控制心室率摘自摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南房颤处理指南心房颤动与血栓栓塞心房颤动与血栓栓塞n n心房颤动常引发血液动力学改变及血管栓塞，因而具心房颤动常引发血液动力学改变及血管栓塞，因而具心房颤动常引发血液动力学改变及血管栓塞，因而具心房颤动常引发血液动力学改变及血管栓塞，因而具有较高的发病率和死亡率有较高的发病率和死亡率有较高的发病率和死亡率有较高的发病率和死亡率n n大多数与大多数与大多数与大多数与AFAF有关的死亡和功能障碍是由缺血性卒中和有关的死亡和功能障碍是由缺血性卒中和有关的死亡和功能障碍是由缺血性卒中和有关的死亡和功能障碍是由缺血性卒中和其他的体循环栓塞引起的其他的体循环栓塞引起的其他的体循环栓塞引起的其他的体循环栓塞引起的 n n每年在非瓣膜性每年在非瓣膜性每年在非瓣膜性每年在非瓣膜性AFAF患者中缺血性卒中及体循环栓塞的患者中缺血性卒中及体循环栓塞的患者中缺血性卒中及体循环栓塞的患者中缺血性卒中及体循环栓塞的发生频率约为发生频率约为发生频率约为发生频率约为5%5%，是无，是无，是无，是无AFAF患者的患者的患者的患者的5 5倍倍倍倍 n n如果将短暂性脑缺血如果将短暂性脑缺血如果将短暂性脑缺血如果将短暂性脑缺血(TIAs)(TIAs)和和和和X X射线检测到的无症状射线检测到的无症状射线检测到的无症状射线检测到的无症状卒中也包括在内，每年缺血性脑损伤的发病率将超过卒中也包括在内，每年缺血性脑损伤的发病率将超过卒中也包括在内，每年缺血性脑损伤的发病率将超过卒中也包括在内，每年缺血性脑损伤的发病率将超过7%7% n n AF AF患者的死亡率是正常窦性心律患者的患者的死亡率是正常窦性心律患者的患者的死亡率是正常窦性心律患者的患者的死亡率是正常窦性心律患者的2 2倍倍倍倍这与基这与基这与基这与基础心脏疾病的严重程度有关础心脏疾病的严重程度有关础心脏疾病的严重程度有关础心脏疾病的严重程度有关房颤房颤房颤房颤 的血栓的血栓的血栓的血栓/ /栓塞的预防已经被提到了前所未有的高度栓塞的预防已经被提到了前所未有的高度栓塞的预防已经被提到了前所未有的高度栓塞的预防已经被提到了前所未有的高度心房颤动合并血栓栓塞的危险因素心房颤动合并血栓栓塞的危险因素n n非瓣膜性非瓣膜性非瓣膜性非瓣膜性AFAF患者卒中和体循环栓塞的危险因素患者卒中和体循环栓塞的危险因素患者卒中和体循环栓塞的危险因素患者卒中和体循环栓塞的危险因素 以前有过卒中或短暂性脑缺血以前有过卒中或短暂性脑缺血以前有过卒中或短暂性脑缺血以前有过卒中或短暂性脑缺血 高血压、高血压、高血压、高血压、 左室功能不全或充血性心力衰竭左室功能不全或充血性心力衰竭左室功能不全或充血性心力衰竭左室功能不全或充血性心力衰竭 高龄高龄高龄高龄( (高于高于高于高于7575岁岁岁岁) )， 糖尿病和冠状动脉疾病史糖尿病和冠状动脉疾病史糖尿病和冠状动脉疾病史糖尿病和冠状动脉疾病史 n n没有这些危险因素的患者，即孤立性没有这些危险因素的患者，即孤立性没有这些危险因素的患者，即孤立性没有这些危险因素的患者，即孤立性AFAF患者预患者预患者预患者预后较好后较好后较好后较好 华法林在心房颤动中的抗凝作用华法林在心房颤动中的抗凝作用2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防I I类适应症类适应症类适应症类适应症房颤超过房颤超过房颤超过房颤超过4848小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前小时或时间不详，抗凝治疗前3 3后后后后4 4（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）房颤超过房颤超过房颤超过房颤超过4848小时但因血流动力学不稳定需小时但因血流动力学不稳定需小时但因血流动力学不稳定需小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（要立即转复，同时给予普通肝素（要立即转复，同时给予普通肝素（要立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-APTT1.5-2 2倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限素皮下注射的支持资料有限素皮下注射的支持资料有限素皮下注射的支持资料有限4848小时内血流动力学不稳定，直接电复律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间不要因抗凝治疗耽误时间2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症4848小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗危险因素决定转复前后的抗凝治疗危险因素决定转复前后的抗凝治疗危险因素决定转复前后的抗凝治疗也可采用也可采用也可采用也可采用TEETEE寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓寻找左心房或心耳有无血栓无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4 4周周周周有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝有血栓：华法林抗凝3 3周后转复，后接华法周后转复，后接华法周后转复，后接华法周后转复，后接华法林至少林至少林至少林至少4 4周周周周心房颤动高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查欧洲心脏调查抗心律失常药物的应用情况抗心律失常药物的应用情况n n在器质性心脏病中在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋类抗心律失常药物的应用正日趋减少减少 -阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突类抗心律失常药物胺碘酮异军突起起 同是同是“一类一类”的药物，临床试验的的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异结果截然不同，应因病因人而异心律失常的治疗决不能仅心律失常的治疗决不能仅着眼于心律失常本身着眼于心律失常本身谢谢！谢谢！