腹部盆腔手术的麻醉Anesthesia for abdomen surgery教学大纲要求教学大纲要求 1 掌握腹盆手术特点，熟悉腹盆手术麻醉方法2 掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾脏手术的麻醉管理。3 掌握急腹症手术麻醉处理原则。手术麻醉特点n n 最最最最常常常常见见见见, ,腹腹腹腹壁壁壁壁和和和和腹腹腹腹腔腔腔腔组组组组织织织织与与与与脏脏脏脏器器器器的的的的炎炎炎炎症症症症、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、外伤与畸形等。外伤与畸形等。外伤与畸形等。外伤与畸形等。n n急腹症、急诊病人多急腹症、急诊病人多急腹症、急诊病人多急腹症、急诊病人多n n年龄分布广泛年龄分布广泛年龄分布广泛年龄分布广泛, ,手术及麻醉数量大。手术及麻醉数量大。手术及麻醉数量大。手术及麻醉数量大。n n原发疾病本身轻重不一原发疾病本身轻重不一原发疾病本身轻重不一原发疾病本身轻重不一n n并发疾病严重程度不同并发疾病严重程度不同并发疾病严重程度不同并发疾病严重程度不同麻醉前准备( (一一) )、术前液体状态的估计：低血容量和贫血术前液体状态的估计：低血容量和贫血术前液体状态的估计：低血容量和贫血术前液体状态的估计：低血容量和贫血1 1、体液丢失的病史、体液丢失的病史、体液丢失的病史、体液丢失的病史n n出出出出血血血血：溃溃溃溃疡疡疡疡、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张、血血血血管管管管发发发发育育育育异常、外伤或痔。异常、外伤或痔。异常、外伤或痔。异常、外伤或痔。n n呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率n n腹泻：腹泻：腹泻：腹泻：12L12L细胞外液丢失细胞外液丢失细胞外液丢失细胞外液丢失n n体液分隔：肠梗阻体液分隔：肠梗阻体液分隔：肠梗阻体液分隔：肠梗阻- -肠腔肠腔肠腔肠腔; ;腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎- -间质组织间质组织间质组织间质组织n n发热：发热增加不显性丢失发热：发热增加不显性丢失发热：发热增加不显性丢失发热：发热增加不显性丢失2 2、低血容量的体征、低血容量的体征、低血容量的体征、低血容量的体征 轻中度低血容量：心率增快、血压降低。轻中度低血容量：心率增快、血压降低。轻中度低血容量：心率增快、血压降低。轻中度低血容量：心率增快、血压降低。 生命体征随生命体征随生命体征随生命体征随体位体位体位体位改变而变化改变而变化改变而变化改变而变化 严重低血容量：心动过速和低血压。严重低血容量：心动过速和低血压。严重低血容量：心动过速和低血压。严重低血容量：心动过速和低血压。 外外外外周周周周组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注降降降降低低低低（粘粘粘粘膜膜膜膜干干干干燥燥燥燥、皮皮皮皮肤肤肤肤斑斑斑斑纹纹纹纹、皮温降低）皮温降低）皮温降低）皮温降低）3 3、实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查： 红红红红细细细细胞胞胞胞比比比比容容容容、血血血血清清清清渗渗渗渗透透透透浓浓浓浓度度度度、血中尿素氮血中尿素氮血中尿素氮血中尿素氮- -肌酐比、电解质浓度和尿量等肌酐比、电解质浓度和尿量等肌酐比、电解质浓度和尿量等肌酐比、电解质浓度和尿量等（二二二二）代代代代谢谢谢谢及及及及血血血血液液液液学学学学紊紊紊紊乱乱乱乱：低低低低钾钾钾钾并并并并代代代代碱碱碱碱（大大大大量量量量胃胃胃胃液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）（三三三三）手手手手术术术术持持持持续续续续时时时时间间间间：受受受受先先先先前前前前腹腹腹腹部部部部手手手手术术术术的的的的病病病病史史史史、腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响（四）常见并存的器官功能障碍（四）常见并存的器官功能障碍（四）常见并存的器官功能障碍（四）常见并存的器官功能障碍（五）饱食处理（五）饱食处理（五）饱食处理（五）饱食处理 麻醉方法（1）全身麻醉：最常用）全身麻醉：最常用1优点优点n n保护气道，保护气道，肌松满意，肌松满意，并保证足够的通气并保证足够的通气n n诱导快并易于控制深度及持续时间诱导快并易于控制深度及持续时间2缺点缺点n n气道反射的消失增加了误吸的危险性气道反射的消失增加了误吸的危险性n n全麻药物的不良血流动力学效应全麻药物的不良血流动力学效应（2）区域麻醉1.1.优点优点优点优点n n保持自诉症状能力保持自诉症状能力保持自诉症状能力保持自诉症状能力n n保持气道反射保持气道反射保持气道反射保持气道反射n n交感神经完全阻滞导致肠血流增加交感神经完全阻滞导致肠血流增加交感神经完全阻滞导致肠血流增加交感神经完全阻滞导致肠血流增加n n对呼吸、循环、肝、肾功能影响小对呼吸、循环、肝、肾功能影响小对呼吸、循环、肝、肾功能影响小对呼吸、循环、肝、肾功能影响小n n充充充充分分分分肌肌肌肌松松松松和和和和减减减减少少少少肠肠肠肠道道道道收收收收缩缩缩缩，为为为为手手手手术术术术野野野野的的的的显显显显露露露露提提提提供供供供良好条件。良好条件。良好条件。良好条件。n n麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善 2.2.缺点缺点缺点缺点n n局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用n n神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合n n有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌n n交交交交感感感感阻阻阻阻滞滞滞滞：静静静静脉脉脉脉扩扩扩扩张张张张和和和和心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓，促促促促进进进进低低低低血血血血压压压压副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难n n高平面胸段神经阻滞可影响肺功能高平面胸段神经阻滞可影响肺功能高平面胸段神经阻滞可影响肺功能高平面胸段神经阻滞可影响肺功能n n内脏牵拉反应较常见内脏牵拉反应较常见内脏牵拉反应较常见内脏牵拉反应较常见n n肌松不完善，需强化肌松不完善，需强化肌松不完善，需强化肌松不完善，需强化（3 3）联合麻醉技术）联合麻醉技术）联合麻醉技术）联合麻醉技术 1.1.优点优点优点优点n n全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道 管理方便管理方便管理方便管理方便 n n硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量，硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量，硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量，硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量， 减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心n n减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能 2 2缺点缺点缺点缺点n n硬膜外加重低血容量硬膜外加重低血容量硬膜外加重低血容量硬膜外加重低血容量n n硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术硬膜外置管和试验平面不适用于急诊手术麻醉管理麻醉诱导：麻醉诱导：麻醉诱导：麻醉诱导： 1.1.麻麻麻麻醉醉醉醉前前前前补补补补充充充充丢丢丢丢失失失失血血血血容容容容量量量量，提提提提供供供供更更更更稳稳稳稳定定定定的的的的血血血血流流流流动动动动力学状态力学状态力学状态力学状态 2.2.快快快快速速速速诱诱诱诱导导导导注注注注意意意意的的的的问问问问题题题题：创创创创伤伤伤伤、胃胃胃胃排排排排空空空空延延延延迟迟迟迟; ;肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻; ;症状性裂孔疝症状性裂孔疝症状性裂孔疝症状性裂孔疝; ;妊娠妊娠妊娠妊娠4-94-9月月月月; ;过度肥胖；腹水过度肥胖；腹水过度肥胖；腹水过度肥胖；腹水。麻醉维持：麻醉维持：1补液治疗补液治疗a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起c.蒸发量：腹膜表面蒸发蒸发量：腹膜表面蒸发,1015ml/kg/hd.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系 膜血管充盈，急性低血压膜血管充盈，急性低血压e.胃管和其他肠引流量胃管和其他肠引流量2.肌肉松弛肌肉松弛 a.精确计算肌松药的剂量：精确计算肌松药的剂量： b.强强效效吸吸人人麻麻醉醉药药阻阻断断神神经经肌肌肉肉传传导导，并与肌松药有协同作用。并与肌松药有协同作用。 c.屈屈曲曲手手术术可可减减少少腹腹部部横横切切口口和和肋肋下下切切口口的强力。的强力。3.留置胃管留置胃管n n术术前前置置管管：可可以以为为胃胃内内容容物物引引流流提提供供途途径径；诱诱导导前前抽抽吸吸鼻鼻胃胃管管；诱诱导导中中，鼻鼻胃胃管管开开放放以以便便引引流流；应应用用鼻鼻胃胃管管时时，环环状状软件压迫可以阻止反流。软件压迫可以阻止反流。n n术术中中置置管管：术术中中置置管管引引流流胃胃液液、胃胃内内容容物及胃内气体。物及胃内气体。常见腹部大手术的麻醉胃肠道手术的麻醉 一、一、麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备 1 1贫血贫血贫血贫血:90g:90gL L，血浆总蛋白质，血浆总蛋白质，血浆总蛋白质，血浆总蛋白质60g60gL L以上以上以上以上 2 2水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 3 3常规胃肠减压常规胃肠减压常规胃肠减压常规胃肠减压 二、麻醉处理二、麻醉处理二、麻醉处理二、麻醉处理 胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠 T8-10 T4-L1,T3 T8-10 T4-L1,30mmH(30mmH2 2O)O) 胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染1.1.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克2.2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克二、二、术前估计与准备1.1.出出出出凝凝凝凝血血血血异异异异常常常常：肠肠肠肠道道道道Vit Vit K K的的的的吸吸吸吸收收收收须须须须胆胆胆胆汁汁汁汁的的的的参参参参与与与与，Vit Vit K K吸吸吸吸收收收收障障障障碍碍碍碍，致致致致使使使使Vit Vit K K参参参参与与与与合合合合成成成成的的的的凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子减减减减少少少少，发发发发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。生出凝血异常，凝血酶原时间延长。生出凝血异常，凝血酶原时间延长。生出凝血异常，凝血酶原时间延长。2.2.阻阻阻阻黄黄黄黄病病病病人人人人黄黄黄黄疸疸疸疸指指指指数数数数高高高高达达达达100u100u以以以以上上上上，术术术术后后后后肝肝肝肝肾肾肾肾综综综综合合合合症症症症发发发发生生生生率率率率较较较较高高高高，术术术术前前前前宜宜宜宜先先先先行行行行经经经经皮皮皮皮胆胆胆胆囊囊囊囊穿穿穿穿刺刺刺刺引引引引流流流流，使使使使黄黄黄黄疸指数降至疸指数降至疸指数降至疸指数降至50u50u以下。以下。以下。以下。3.3.胆胆胆胆道道道道疾疾疾疾病病病病病病病病人人人人，植植植植物物物物神神神神经经经经功功功功能能能能失失失失调调调调，麻麻麻麻醉醉醉醉前前前前应应应应常常常常规规规规给予阿托品。给予阿托品。给予阿托品。给予阿托品。4.4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。三、麻醉选择1 1：硬膜阻滞；选择：硬膜阻滞；选择T89T89、9109102 2：全身麻醉；（：全身麻醉；（1 1）静脉复合麻醉）静脉复合麻醉（2 2）静吸复合麻醉）静吸复合麻醉四四 术中注意事项术中注意事项1 1、胆心反射胆心反射胆心反射胆心反射的预防与处理的预防与处理的预防与处理的预防与处理在在在在游游游游离离离离胆胆胆胆囊囊囊囊床床床床、胆胆胆胆囊囊囊囊颈颈颈颈和和和和探探探探查查查查胆胆胆胆总总总总管管管管时时时时，病病病病人人人人出出出出现现现现牵牵牵牵拉拉拉拉痛痛痛痛，反反反反射射射射性性性性冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛，心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血导导导导致致致致心心心心律律律律失失失失常常常常，血压下降。血压下降。血压下降。血压下降。2 2、异异异异常常常常出出出出血血血血：纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白溶溶溶溶酶酶酶酶活活活活性性性性增增增增强强强强，纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白溶溶溶溶解解解解。术术术术中中中中应应应应观观观观察察察察出出出出凝凝凝凝血血血血变变变变化化化化，给给给给予予予予抗抗抗抗纤纤纤纤溶溶溶溶药药药药物物物物或或或或纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原。原。原。原。3 3、禁用对肝肾有损害的药物、禁用对肝肾有损害的药物、禁用对肝肾有损害的药物、禁用对肝肾有损害的药物腹腔镜手术麻醉的管理 人工气腹对呼吸功能的影响人工气腹对呼吸功能的影响人工气腹对呼吸功能的影响人工气腹对呼吸功能的影响使用气体与压力：使用气体与压力：使用气体与压力：使用气体与压力：COCO2 2 上腹部上腹部上腹部上腹部1015mmHg;1015mmHg;下腹部下腹部下腹部下腹部2040mmHg2040mmHg高高高高COCO2 2血血血血症症症症：PaCOPaCO2 2 ，与与与与二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳吸吸吸吸收收收收及及及及膈肌上抬膈肌上抬膈肌上抬膈肌上抬TVTV减少有关减少有关减少有关减少有关 人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响CVPCVPCOCO（心排血量）（心排血量）（心排血量）（心排血量） 回心血量下降回心血量下降回心血量下降回心血量下降SVRSVR（外周血管阻力）（外周血管阻力）（外周血管阻力）（外周血管阻力） 二氧化碳吸收，交感兴奋二氧化碳吸收，交感兴奋二氧化碳吸收，交感兴奋二氧化碳吸收，交感兴奋V/QV/Q失调，肺内分流量增大失调，肺内分流量增大失调，肺内分流量增大失调，肺内分流量增大 较易出现气胸和皮下气肿较易出现气胸和皮下气肿较易出现气胸和皮下气肿较易出现气胸和皮下气肿 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流门脉高压病人的麻醉一、病理生理一、病理生理一、病理生理一、病理生理肝硬变及肝损害肝硬变及肝损害肝硬变及肝损害肝硬变及肝损害高动力型血流动力学改变高动力型血流动力学改变高动力型血流动力学改变高动力型血流动力学改变容量负荷和心脏负荷增加容量负荷和心脏负荷增加容量负荷和心脏负荷增加容量负荷和心脏负荷增加动动动动静静静静脉脉脉脉氧氧氧氧分分分分压压压压差差差差降降降降低低低低：肺肺肺肺内内内内动动动动静静静静脉脉脉脉短短短短路路路路和和和和门门门门、肺肺肺肺静静静静脉间分流脉间分流脉间分流脉间分流出凝血机制改变出凝血机制改变出凝血机制改变出凝血机制改变低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。破裂出血，可出现休克。破裂出血，可出现休克。破裂出血，可出现休克。二、麻醉前准备及评估1.1.肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞储储储储备备备备力力力力明明明明显显显显低低低低下下下下，麻麻麻麻醉醉醉醉手手手手术术术术死死死死亡亡亡亡率率率率极极极极高高高高：黄黄黄黄疸疸疸疸指指指指数数数数40u40u；血血血血清清清清胆胆胆胆红红红红素素素素20.520.5mol/Lmol/L；血血血血浆浆浆浆总总总总蛋蛋蛋蛋白白白白量量量量50g/L50g/L；白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白25g/L25g25gL L4 4、维维维维护护护护血血血血液液液液氧氧氧氧输输输输送送送送能能能能力力力力：保保保保持持持持血血血血容容容容量量量量、血血血血细细细细胞胞胞胞比容（比容（比容（比容（ 3030 ）、血红蛋白（浓缩红细胞）、血红蛋白（浓缩红细胞）、血红蛋白（浓缩红细胞）、血红蛋白（浓缩红细胞）5 5、补充凝血因子：新鲜血或血小板、补充凝血因子：新鲜血或血小板、补充凝血因子：新鲜血或血小板、补充凝血因子：新鲜血或血小板6 6、保证镇痛完善，避免应激反应保证镇痛完善，避免应激反应保证镇痛完善，避免应激反应保证镇痛完善，避免应激反应 肝脏病人的麻醉一、病理生理一、病理生理一、病理生理一、病理生理合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶、 胆汁减少，脂肪吸收障碍胆汁减少，脂肪吸收障碍胆汁减少，脂肪吸收障碍胆汁减少，脂肪吸收障碍 糖原异生，储备减少糖原异生，储备减少糖原异生，储备减少糖原异生，储备减少代谢解毒：代谢解毒：代谢解毒：代谢解毒： 胆红素胆红素胆红素胆红素 脂类氨基酸脂类氨基酸脂类氨基酸脂类氨基酸 甾类激素降解甾类激素降解甾类激素降解甾类激素降解 药物代谢药物代谢药物代谢药物代谢1 1反映肝细胞损害反映肝细胞损害反映肝细胞损害反映肝细胞损害 n n酶酶酶酶活活活活力力力力增增增增高高高高：丙丙丙丙氨氨氨氨酸酸酸酸氨氨氨氨基基基基转转转转移移移移酶酶酶酶、天天天天冬冬冬冬氨氨氨氨酸酸酸酸氨氨氨氨基基基基转转转转移移移移酶酶酶酶、乳乳乳乳酸酸酸酸脱脱脱脱氢氢氢氢酶酶酶酶、谷谷谷谷氨氨氨氨酸酸酸酸脱脱脱脱氢氢氢氢酶酶酶酶、磷磷磷磷酸酸酸酸果果果果糖糖糖糖醛缩酶醛缩酶醛缩酶醛缩酶n n酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶2 2反反反反映映映映胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积为为为为主主主主的的的的酶酶酶酶类类类类：谷谷谷谷氨氨氨氨酰酰酰酰转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶、亮亮亮亮氨酸氨化酶氨酸氨化酶氨酸氨化酶氨酸氨化酶3 3反反反反映映映映肝肝肝肝内内内内纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织增增增增生生生生的的的的酶酶酶酶类类类类 单单单单胺胺胺胺氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶和和和和脯脯脯脯氨酸羟化酶氨酸羟化酶氨酸羟化酶氨酸羟化酶n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白35-55g/L35-55g/Ln n前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白280-350mg/L280-350mg/Ln n球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白20-30 g/L20-30 g/Ln n白球比白球比白球比白球比1.5-2.51.5-2.5n n总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素3.4-18.8 3.4-18.8 n n5-6分分 危险性小危险性小 轻度肝损害轻度肝损害n n8或或9分分 中等中等 中度肝损害中度肝损害n n10-15分分 危险性大危险性大 重度损害重度损害 二、二、保肝措施n n 加加加加强强强强营营营营养养养养: :给给给给予予予予高高高高蛋蛋蛋蛋白白白白、高高高高碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物，低低低低脂脂脂脂肪饮食，多种维生素肪饮食，多种维生素肪饮食，多种维生素肪饮食，多种维生素n n糖糖糖糖的的的的补补补补充充充充: :供供供供给给给给热热热热量量量量，增增增增加加加加糖糖糖糖原原原原贮贮贮贮备备备备，防防防防止止止止糖糖糖糖原原原原异生和减少体内蛋白质的消耗异生和减少体内蛋白质的消耗异生和减少体内蛋白质的消耗异生和减少体内蛋白质的消耗n n改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素B Bn n贫血：多次少量输血贫血：多次少量输血贫血：多次少量输血贫血：多次少量输血n n腹水：腹水消退后稳定腹水：腹水消退后稳定腹水：腹水消退后稳定腹水：腹水消退后稳定2 2周再手术周再手术周再手术周再手术 术前术前术前术前24-48h24-48h腹穿放水，腹穿放水，腹穿放水，腹穿放水，3000ml/3000ml/次次次次 n n抗感染：术前抗感染：术前抗感染：术前抗感染：术前1-2d1-2d，给予广谱抗生素治疗，给予广谱抗生素治疗，给予广谱抗生素治疗，给予广谱抗生素治疗 三、麻醉处理n n充分术前准备，纠正机体内环境紊乱充分术前准备，纠正机体内环境紊乱充分术前准备，纠正机体内环境紊乱充分术前准备，纠正机体内环境紊乱n n减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担n n选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药n n血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学平平平平稳稳稳稳，减减减减轻轻轻轻肝肝肝肝脏脏脏脏缺缺缺缺血血血血再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤：低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免n n围术期围术期围术期围术期动态监测生化及凝血功能动态监测生化及凝血功能动态监测生化及凝血功能动态监测生化及凝血功能n n保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终 盆腔手术麻醉盆腔手术麻醉一 概念：盆腔手术主要以子宫、膀胱及肿瘤为多，手术难度和病人情况差异悬殊。二 麻醉选择：椎管麻醉；1 硬膜外组滞2 蛛网膜下腔阻滞3 腰-硬膜外联合麻醉三 全身麻醉：1 静脉复合麻醉 2 静吸复合麻醉四 注意事项1 腰麻要注意平面的控制，防止平面过高造成呼吸循环的抑制。2 硬膜外麻醉平面不够时，不能盲目追加过多的局麻药，以防局麻药中毒。3 要注意特殊体位对呼吸循环的影响。4 要注意手术中的失血，防止失血性休克。5 要建立通畅的静脉通道，必要时便于输血输液。肾、输尿管手术麻醉肾、输尿管手术麻醉肾、输尿管手术体位多为侧卧位或膀胱截石位，对呼吸循环影响较大，应注意呼吸循环的管理。麻醉选择；1 硬膜外阻滞L210穿刺 2 全身麻醉注意事项；1 注意气胸发生 2 呼吸循环管理 3 术中监测急腹症病人手术麻醉急腹症病人手术麻醉一一 特点及麻醉准备；特点及麻醉准备；特点特点1 1 病情紧急而又危重复杂，术前无充足时间进行病情紧急而又危重复杂，术前无充足时间进行全面检查和麻醉准备。全面检查和麻醉准备。2 2 麻醉风险大，麻醉并发症发生率高。麻醉风险大，麻醉并发症发生率高。麻醉前准备麻醉前准备1 1 病人的评估病人的评估2 2 药品准备药品准备3 3 麻醉方法的选择麻醉方法的选择二 麻醉选择及处理原则1 全身麻醉2 硬膜外阻滞3 腰-硬联合麻醉处理原则1 麻醉药量使用2 尽量纠正术前休克、电解质紊乱及酸碱平衡失调。3 注意失血量的补充4 术中监测经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate TUR-P）概念概念概念概念优缺点优缺点优缺点优缺点1.1.优优优优点点点点：安安安安全全全全性性性性大大大大，侵侵侵侵袭袭袭袭性性性性小小小小，出出出出血血血血少少少少，性性性性机机机机能能能能凎凎凎凎退退退退发发发发生生生生率率率率低低低低及及及及恢恢恢恢复复复复快快快快。适适适适合合合合全全全全身身身身情情情情况况况况较较较较差的病人。差的病人。差的病人。差的病人。2.2.缺缺缺缺点点点点：需需需需较较较较长长长长时时时时间间间间地地地地显显显显露露露露手手手手术术术术视视视视野野野野，并并并并且且且且用用用用透透透透明明明明的的的的不不不不含含含含离离离离子子子子的的的的液液液液体体体体作作作作膀膀膀膀胱胱胱胱灌灌灌灌注注注注使使使使其其其其膨膨膨膨胀胀胀胀，液液液液体体体体易易易易从从从从创创创创面面面面吸吸吸吸收收收收入入入入血血血血导导导导致致致致水水水水中中中中毒毒毒毒，产产产产生生生生TUR-PTUR-P综合症。综合症。综合症。综合症。(三)麻醉管理1 1、监测、监测、监测、监测 ECGECG、CVPCVP、体温、电解质、血浆渗透浓度、体温、电解质、血浆渗透浓度、体温、电解质、血浆渗透浓度、体温、电解质、血浆渗透浓度2 2、并发症及处理、并发症及处理、并发症及处理、并发症及处理膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛 体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关溶溶溶溶血血血血：大大大大量量量量低低低低张张张张灌灌灌灌洗洗洗洗液液液液进进进进入入入入循循循循环环环环，可可可可在在在在灌灌灌灌洗洗洗洗液液液液中中中中加加加加入入入入适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持