病例汇报v基本资料：患者，女，基本资料：患者，女，48岁，汉族，农民。岁，汉族，农民。v主诉：发作性胸闷主诉：发作性胸闷3-4年，加重半月年，加重半月 。v入院诊断：冠心病入院诊断：冠心病v 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 v 心律失常心律失常v 窦性心动过缓窦性心动过缓v 频发室早频发室早v 高血压病（高血压病（3级，很高危组）级，很高危组）v 。病例汇报 病例汇报v既往史：平素身体一般，有既往史：平素身体一般，有“高血压病高血压病”病病史史3年，收缩压最高达年，收缩压最高达200mHg，平时规律服，平时规律服用用“硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片”治疗，血压控制在治疗，血压控制在110/70mmHg左右左右 。 v个人史：生活较规律，无吸烟史，无饮酒史个人史：生活较规律，无吸烟史，无饮酒史 。病例汇报v辅助检查：辅助检查： 血常规：白细胞血常规：白细胞9.59109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率72.50%，中性粒细胞计数，中性粒细胞计数6.95109/L； 肝功：丙氨酸氨基转移酶肝功：丙氨酸氨基转移酶22.0U/L，天门冬氨酸氨基，天门冬氨酸氨基转移酶转移酶21U/L； 血脂：甘油三酯血脂：甘油三酯2.01mmol/L；空腹血糖；空腹血糖4.2mmol/L； 病例汇报v 辅助检查：辅助检查： 胸片示：胸片示：1.心影稍大心影稍大 2.左上胸膜局限性增厚左上胸膜局限性增厚 心脏彩超：左室舒张功能减低，心脏彩超：左室舒张功能减低，EF58% 8.18心电图示：窦性心动过缓，室早三联律。心电图示：窦性心动过缓，室早三联律。 病历汇报v诊治过程：诊治过程： 入院查体：入院查体：T36.4 P43次次/分分 R18次次/分分 BP147/86mmHg ，神志清，精神可，双，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率43次次/分，心律不齐，可闻及早搏，心音有可，各分，心律不齐，可闻及早搏，心音有可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。反跳痛，双下肢无水肿。病历汇报v诊治过程：诊治过程： 入院后给予环磷腺苷葡胺、氟伐他汀、复方入院后给予环磷腺苷葡胺、氟伐他汀、复方丹参滴丸、马来酸依那普利片、硝苯地平缓丹参滴丸、马来酸依那普利片、硝苯地平缓释片、心宝丸等改善心肌供血、调脂稳定斑释片、心宝丸等改善心肌供血、调脂稳定斑块、控制血压、提升心率及对症支持治疗。块、控制血压、提升心率及对症支持治疗。建议行动态心电图检查，如有永久性心脏起建议行动态心电图检查，如有永久性心脏起搏器置入手术指征，可行起搏器置入术搏器置入手术指征，可行起搏器置入术 。 病例汇报v诊治过程诊治过程v 目前诊断：冠心病目前诊断：冠心病v 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛v 心律失常心律失常v 窦性心动过缓窦性心动过缓v 频发室早频发室早v 高血压病高血压病v v 病历汇报v诊治过程：诊治过程： 目前患者神志清，精神可，饮食可，无胸痛、目前患者神志清，精神可，饮食可，无胸痛、胸闷不适，自主呼吸有力，体温胸闷不适，自主呼吸有力，体温36.6，血压，血压133/71mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，下肢无水肿，心率维持在软，下肢无水肿，心率维持在40-80次次/分。分。永久性心脏起搏器植入术一、定义一、定义二、起搏器类型二、起搏器类型三、适应症三、适应症四、护理问题四、护理问题五、护理措施五、护理措施六、永久性心脏起搏器术的护理六、永久性心脏起搏器术的护理七、并发症七、并发症八、健康指导八、健康指导一、定义一、定义v1.心脏起搏器简称起搏器，是一种医用电子心脏起搏器简称起搏器，是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺刺激仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动和传导，以治疗由于某些心律失常所致冲动和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。的心脏功能障碍。v2.心脏起搏器是由脉冲发生器、电极及其导心脏起搏器是由脉冲发生器、电极及其导线、电源三部分组成。线、电源三部分组成。v3.根据起搏器应用的方式分为：临时心脏起根据起搏器应用的方式分为：临时心脏起搏器和植入式心脏起搏。搏器和植入式心脏起搏。二、起搏器类型 根据起搏心腔分为根据起搏心腔分为单腔起搏器：起搏电极导线单独植入心房或心室；单腔起搏器：起搏电极导线单独植入心房或心室；双腔起搏器：起搏电极导线分别植入心房和心室；双腔起搏器：起搏电极导线分别植入心房和心室；多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔起搏（双心多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔起搏（双心房房+双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，通双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和（或）左心室。常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和（或）左心室。 三、适应症三、适应症（1）伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞。）伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞。（2）伴有症状的束支）伴有症状的束支-分支水平阻滞，间歇性分支水平阻滞，间歇性第二度第二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞（3）病态窦房结综合症或房室传导阻滞，有明）病态窦房结综合症或房室传导阻滞，有明显临床症状或虽无症状，但逸搏心律显临床症状或虽无症状，但逸搏心律3秒。秒。 三、适应症三、适应症（4）有窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人，）有窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，应植入起搏器。应植入起搏器。（5）颈动脉窦过敏综合症及神经介导性晕厥：）颈动脉窦过敏综合症及神经介导性晕厥：反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏室停搏3秒所导致的晕厥。秒所导致的晕厥。（6）药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。）药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。三、适应症v在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是是“症状性心动过缓症状性心动过缓”四、护理问题v1.活动无耐力活动无耐力:与心律失常导致心悸或心排血量减少有关与心律失常导致心悸或心排血量减少有关v2.有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥、长期卧床有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥、长期卧床有关有关v3.焦虑、恐惧：与担心疾病预后及治疗费用有关焦虑、恐惧：与担心疾病预后及治疗费用有关v4. 潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死v5.知识缺乏：与医疗信息来源受限有关知识缺乏：与医疗信息来源受限有关五、护理措施五、护理措施(一一)活动无耐力活动无耐力 ：与心律失常导致心悸或心排血量减：与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。少有关。1.体位与休息体位与休息:当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。做好心理护理，保持心脏的搏动而使不适感加重。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给于镇静剂，保证病人充情绪稳定，必要时遵医嘱给于镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。分的休息与睡眠。五、护理措施五、护理措施2.给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予予2-4L/min氧气吸入。氧气吸入。3.制定活动计划：对无器质性心脏病的良性心制定活动计划：对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。窦性停搏、第二度劳累。窦性停搏、第二度型或第三度房室型或第三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病人传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病人或加速心室率引起血压下降者，应卧床休息，或加速心室率引起血压下降者，应卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。五、护理措施五、护理措施4.用药物理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律用药物理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，观察患者意识失常药物，静注时速度宜慢，观察患者意识及生命体征，必要时检测心电图，注意用药及生命体征，必要时检测心电图，注意用药前、用药过程中及用药的心率、心律、前、用药过程中及用药的心率、心律、PR间间期、期、QT间期等的变化，以判断治疗和有无不间期等的变化，以判断治疗和有无不良反应。良反应。六、永久性心脏起搏器术的护理六、永久性心脏起搏器术的护理3.给予患者备皮，抗生素皮试，留置静脉留置给予患者备皮，抗生素皮试，留置静脉留置针，并向患者及家属说明目的。针，并向患者及家属说明目的。4.术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内。复在正常范围内。六、永久性心脏起搏器术的护理六、永久性心脏起搏器术的护理（二）术后护理（二）术后护理1.休息与活动：术后将病人平移至床上，保持休息与活动：术后将病人平移至床上，保持平卧位，或略向左侧卧位平卧位，或略向左侧卧位8-12小时，避免右小时，避免右侧卧位。如病人平卧极度不适，可抬高床头侧卧位。如病人平卧极度不适，可抬高床头30。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。以防电极脱位。2.饮食：多饮水，易消化饮食，卧床期间避免饮食：多饮水，易消化饮食，卧床期间避免产气食物（如牛奶）。产气食物（如牛奶）。六、永久性心脏起搏器术的护理六、永久性心脏起搏器术的护理3.常规心电监护：术后检测脉搏、心律、心率、常规心电监护：术后检测脉搏、心律、心率、心电变化及病人自觉症状，及时发现有无电心电变化及病人自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。观察极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。观察有无附壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时有无附壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时报告医生并协助处理。报告医生并协助处理。4.伤口护理与观察：保持切口处皮肤清洁干燥，伤口护理与观察：保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药，术后严格无菌换药，术后24小时换药小时换药1次，伤口无次，伤口无异常可异常可2-3天换药一次。换药时注意观察皮肤天换药一次。换药时注意观察皮肤色泽，及局部有无红肿、皮下气肿等。色泽，及局部有无红肿、皮下气肿等。六、永久性心脏起搏器术的护理六、永久性心脏起搏器术的护理5.体温检测：监测体温变化，常规应用抗生素体温检测：监测体温变化，常规应用抗生素2-3天，预防感染。禁用活血化瘀药物，防天，预防感染。禁用活血化瘀药物，防止皮下淤血。止皮下淤血。七、并发症七、并发症1.感染：因无菌操作不严密，导管难插，手术感染：因无菌操作不严密，导管难插，手术时间长，埋藏处皮肤过度紧张，术后囊内积时间长，埋藏处皮肤过度紧张，术后囊内积血引起。表现为局部伤口红、肿、热、痛，血引起。表现为局部伤口红、肿、热、痛，囊袋内有感染分泌物。注意监测体温，一旦囊袋内有感染分泌物。注意监测体温，一旦发现体温升高，及时应用抗生素。发现体温升高，及时应用抗生素。2.囊袋血肿：与术前未停抗凝药，术中止血不囊袋血肿：与术前未停抗凝药，术中止血不充分有关。患者往往主诉局部疼痛，触摸局充分有关。患者往往主诉局部疼痛，触摸局部有波动感。症状轻者，予局部加压包扎。部有波动感。症状轻者，予局部加压包扎。严重者需要开窗清除血肿。严重者需要开窗清除血肿。七、并发症七、并发症3.电极脱位或导线断裂：多发生于术后一周内，电极脱位或导线断裂：多发生于术后一周内，24小小时内尤易发生。多表现为起搏失灵或感知不良。对于时内尤易发生。多表现为起搏失灵或感知不良。对于此类患者，要严密观察心电图的变化，一旦发生，需此类患者，要严密观察心电图的变化，一旦发生，需要重新手术治疗。要重新手术治疗。4.心律失常：可发生于安置起搏器的任何时期，特别心律失常：可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。与电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性在早期。与电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因有关。能不同等原因有关。七、并发症七、并发症5.起搏器综合症：见于心室起搏的患者，由于房室收起搏器综合症：见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，起搏量减少，血缩不同步，可使心室充盈量减少，起搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头晕等症状，通过程控调整起搏频率，尽可能胀、头晕等症状，通过程控调整起搏频率，尽可能恢复自身心律或适当调高起搏频率后症状好转。恢复自身心律或适当调高起搏频率后症状好转。 八、健康教育八、健康教育1.使用知识指导：告知病人起搏器的设置频率及平均使用知识指导：告知病人起搏器的设置频率及平均使用年限。指导其保管好起搏器卡，外出时随身携使用年限。指导其保管好起搏器卡，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。带，便于出现意外时为诊治提供信息。2.使用注意事项：告知病人避免强磁场和高电压的场使用注意事项：告知病人避免强磁场和高电压的场所，但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。嘱病所，但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。嘱病人一旦接触某种坏境或电器后出现胸闷、头晕等不人一旦接触某种坏境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。随着技适，应立即离开现场或不再使用该种电器。随着技术的不断更新，目前移动电话对起搏器的干扰作用术的不断更新，目前移动电话对起搏器的干扰作用很少，推荐平时将移动电话放置在距离起搏器至少很少，推荐平时将移动电话放置在距离起搏器至少15cm的口袋内，拨打或接听电话采用对侧。的口袋内，拨打或接听电话采用对侧。八、健康教育八、健康教育3.病情监测知道：教会病人每天自测脉搏病情监测知道：教会病人每天自测脉搏2次，出现脉次，出现脉率比设置频率低率比设置频率低10%或再次安装起搏器的症状应及或再次安装起搏器的症状应及时就医。不要抚弄起搏器植入部位。自行检查该部时就医。不要抚弄起搏器植入部位。自行检查该部位有无红、肿、热、痛等炎症或出血现象，出现不位有无红、肿、热、痛等炎症或出血现象，出现不适立即就医。适立即就医。4.运动指导：术后运动指导：术后1-2周内不要高举，单可以轻微活动周内不要高举，单可以轻微活动手臂，术后手臂，术后1-3个月，大体上运动没有障碍，避免剧个月，大体上运动没有障碍，避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极脱落。脱落。八、健康教育八、健康教育5.起搏器监测指导：植入起搏后的随访时间与病人临起搏器监测指导：植入起搏后的随访时间与病人临床情况变化、植入的起搏器类型有关。一般要求植床情况变化、植入的起搏器类型有关。一般要求植入后入后1、3、6个月随访个月随访1次，以后每次，以后每3个月至半年随个月至半年随访访1次。接近起搏器使用年限，应缩短随访间隔时次。接近起搏器使用年限，应缩短随访间隔时间，改为每月至少间，改为每月至少1次，在电池耗尽之前及时更换次，在电池耗尽之前及时更换起搏器。起搏器。 谢谢大家谢谢大家!