压疮预防的临床思维及湿性愈合理论主要内容Part 1定义定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。又称为压力性溃疡Pressure Ulcer，Pressure Sore-根底护理学国际NPUAP/EPUAP压疮定义压疮是皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突部位。这种损伤一般是由压力或压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步说明。欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南明确好发明确好发部位部位锁定高危锁定高危人群人群认识发生认识发生的原因的原因采取预防采取预防措施措施压疮发生的原因外源性因素外源性因素内源性因素内源性因素危险因素危险因素压力压力压力压力潮湿潮湿潮湿潮湿组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧营养不良营养不良营养不良营养不良感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能障碍障碍障碍障碍疾病的疾病的疾病的疾病的危重程度危重程度危重程度危重程度其他其他其他其他911/09/2024压力导致的病生理改变 外界压力当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死毛细血管关闭压CCP正常为32mmHg垂直压力可阻断毛细血管可阻断毛细血管对组织的血流灌注对组织的血流灌注淋巴滞流蓄积淋巴滞流蓄积压疮形成压疮形成 引起内皮细胞损伤引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成及血小板聚集，形成微血栓微血栓 1111/09/2024Coloplast Academy-Wound Management1.1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关2.2.表皮压强到达表皮压强到达60mmHg 60mmHg 皮肤内血流降至皮肤内血流降至正常的正常的33%33%；3.3.承受承受69mmHg69mmHg的压力持续的压力持续2h2h以上以上 不可逆不可逆损伤。损伤。4.4. 翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2 2小时。小时。5.5. 手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时小时将不可防止压疮！将不可防止压疮！垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点1211/09/2024Coloplast Academy-Wound Management2. 机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤 肌肉组织肌肉组织压力造成的损害是由深深至浅浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点摩擦力摩擦力：摩擦力：1 1、去除外层保护性角化皮肤，增、去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。加皮肤对压疮的敏感性。 2 2、摩擦可使局部皮肤温度增高，温度、摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高升高11，能加快组织代谢并增加氧的需，能加快组织代谢并增加氧的需要量要量10%10%，在持续压力引起组织缺氧的情，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力 剪切力：由两层组织相邻外表间的滑剪切力：由两层组织相邻外表间的滑行而产生的进行性的相互移动所引起行而产生的进行性的相互移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位关系密切。体位关系密切。 潮湿原因：大小便失禁、引流液渗漏、大量出汗、局部透气不良皮肤抵抗力下降有利于细菌的生长繁殖感觉功能障碍原因:镇静药的使用、病人本身就有意识障碍后果:感受不到过度压迫引起的疼痛 不会自主或要求变换体位 局部过度长期受压 发生压疮营养不良高代谢状态:负氮平衡,皮下组织变薄,骨突更加明显,伤口不易愈合低蛋白:水肿Holmes等研究发现:血浆白蛋白35g/L的病人有75%的病人发生了压疮组织缺氧循环不稳定、休克血管活性药物的应用(如去甲肾上腺素)组织间隙水肿病情的危重程度国外:Clough研究发现APACH评分(急性生理学及慢性健康状况评价系统)和压疮的发生呈高度正相关国内:吴琴等研究发现急性压疮的发生与AIS-ISS(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关其他危险因素手术及手术的时间大便失禁和、或腹泻类固醇的应用糖尿病高热年龄 老年人老年人长期卧床，如瘫痪和意识不清者长期卧床，如瘫痪和意识不清者病情危重病情危重瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者水肿及发热病人水肿及发热病人疼痛疼痛因医疗护理措施限制不能活动者，如手术因医疗护理措施限制不能活动者，如手术时间较长、术后禁止下地时间较长、术后禁止下地 高发的人群高发的人群高发的病房n n重症监护病房n n神经科病房n n老年病房n n矫形科病房n n创伤病房n n家庭病房n n老人院压疮的好发部位 受压和缺乏脂肪组织保护、无肌受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处肉包裹或肌层较薄骨隆突处仰仰 卧卧 位位 枕部肩胛部 肘部 骶尾部足跟部60 mmHg30 mmHg30 mmHg4545 mmHg侧侧 卧卧 位位耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部膝关节的内外侧 60 mmHg30303030危 险 部 位8080的的压疮发生于骶尾部和足跟部生于骶尾部和足跟部面罩造成的耳廓压疮气管导管造成的口唇压疮防止局防止局部潮湿部潮湿等不良等不良刺激刺激防止防止摩擦力摩擦力和剪切和剪切力的作力的作用用防止防止局部组局部组织长期织长期受压受压促进促进局部血局部血液循环液循环改善改善机体营机体营养状况养状况健健康教康教育育-根底护理学压疮预防建议风险评估皮肤评估提高营养预防压疮更换体位预防压疮支撑面特殊人群：手术中的患者欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南第一步 风险评估使用结构化方法进行风险评估，以识别 有发生压疮危险的高危人群。使用结构化方法进行风险评估，其中包括活动性和可移动性的评估。使用结构化方法进行风险评估，其中包括对任何皮肤完整性的改变而进行的全面皮肤评估。欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南 皮肤完整性改变的人考虑处于发生压疮的危险中 皮肤完整性改变包括枯燥、红斑以及其他变化，不变白红斑的存在增加了未来发生压疮的危险欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南国际常用压疮危险因素评估表Waterlow量表Norton量表Bradenl量表Anderson量表Cubbinll量表Jackson量表WaterlowsWaterlows 19881988 压疮压疮危危险评险评估表估表 体体 形形皮肤类型皮肤类型性别和年龄性别和年龄其他危险其他危险组织营养不良组织营养不良中等中等 0 0超过中等超过中等 1 1肥胖肥胖 2 2低于中等低于中等 3 3健康健康 0Tissue PaperTissue Paper 1干燥干燥 1 水肿水肿 1潮湿潮湿 1 颜色差颜色差 2裂开裂开/ /红斑红斑 3男男 1女女 214144949 150506464 265657474 3757580 80 48181+ + 5恶液质恶液质 8心衰心衰 5外周血管病外周血管病 5贫血贫血 2吸烟吸烟 1控便能力控便能力运动能力运动能力食食 欲欲营养缺乏营养缺乏完全控制完全控制 0偶失禁偶失禁 1尿尿/ /大便失禁大便失禁 2 2大小便失禁大小便失禁 3 3 完全完全 0烦躁不安烦躁不安 1冷漠的冷漠的 2限制的限制的 3迟钝迟钝 4固定固定 5中等中等 0差差 1 1鼻饲鼻饲 2 2流质流质 2 2禁食禁食 3 3厌食厌食 3 3糖尿病糖尿病/ /截瘫截瘫 4 46 6大手术大手术/ /创伤：创伤： 腰以下腰以下/ /脊椎脊椎 5 5手术时间手术时间22小时小时 5 5药物治疗：药物治疗：类固醇、细胞毒性药类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素大剂量抗生素 4 4评估值：评估值：1010+ + 分：危险分：危险 1515 + + 分：高度危险分：高度危险 2020+ +分：非常危险分：非常危险NortonNorton评分表评分表1414分，那么有发生压疮的危险分，那么有发生压疮的危险BradenBraden压疮预测量表压疮预测量表项 目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15 18分：轻度危险，13 14分：中度危险，10 12分：高度危险，9分以下：极度危险。 第二步 皮肤评估皮肤评估皮肤评估皮肤护理皮肤评估 教育专业人员如何进行全面的皮肤评估, 包括识别变白反响,局部过热,水肿、硬结(硬度的技术 有证据说明期压疮在黑色素沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为红肿区域不易看到 要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。观察由医疗设备造成压力损伤的皮肤。皮肤护理只要有可能，不要把患者翻转压到先前受压后仍发红的身体外表发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压预防压疮不要按摩 急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性.按摩不能作为压疮的预防策略被推荐欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南3911/09/2024Coloplast Academy-Wound ManagementMaklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，别离。应防止以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区一皮肤护理不要剧烈摩擦皮肤，以免引起压疮的危险使用皮肤柔软剂让枯燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险枯燥的皮肤是发生压疮的独立危险因素使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的风险欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南4111/09/2024Coloplast Academy-Wound Management预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤枯燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍分蒸发量，导致皮肤浸渍。4211 九月 2024保护性贴膜的使用骶尾部骶尾部足跟足跟/ /肘部肘部踝部踝部给每个处于营养风险或压疮风险的患者提供营养支持当有压疮风险的患者存在营养风险或营养问题时，需为其提供肠内营养和补液治疗对于由于急性或慢性疾病，或即将接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管饲欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南第三步 改善营养状况第四步更换体位预防压疮更换体位的频率组织耐受程度，患者的活动度，一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况如果患者对更换体位措施没有预期的反响，应重新考虑更换体位的频率和方法更换体位的频率受患者所用支撑面的影响欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南更换体位预防压疮更换体位技术更换体位有助于保持患者的舒适、尊严和功能更换体位以到达缓解压力或压力重新分布的目的防止皮肤受到压力和剪切力 借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力，更换体位时，抬高而不是拖拽欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南4611/09/2024Coloplast Academy-Wound Management对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区 防止把患者直接置于医疗器械上，如鼻饲管或引流管 防止在患者已出现压之不变白红斑处按摩 更换体位应该是30度角倾斜的位置，如果患者可以耐受，可以俯卧防止使用增加压力的姿势，比方90度侧卧或半卧位 如果需要坐在床上，防止床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南支撑面垫子和床在预防压疮中的作用高级别的泡沫床垫比医院标准的泡沫床垫更有效，各种高级别的泡沫床垫，其有效性差异似乎不显著；当高危患者不能定期人工更换体位时，主动有效地支撑面是必需的；小泡的直径10cm压力交替空气床垫，不能充分的膨胀和放气来保证减压不要使用欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南欧洲压疮参谋小组及美国压疮参谋小组。压疮的预防：快速参考指南使用支撑面预防足跟的压疮确保足跟不接触床面；足跟保护设备应将足跟完全提起，把重量分散在腓肠肌，而不是跟腱，其关节微曲；小腿下垫一个枕头，使足跟离开床垫；定期检查足跟部的皮肤； 气垫床能有效减小卧床病人严重受压局部的垂直压力及受压面积,对预防压疮有积极作用,但预防压疮仍须采取综合性的措施 气垫床不是万能的！翻身永远是最有效的方法！总结全体医护人员科学、客观的认识压疮发生的原因，根据不同病人，疾病的不同阶段，采取有针对性的预防措施能够降低压疮的发生率压疮的预防不仅仅是护理要重视的，医生也应该不断更新知识，建立正确的预防观念良好的医护沟通、互相弥补，能够降低压疮的发生率，减轻病人的痛苦，提高患者及家属的满意度Part 2了解皮肤了解皮肤人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。全身皮肤面积约有7600cm2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。pH值为4.55.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。皮肤的皮肤的结构构皮肤的功能皮肤的功能感觉功能感觉功能保护功能保护功能体温调节的功能体温调节的功能交流交流代谢代谢分泌、排泄和吸收分泌、排泄和吸收伤口的定口的定义正常皮肤组织在外界致伤因子的正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织遭到破坏，伴有一定量正常组织的丧失；同时，皮肤的正常功能的丧失；同时，皮肤的正常功能受损。受损。伤口的分口的分类以愈合时间分以愈合时间分以受伤原因分以受伤原因分以生理结构分以生理结构分以愈合类型分以愈合类型分以愈合过程分以愈合过程分以颜色分以颜色分伤口分口分类1 1以愈合时间分 急性伤口u手术后切口u烧伤u供皮区u皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性动脉/静脉/混合性溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口急性急性伤口口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和局部污染伤口慢性慢性伤口口定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入了持续的炎病症态而是进入了持续的炎病症态伤口分口分类2 2以愈合类型分q1. Primary wound healing1. Primary wound healingq 一期切口一期切口( (主要伤口愈合方式，主要伤口愈合方式， 伤口伤口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组织织) )q 外科外科 手术切口手术切口q2. Delayed primary healing2. Delayed primary healingq 延迟愈合伤口伤口污染重，预置缝延迟愈合伤口伤口污染重，预置缝线，几天后收紧，对合伤口线，几天后收紧，对合伤口q 开放性手术切口开放性手术切口q3. Secondary wound healing3. Secondary wound healingq 二期愈合伤口伤口大、有感染、二期愈合伤口伤口大、有感染、坏死组织多，不能直接对和，需肉芽组织填充坏死组织多，不能直接对和，需肉芽组织填充q 压疮、糖尿病足、下肢溃疡等压疮、糖尿病足、下肢溃疡等q4. Regenerative or epithelial healing of 4. Regenerative or epithelial healing of injuries affecting only the epidermisinjuries affecting only the epidermisq 单纯表皮愈合的伤口单纯表皮愈合的伤口q 擦伤擦伤伤口愈合的特殊形式口愈合的特殊形式-痂下愈合痂下愈合伤口外表有渗出液、血液、坏死脱落物质枯燥后形成一层黑褐色硬痂伤口外表有渗出液、血液、坏死脱落物质枯燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合其下方进行伤口的二期愈合 过程：过程：创缘表皮基内幕胞增生，逐渐向创面中央移行创缘表皮基内幕胞增生，逐渐向创面中央移行肉芽组织增生肉芽组织增生愈合速度较慢愈合速度较慢硬痂的病理生理：硬痂的病理生理：保护创面保护创面阻碍创面渗出液外流阻碍创面渗出液外流易诱发感染易诱发感染造成愈合延迟造成愈合延迟伤口愈合的三阶段：伤口愈合的三阶段：炎症反响炎症反响组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成伤口收缩与瘢痕形成伤口收缩与瘢痕形成第一第一阶段段炎症期炎症期发生时限：伤口即刻至发生时限：伤口即刻至 天天病理特征：病理特征：血小板活化血小板活化血液凝固，血块填塞伤口血液凝固，血块填塞伤口纤维连接蛋白出现在血块中纤维连接蛋白出现在血块中微血管通透性微血管通透性炎性细胞渗出炎性细胞渗出中性粒细胞最早进入伤口，去除坏死组织中性粒细胞最早进入伤口，去除坏死组织异物，释放异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促成胶单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促成胶原合成，血管生成原合成，血管生成临床意义：去除致伤因子如病原体和坏死组织临床意义：去除致伤因子如病原体和坏死组织第二第二阶段段组织增生和肉芽形成期增生和肉芽形成期病理特征病理特征: :上皮细胞增生，基内幕胞向缺损区移上皮细胞增生，基内幕胞向缺损区移行行成纤维细胞增生成纤维细胞增生, ,纤维连接蛋白沿胶原纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中分布于肉芽中毛细血管胚芽形成，毛细血管新生支毛细血管胚芽形成，毛细血管新生支生长速度每天可达生长速度每天可达0.1o.6mm,0.1o.6mm,甚至甚至2mm.2mm.肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管毛细血管临床意义：临床意义： 填补、修补缺损，抗感染填补、修补缺损，抗感染 、吸收、吸收去除坏死组织去除坏死组织第三第三阶段段伤口收口收缩与瘢痕形成与瘢痕形成软组织消除创伤修复软组织消除创伤修复的最终结局的最终结局伤口收缩发生于伤后伤口收缩发生于伤后35天，天，瘢痕组织成分：成纤瘢痕组织成分：成纤维细胞、胶原纤维维细胞、胶原纤维瘢痕形成时限：无菌瘢痕形成时限：无菌手术伤口手术伤口23周，感染周，感染伤口伤口45周周伤口分口分类3 3以伤口口颜色分色分黑色伤口黑色期黑色伤口黑色期黄色伤口黄色期黄色伤口黄色期红色伤口红色期红色伤口红色期粉色伤口粉色期粉色伤口粉色期黑色伤口Black缺乏血液供给的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无黄色伤口Yellow有腐肉、渗出液或感染红色伤口Red健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中粉色伤口Pink有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。影响影响伤口愈合的因素口愈合的因素 u全身性因素u局部性因素7411/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素11年年龄年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长正常的炎症反响减慢、新血管与胶原蛋白合成减少正常的炎症反响减慢、新血管与胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减低皮脂腺分泌功能减低 皮肤枯燥、表皮与真皮的附着力皮肤枯燥、表皮与真皮的附着力减低减低再生能力弱再生能力弱多种因素的综合作用造成！多种因素的综合作用造成！7511/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素22营养不良养不良胶原代谢是机体蛋白质代谢的一局部，营养不良所致机体胶原代谢是机体蛋白质代谢的一局部，营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成负氮平衡必然影响胶原合成蛋白质缺乏：减慢新血管形成、成纤维细胞增殖、巨噬细蛋白质缺乏：减慢新血管形成、成纤维细胞增殖、巨噬细胞形成胞形成维生素维生素A A、B B、C C、D D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养素养素营养不良的病人有：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、胃营养不良的病人有：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、胃肠功能受损、糖尿病、半身不遂、年纪过大、精神病、慢肠功能受损、糖尿病、半身不遂、年纪过大、精神病、慢性呼吸道疾病、出生体重缺乏的婴儿、广泛外科手术或严性呼吸道疾病、出生体重缺乏的婴儿、广泛外科手术或严重外伤重外伤7611/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素33血液循血液循环系系统功能状功能状态动脉功能不全：血栓、血管硬化或狭窄动脉功能不全：血栓、血管硬化或狭窄 血供缺血供缺乏乏静脉功能不全：瓣膜功能不全静脉功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻回流受阻 静静脉压力升高脉压力升高 组织水肿组织水肿 7711/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素44潜在性或伴潜在性或伴发疾病疾病糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反响受阻、白细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；症反响受阻、白细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染时机增多伤口感染时机增多肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激潮湿刺激凝血功能障碍：血友病、肝病、血小板减少，伤口凝血功能障碍：血友病、肝病、血小板减少，伤口出血时间过长出血时间过长免疫力低下：艾滋病、癌症免疫力低下：艾滋病、癌症7811/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素55肥胖及吸烟肥胖及吸烟肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能吸烟：尼古丁引起血管收缩吸烟：尼古丁引起血管收缩 烟龄，每日吸烟量烟龄，每日吸烟量7911/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素66用用药情况情况化疗药物：减少骨髓中的细胞成分，炎性细胞和血化疗药物：减少骨髓中的细胞成分，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子缺乏。抑制代谢，胶原直小板数量降低，生长因子缺乏。抑制代谢，胶原直径减小，创面胶原积累减少径减小，创面胶原积累减少类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其它促炎症反响物质释放，抑制伤口愈合的炎症期。它促炎症反响物质释放，抑制伤口愈合的炎症期。使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期8011/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素77放射治放射治疗抑制骨髓抑制骨髓 白细胞减少白细胞减少 血小板减少血小板减少局部皮肤黏膜改变局部皮肤黏膜改变8111/09/2024Coloplast Academy-Wound Management全身因素全身因素88心理状心理状态精神压力大、忧郁症、失眠等病人精神压力大、忧郁症、失眠等病人 自身免疫力减低自身免疫力减低影响食欲：营养摄入缺乏影响食欲：营养摄入缺乏积极、乐观、向上的心理积极、乐观、向上的心理 有利于伤口愈合有利于伤口愈合消极、悲观、抑郁等负性心理消极、悲观、抑郁等负性心理 延迟伤口愈合儿茶酚延迟伤口愈合儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供给减少胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供给减少8211/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素11不当的局部不当的局部处理措施理措施烤灯按摩刺激性的伤口清洗液选择不当的外用药或敷料8311/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素22伤口的温度和湿度口的温度和湿度 温度： 保持创面温度接近或恒定在人体常温37度时，细胞有丝分裂速度增加108%； 湿度：保持伤口适当的湿度会促进表皮细胞增生的速度增快50；没有感染的伤口，其渗液本身有多种生长因子及蛋白溶解酶能刺激血管及表皮细胞的增生。8411/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素33微生物微生物污染染伤口的菌落数伤口的菌落数10105 5/cm/cm3 3白细胞不能抑制大量细菌活动白细胞不能抑制大量细菌活动 感染伤口感染伤口局部红、肿、热、痛和脓性分泌物或渗出物局部红、肿、热、痛和脓性分泌物或渗出物主要原因：胶原代谢紊乱，胶原溶解多于沉积主要原因：胶原代谢紊乱，胶原溶解多于沉积 细菌和炎症细胞增加了氧和其它养料消耗细菌和炎症细胞增加了氧和其它养料消耗8511/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素44异物异物异物包括：异物包括：细菌细菌坏死组织细胞碎片、痂皮坏死组织细胞碎片、痂皮外科缝线外科缝线外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体伤口敷料残留物，如纱布纤维伤口敷料残留物，如纱布纤维血肿、残留血块血肿、残留血块 都是培养细菌的温床影响伤口的收缩过程，结痂都是培养细菌的温床影响伤口的收缩过程，结痂时，枯燥的环境使表皮细胞的移行减慢时，枯燥的环境使表皮细胞的移行减慢8611/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素55活活动邻近关节的伤口如果过早活动，会加重炎症渗出引起肿胀，而影响供血；而且极易损伤新生的肉芽组织，不利于股神经、血管、肌腱的修复。压力、摩擦力或拉力会造成外表皮肤和深部血管及肌肉的受损新生肉芽组织非常脆弱，牵拉易致损伤出血，影响纤维母细胞分化和瘢痕组织形成8711/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素66血流量和氧血流量和氧张力力良好的局部血液循环，既能保证所需要的营养和充足的免疫细胞，也有利于吸收坏死物质，使细菌很少有植入繁殖的时机，从而令伤口得以快速愈合。血液供给受解剖位置、切口部位、自身疾病特别是动脉粥样硬化和缝线张力等影响，如头部的血管丰富，其伤口愈合也快。局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合。8811/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素77手手术操作操作 术中过度牵拉、皮瓣别离失当、伤口包扎过紧使术中过度牵拉、皮瓣别离失当、伤口包扎过紧使皮缘缺血缺氧，均对伤口愈合产生不利影响。皮缘缺血缺氧，均对伤口愈合产生不利影响。合理使用电凝止血及正确的清创和缝合等，均有合理使用电凝止血及正确的清创和缝合等，均有利于伤口愈合。利于伤口愈合。8911/09/2024Coloplast Academy-Wound Management局部因素局部因素88无效的血无效的血纤维蛋白分解蛋白分解血纤维蛋白是凝血过程的反响物血纤维蛋白是凝血过程的反响物凝血初期，所产生的血纤维蛋白需要被分解，凝血初期，所产生的血纤维蛋白需要被分解，才能刺激血管增生物质出现使伤口愈合才能刺激血管增生物质出现使伤口愈合血纤维蛋白没有被分解而覆盖在伤口上，会血纤维蛋白没有被分解而覆盖在伤口上，会阻碍氧气、营养的输送及抑制细胞内废物的阻碍氧气、营养的输送及抑制细胞内废物的排出排出9011/09/2024Coloplast Academy-Wound Management传统伤口口处理方法及弊病理方法及弊病方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂保持开放伤口，促进伤口结痂保持伤口枯燥，防止伤口感染保持伤口枯燥，防止伤口感染可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向枯燥痂皮下深处，延长了愈合过这些细胞被迫移向枯燥痂皮下深处，延长了愈合过程。程。弊病：弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丧失，愈合速度缓慢生物活性物质丧失，愈合速度缓慢患者疼痛患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤9111/09/2024Coloplast Academy-Wound Management干性愈合干性愈合环境就好象境就好象9211/09/2024Coloplast Academy-Wound Management细胞只会胞只会“游泳，不会游泳，不会“飞！9311/09/2024Coloplast Academy-Wound Management 1958 1958年，奥兰年，奥兰OdlandOdland发现发现保持完整的水保持完整的水 疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。19621962年，英国皇家医学会年，英国皇家医学会WinterWinter博士在动物博士在动物( (猪猪) )实验中证实实验中证实伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全枯燥的环境下快一速度较快，其复原速度比完全枯燥的环境下快一倍以上。倍以上。伤口湿性愈合环境理论伤口湿性愈合环境理论9411/09/2024Coloplast Academy-Wound Management 1963年，赫曼Hinman及美巴克Maibach在人体创面上证实了同样的结果。 1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。 “伤口透气-陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。 密闭的环境-保持伤口的湿润,为伤口愈合提供了适宜的温度，湿度及PH值。伤口湿性愈合环境理论伤口湿性愈合环境理论伤口湿性愈合的口湿性愈合的观念念上皮细胞无法游移过枯燥结痂的细胞层上皮细胞无法游移过枯燥结痂的细胞层上皮细胞需花时间向痂皮下的湿润床游移上皮细胞需花时间向痂皮下的湿润床游移上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增长，促进伤口加速的愈合增长，促进伤口加速的愈合9611/09/2024Coloplast Academy-Wound Management现代伤口愈合理论现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境9711/09/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口湿性愈合原理口湿性愈合原理1 1调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：调节创面氧张力，促进毛细血管的形成： 由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成, ,伤口局部的伤口局部的微环境常形成低氧张力。研究证明微环境常形成低氧张力。研究证明, ,相对低氧环境下相对低氧环境下, ,成纤维细成纤维细胞生长速度最快胞生长速度最快, ,并刺激巨噬细胞释放多种生长因子并刺激巨噬细胞释放多种生长因子, ,使血管形使血管形成加速成加速, ,从而加速肉芽组织的形成从而加速肉芽组织的形成, , 促进伤口愈合。促进伤口愈合。2 2有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解： 伤口愈合时，必须去除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。伤口愈合时，必须去除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而湿性愈合时，保存在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，而湿性愈合时，保存在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收。可促进这些组织的溶解与吸收。9811/09/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口湿性愈合原理口湿性愈合原理3 3保存渗出液的活性物质并促进活性物质释放保存渗出液的活性物质并促进活性物质释放 伤口渗出液中含有多种生长因子如血小板衍生生长因子、转化伤口渗出液中含有多种生长因子如血小板衍生生长因子、转化 生长因子、表皮生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素-1-1等，上述生长因子在创面的愈等，上述生长因子在创面的愈合过程中起着非常重要的作用。合过程中起着非常重要的作用。不仅刺激成纤维细胞的增生不仅刺激成纤维细胞的增生也是巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂也是巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂4 4有利于细胞增殖分化和移行有利于细胞增殖分化和移行: : 细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质。因此，湿润的环境下能细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质。因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于伤口的愈合；同时，细胞在湿润环境下保持细胞和酶的活性，这些将有助于伤口的愈合；同时，细胞在湿润环境下能更快速移行。能更快速移行。9911/09/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口湿性愈合原理口湿性愈合原理5 5降低感染的时机降低感染的时机闭合性敷料对外界环境的微生物具有阻隔作用。闭合性敷料对外界环境的微生物具有阻隔作用。提供酸性环境，利于白细胞繁殖及发挥功能，其介导提供酸性环境，利于白细胞繁殖及发挥功能，其介导的宿主吞噬细胞发挥作用，增强局部的杀菌能力的宿主吞噬细胞发挥作用，增强局部的杀菌能力临床试验证明：湿性敷料创面感染率：临床试验证明：湿性敷料创面感染率：2.6%2.6%；传统创；传统创面处理下干性感染率：面处理下干性感染率：7.1%7.1%。酸碱度接近于正常皮肤的弱酸性酸碱度接近于正常皮肤的弱酸性 伤口湿性愈合原理口湿性愈合原理6 6保持创面恒温保持创面恒温利于细胞有丝分裂利于细胞有丝分裂提供伤口愈合的最正确环境提供伤口愈合的最正确环境管理不同程度的伤口渗液管理不同程度的伤口渗液7 7保持创面湿润：保持创面湿润： 防止创面渗出液的过度蒸发而形成干痂防止创面渗出液的过度蒸发而形成干痂 无结痂形成，防止新生肉芽组织的再次机械性损伤；无结痂形成，防止新生肉芽组织的再次机械性损伤； 保护创面的神经末梢不直接暴露在空气中，减轻疼痛。保护创面的神经末梢不直接暴露在空气中，减轻疼痛。10111/09/2024Coloplast Academy-Wound Management湿性伤口愈合理论湿性湿性伤口愈合敷料的缺点口愈合敷料的缺点某些细菌在湿润环境下易繁殖某些细菌在湿润环境下易繁殖皮肤上正常菌群在形成伤口是可移行至创面，如皮肤上正常菌群在形成伤口是可移行至创面，如条件成熟且机体抵抗力下降时，会导致感染条件成熟且机体抵抗力下降时，会导致感染湿性敷料有些可用于感染伤口，但多数无抗菌能湿性敷料有些可用于感染伤口，但多数无抗菌能力力敷料价格：独立包装高于干性敷料敷料价格：独立包装高于干性敷料10311/09/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口敷料的开展口敷料的开展传统敷料传统敷料Traditional Dressings纱布人工合成纤维现代敷料现代敷料Advanced Dressings薄膜类敷料水胶体敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料活性敷料活性敷料Active Dressings银离子抗菌敷料生长因子敷料总结 预防为主，防治结合