呼吸系呼吸系统疾病病人的疾病病人的护理理 湖北省高湖北省高职高高专护理理类专业规划教材划教材徐徐财神神 -内科内科护理学理学 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病病人的病人的护理理慢性肺阻塞疾病病人护理系列1212床李先生，床李先生，7979岁岁，因反复咳嗽、咳痰一周，呼吸困，因反复咳嗽、咳痰一周，呼吸困难难1 1天来院就天来院就诊诊。既往有慢性支气管炎和肺气。既往有慢性支气管炎和肺气肿肿病史，病史，抽烟抽烟3030年。医生年。医生诊诊断断为为慢性阻塞性肺疾病。管床慢性阻塞性肺疾病。管床护护士士给给患者做了患者做了详细详细的健康教育。的健康教育。导学案例导学案例慢性肺阻塞疾病病人护理系列 请思考：思考： 如如果果你你是是责任任护士士，你你给患患者者及及家家属属如如何何进行行健健康教育？康教育？慢性肺阻塞疾病病人护理系列概 述慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良效应。慢性肺阻塞疾病病人护理系列流行病学流行病学1.COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。2.慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。慢性肺阻塞疾病病人护理系列流行病学流行病学3.如病人只有慢性支气管炎和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。慢性肺阻塞疾病病人护理系列病因病因确切的病因尚不清楚，COPD的有关危险因素包括个体易感因素及环境因素，两者相互影响。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 1.吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 吸烟者的肺 正常人的肺吸烟者的肺 正常人的肺慢性肺阻塞疾病病人护理系列 2.职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可导致COPD的发生。3.空气污染大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，并为细菌感染创造条件。慢性肺阻塞疾病病人护理系列生物学特性生物学特性.多形性：多形性：细长稍弯曲两端稍弯曲两端圆形，痰形，痰标本中可呈本中可呈T、V、Y形，形，及及丝状、球状、棒状。状、球状、棒状。.抗酸性：抗酸性：耐酸染色呈耐酸染色呈红色，可抵抗色，可抵抗盐酸酒精脱色。酸酒精脱色。.生生长缓慢：慢：增代增代时间为1420小小时，形成典型的肉眼可，形成典型的肉眼可见的的菌落需菌落需35周。周。病因病因慢性肺阻塞疾病病人护理系列 慢性肺阻塞疾病病人护理系列 慢性肺阻塞疾病病人护理系列发病机制发病机制1.炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节慢性肺阻塞疾病病人护理系列 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少慢性肺阻塞疾病病人护理系列 2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 慢性肺阻塞疾病病人护理系列 3.氧化应激 有许多研究表明，COPD病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。氧化应激还可以破坏细胞外基质、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促进炎症反应。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 4.其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有困难参与COPD的发生、发展。慢性肺阻塞疾病病人护理系列护理评估护理评估健康史健康史询问询问病人有无吸烟史及明病人有无吸烟史及明显显的危的危险险因素接触史，有无不能完全逆因素接触史，有无不能完全逆转转的气流阻塞，的气流阻塞，有无慢性咳嗽、咳痰。是否有无慢性咳嗽、咳痰。是否进进行行过过肺功能肺功能测测定，是否定，是否进进行行过过胸部胸部X X光片或胸部光片或胸部CTCT检查检查；心功能是否正常等。是否；心功能是否正常等。是否进进行行长长期期规规律的律的治治疗疗，是否知道如何，是否知道如何预预防急性防急性发发作的方法作的方法。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （2）体征：早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （3 3）COPDCOPD的的严严重程度分重程度分级级1 1）根据）根据FEVFEV/FVC/FVC、FEVFEV% %预计值预计值下降的幅度下降的幅度对对COPDCOPD的的严严重程度分重程度分级级2 2）多因素分）多因素分级级系系统统 慢性肺阻塞疾病病人护理系列呼吸困呼吸困难分分级量表量表 功能性呼吸困功能性呼吸困难可用呼吸困可用呼吸困难分分级量表量表评价：价：0 0级：除非：除非剧烈运烈运动，无明，无明显呼吸困呼吸困难。1 1级：当快走或上：当快走或上缓坡坡时有气短。有气短。2 2级：因呼吸困：因呼吸困难而比同而比同龄人步行慢，或者以自己人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。需要停下来呼吸。3 3级：在平地上步行：在平地上步行100100米或数分米或数分钟后需要停下来呼后需要停下来呼吸。吸。4 4级：明：明显的呼吸困的呼吸困难而不能离开房而不能离开房间或穿脱衣服或穿脱衣服即可引起气短。即可引起气短。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （4）COPD病程分期：COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为：急性加重期：是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量多，呈脓性或黏液性痰，可伴发热等症状。稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （5）COPD并发症：可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。慢性肺阻塞疾病病人护理系列心理社会支持状况心理社会支持状况慢性阻塞性肺疾病是一种长期慢性以持续气流受阻为特征的疾病，患病率和死亡率高居不下，因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。评估病人有无焦虑、恐惧等心理反应，有无悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等。评估家属对疾病知识的了解程度和对病人关心程度、经济情况等。慢性肺阻塞疾病病人护理系列辅助检查辅助检查（1）肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1）FEV/FVC与FEV占预计值的百分数：分别为评价气流受限的敏感指标和评估COPD严重程度的良好指标，吸入支气管舒张药后FEV/FVC70%及FEV80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。3）一氧化碳弥散量及其与肺泡通气量（VA）比值下降，对诊断有参考价值。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （2）胸部X线检查：COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。（3）血气检查：对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要的加重。（4）其他：COPD并发细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。慢性肺阻塞疾病病人护理系列治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施（1）稳定期治疗：主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。1）教育与管理：劝导吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 2）支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂：可通过吸入或口服应用。沙丁胺醇气雾剂，每次100-200g（1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时。长效制剂如沙美特罗等，每天仅需吸入2次。抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，每次40-80g（2-4喷），每天3-4次。茶碱类：茶碱缓（控）释片0.2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每天3次。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 3）祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg，每天3次。N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次，或羧甲司坦0.5g，每天3次。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 4）糖皮质激素5）长期家庭氧疗慢性肺阻塞疾病病人护理系列 6）夜间无创机械通气：部分严重夜间低氧血症的COPD病人能够获益于夜间无创机械通气，目前常用方法包括：经鼻持续气道正压（CPAP）、经鼻间歇正压通气（IPPV）和经鼻/面罩双水平气道正压通气（BiPAP）。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （2）急性加重期治疗：首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 1）支气管舒张药2）低流量吸氧3）控制感染4）糖皮质激素5）祛痰剂慢性肺阻塞疾病病人护理系列护理诊断/问题1.活动无耐力 与疲劳、呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。2.营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。3.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。4清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关慢性肺阻塞疾病病人护理系列护护 理理 措措 施施1.一般护理（1）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 5）呼吸功能锻炼：缩唇呼吸：膈式或腹式呼吸：另外，可以在腹部放置小枕头、杂志或书帮助训练腹式呼吸。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （1）保持呼吸道通畅：湿化气道有效咳痰协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器协助排痰。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。祛痰药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （3）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状。以及咳痰是否顺畅。慢性肺阻塞疾病病人护理系列4.健康指导（1）疾病预防指导 戒烟是预防COPD的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测，及早发现慢性气流阻塞，及时采取措施。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （2）疾病知识指导 慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （3）饮食指导 应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。腹胀的病人应进软食。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 （4）心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。（5）家庭氧疗指导 护士应指导病人和家属做到：了解氧疗的目的、必要性及注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；氧疗装置定期更换、清洁、消毒。慢性肺阻塞疾病病人护理系列 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