脑出血风险评价与治疗决策脑出血风险评价与治疗决策主要内容脑出血风险评估原则脑出血风险评估方法脑出血治疗临床决策PART A 脑出血风险评估原则前言太多的因素与预后有关，如何评价？脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。前言如何评价？由于脑部病变影响生命最直接的原因-脑水肿，颅内压 (ICP)增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期颅腔容积代偿的能力（safety of volume compensation, SVC），是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键。前言ICP增高的后果脑出血时，颅内容积代偿能力大小是决定ICP是否增高的关键因素。颅内容积颅内容积失代偿失代偿ICP增高CBF显著减少脑死亡脑死亡脑出血脑出血继发性脑缺血1、脑血流量（、脑血流量（CBF）的调节）的调节A、生理状态下、生理状态下CBF的调节的调节B、病理状态下、病理状态下CBF的调节的调节生理状态下CBF的调节脑血流量的生理意义成人的脑血流量（CBF）保持在750ml/min, 即平均为50-55ml/100克/min。当脑血流量减半时，即为25-27ml/100克/min出现意识障碍。当脑血流量低于18-20ml/100克/min时，出现脑电活动静息。脑血流量的生理调节机制脑血流量的生理调节机制1.脑血管的自动调节2.化学调节3.神经调节脑血流量的自动调节-1脑灌注压（脑灌注压（CPP）脑血流量脑血流量脑血管阻力脑血管阻力平均动脉压平均动脉压平均静脉压平均静脉压脑血管阻力脑血管阻力脑血流量的自动调节-2脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于生理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注的主要因素。脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约1.4-1.5mmHg。生理情况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的, 脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系,但实际情况并非如此.当血压在一定范围内波动时,不会引起脑血流量的改变,这一现象称脑血管的自动调节。CBFCPP5015050ml/100g/minmm HgAutoregulation生理情况下脑血流量的计算正常情况下，脑底动脉环SP为约100 mmHg，DP约为65mmHg，因此平均动脉压为舒张压1/3脉压差，约为77mmHg。而平均静脉压很小，几乎为0，脑血管的平均阻力为1.41.5mmHg，因此，正常脑血流量按上述公式计算得：CBF77/（1.41.5）5055ml/ 100克脑组织/分。脑血流量的化学调节1.氧：低氧扩张血管，使CBF增加；高氧使脑血管收缩，CBF减少。2.二氧化碳：扩张血管，增加CBF；低碳酸血症减少CBF。3.PH值：高PH值增加CBF，低PH值减少CBF。4.此外，钾、氯、钙、氢、NO等离子或小分子对CBF也发挥一定的调节作用。但是，生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小脑血流量的神经调节1.交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。2.胆碱能神经具有明显的扩血管作用。3.此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺能受体、胆碱能受体、5-HT受体、多巴胺受体、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起调节作用，从而影响脑血流量。生理条件下，神经调节对脑血流量的作用小生理状态下CBF调节-小结生理情况下，CBF受多因素调节，其中脑血管的自身调节机制起主要作用，化学调节与神经调节作用有限。病理状态下CBF的调节（ICP增高状态下的调节）ICP增高时CBF调节机制1.生理状态MVP=0，2.病理状态下MVP=ICP, 此时该公式表达为： CBF=（MAP-ICP）/CVR。 CBF=（MAP-MVP）/CVRMVP=0 生理状态CBF=（MAP-ICP）/CVRMVP=ICP病理状态2、颅腔容积代偿与ICP增高的病理生理ICP与颅腔内容物的组成什么是ICP？所谓ICP是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成ICP的成份。颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔平均体积约为1450ml。颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。颅内压的组成为什么出现ICP增高？1、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。2、脑脊液量增加时，如脑积水。3、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。显然，颅腔容积失代偿是导致ICP是否增高的关键因素。ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf100040608020VolumeICP mm HgICP does not rise initially due to compensatory mechanismsWhen ICP is high, small volume marked ICPICP-Volume CurveCBF=（MBP-ICP）/CVR的意义从上述公式可看出，CBF可受三个方面因素的调节，即MAP、ICP与CVR。在ICP增高时，最根本的解决办法是降低ICP，达到增加CBF的目的。PART B脑出血风险的评估方法本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖脑出血个体化差异ABCDE对脑出血风险评估的感性认识上述我们对五种常见脑出血类型进行具体分析，导致ICP增高的主要原因有：部位、血肿量、与脑室系统积血。部位风险血肿量脑室出血基于颅腔容积代偿评价脑出血风险为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行了研究。研究方法：应用多因素COX回归分析法共对78例脑出血病例，共13个变量（即影响因素）纳入本项研究中。宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。影响意识障碍的主要原因影响“昏迷”的原因分析： 共60例病例出现昏迷，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量+0.646X血肿中线之距+0.158X脑室积血评分)。可见影响“昏迷”的主要因素有三个（1）血肿量、（2）血肿中心与正常中线的距离，（3）脑室积血的评分。宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素影响“一侧瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出现一侧瞳孔散大，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量+0.127X脑室积血评分-0.892X外科干预)。可见影响“一侧瞳孔散大”的主要因素的三个（1）血肿量、（2）脑室积血评分，（3）外科干预治疗。宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们评价与治疗脑出血时切入点1.出血部位的风险中线结构移位与病人预后中线结构移与预后的关系移位幅度小于移位幅度小于4.0mm移位于移位于4.1-7.0mm移位于移位于7.1-10mm移位大于移位大于10mm病死率0%30%50%100%移位率小于0.3移位率0.310.50移位率大于0.500%20%90%宋治等，湖南医科大学学报1997；22：452-4542. 出血量的风险血肿量与颅腔容积代偿状态分析-1自2005年至2008年，我们对118例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿能力进行了分析。以“昏迷”与“一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标，对包括X1=年龄、X2=性别、X3=高血压史年限、X4=血肿量、X5=血肿中心与正常中线结构距离、X6=中线结构的移位幅度、X7=血肿中心OM层面数、X8=OM50层面时顶枕径与双颞径乘积、X9=CT片上脑萎缩程度、X10=脑室积血评分、X11=外科干预、X12=干预的方法、X13=血肿抽出量, 进行多因素回归分析。 宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265血肿量与颅腔容积代偿状态分析-2昏迷(coma)发生的预测方程LogitP=0.458X脑室出血评分+0.08X血肿量-4.009。出血量大于50ml则必然导致颅腔容相对失代偿（昏迷）。宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265血肿量与颅腔容积代偿状态分析-3脑疝(anisocoria)发生的预测方程： LogitP= 0.413X脑室出血评分+0.057X血肿量-3.900。出血量大于68.4ml（70ml）则必然引起颅腔容积绝对失代偿（脑疝形成）。急性颅腔容积最大代偿能力为70/1250=5.6 %。宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265？-有待论证的结果实际上，刚才提到的二个极限值，是不考虑脑水肿因素前提下的结果。实际情况是无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水肿，因此安全血肿值要比这二个数值小一些，凭经验我估计是：幕上脑出血时不出现昏迷安全值是33ml；不会出现脑疝的安全值是46ml。 3. 脑室出血的风险脑室出血是影响预后的关键因素之一IVH导致脑积炎的发生，是影响预后的关键因之一，这成为共识。然而，迄今为止，不同轻重程度的IVH，究竟如何决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详。关于脑室出血严重程度的评定即脑室出血的评分标准1982年,Graeb等人制定了一个标准，称之Graeb标准。该标准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定。其量化标准如下：Graeb评分标准的缺陷按按Graeb标准最多标准最多只能是二分，但可以只能是二分，但可以肯定会引起脑积水，肯定会引起脑积水，因此该标准显然因此该标准显然不准确，无法量化评不准确，无法量化评脑室出血的严重程度脑室出血的严重程度1982,Greab建立的IVH的评估标准，然而该标准存在较大缺陷。2001年我们修订的新标准宋治，资晓宏，范学军，等。修改Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；2001；34（5）：273-275 修订后标准（MGR）能较好的反映IVH评分大小与脑积水的发生概率为了解决这一问题，本科室进行长达6年的研究。共有114例各种不同类型的脑室出血纳入研究。按修改的Graeb评分，根据CT复查与脑室外引流确定是否发生脑积水。应用logistic回归分析方法，建立预测方程logitp=1.131X-8.336。该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90%、特异性为84%、而Kappa值达到了0.74，符合统计学的要求。宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141比较二种标准的CUTOFF值宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141二种标准下各诊断参数的差异优劣宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141IVH score 与脑积水发生的概率关系宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141PART C 脑出血的临床治疗决策本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖决策原则与方法原则：通过评估颅腔容积代偿能力，控制ICP在一个适度水平，保证生命安全的为前提。方法学：通过反映急性颅腔代偿能力状态学指标，通过医用多因素分析，找到关键影响因子，建立预测方程，通过方程求解。以coma与anisocoria求颅腔容积代偿能力的方法学Coma：对于幕上脑出血而言，这代表ICP增高后，并导致脑供血减少近50%，是一个重要信号。50ml 血肿是必须通过外科手段干预的。Anisocoria：对于幕上脑出血而言，这代表ICP已很高，脑干血流减少到了20ml/100g/min，是危急信号。70ml血肿意味着是致命的。Song zhi et al. prediction of coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH. Submission to CNN.与coma和anisocoria相关的因素（单因素分析）与coma和anisocoria相关的因素（多因素分析）脑室出血的三级治疗方案：方法收集自1998年 1月至2004年 l2月间共237例各型IVH病例资料，包括原发性 IVH 21例，与继发性IVH 216例。其中男性138例，女性99例，平均年龄62岁。所有病例均经头颅 CT扫描证实。CT扫描均于发病后24 h内完成，且幕上脑出血量大于30ml 或幕下小脑出血大于l0m l 者不纳入本研究范围。按修订Graeb评分标准根据CT 片评分。据评分值大小提出治疗方案供患者或患者家属选择并签知情同意书。原则上将治疗分为内科保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血 冲洗，或注入尿激酶2 5 万单位溶解积血， 留置外引流管。并发PHH与终点事件的评估方法：PHH评估按文献方法 ，其主要依靠复查CT或观察脑室外引流管的压力变化，判断是否存在脑室系统梗阻。以病程第21天为终点事件观察时间点，比较内科保守与外科干预治疗对病死率的影响。宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（1）：21-23.脑室出血的三级治疗方案：结果宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（1）：21-23.Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.脑室出血的三级治疗方案：结论按修改的Graeb评分标准，临床治疗分三级：1.评分在4分以下者，一般不考虑外科干预。2.评分在5-9分者，可密切观察，作好外引流准备。3.评分在10分以上者，应积极行脑室外引流。P3=0.016P4=0.041；P5=0.096；P6=0.211；P7=0.403；P8=0.629；P9=0.810；P10=0.915；P11=0.964；P12=0.985。 脑积水概率脑积水概率宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（1）：21-23.Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.4、脑出血外科干预技术血肿清除的手段与方法单纯血肿抽吸术：血肿碎取抽吸术：开颅血肿清除术：可由神经内科完成由神经外科完成抽吸术与开颅术的比较抽吸术开颅术操作简单、技术难度不大、创伤小、费用低血肿清除可靠、相对安全优点非直视下、血肿清除能力有限疗效欠稳定缺点创伤大、费用高、技术难度大抽吸术的血肿定位依据CT成像进行定位。选择OM线上血肿最大层面数作为目标中心，根据前后径与深度进行定位。避开重要组织的颅外投影点。ABCOM线上平行线下平行线后垂直线中垂直线前垂直线脑膜中动脉前支脑膜中动脉后支抽吸术的有关问题再出血:因为减压之后,容易出现再出血.相对而言,病程越早越容易再出血;抽出的血肿量越大越容易再出血;减压越快越容易再出血.此外,再出血本身为疾病本身病理过程的必然.所谓再出血系指出血量增加超过30%,据报道,50%的再出血发生6小时内,24小时后再出血减少到10%.抽吸术的有关问题抽吸能力有限:应用传统的抽吸方法,6小时内实施者能抽出60%;6-12小时抽出为38%左右;12-18小时者为18%;18-24小时者为11%;24-48小时者仅为9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血风险.碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率,但仍待进一步提高.关于脑室出血的三级治疗方案一级：评分1-4分，内科保守治疗。二级：评分5-9分，内科保守治疗，作好脑室穿刺的准备工作。三级：评分10-12分。立即外科引流。宋治，等。中华神经科杂志，2006：39（1）：21-23脑室系统的结构脑室穿刺脑室外引流技术依据需要，可从脑室的不同部位置放脑室外引流管。一般是经侧脑室前角：定位于眉弓上9-11cm，中线旁开2-2.5cm。垂直进针。深度4.5-5cm.经侧脑室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中线旁开3cm。针尖方向指向同侧眼球瞳孔。深度约5-5.5cm.脑室外引流的有关问题1、颅内感染：此为严重的并发症。国外报道约为5%。一旦发生死亡率增加，应高度重视。预防办法是严格无菌操作、选用适当抗生素、更换引流袋严格无菌、定期复查CSF。2、出血：可由置管时操伤所引起。3、引流不畅：系常见情况。多由于脑室中血块过多引起。当然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可适当加入少量的UK，如系后者则只能更换引流管位置。脑室外引流的有关问题4、引流时间限定：据我科经验，时间不是绝对限制性因素。当然引流时间延长增加感染的风险。一般而言，积血位置越低引流时间越长。我们单侧单管引流时间为33天，双侧累计最长时间为73天。5、闭管困难：可适当抬高引流管，增加脑室内压力，促使低位CSF管道通畅。6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夹闭1-2天，如允许可行拔管。特殊情况个别情况下，可联合血肿抽吸与侧脑室外引流术。个别情况下，可经多点置入侧脑室外引流管。个别情况下，经长时间外引流仍无法解决梗阻，需做脑室分流术。治疗总结1、整体化观点：综合考虑全身各脏器功能。2、个体化方案：以缓解颅腔容积代偿压力为原则。3、病人利益至上原则。4、家属充分理解与支持。