肿瘤的外科治疗1肿瘤的外科治疗1一、肿瘤外科的发展简史2外科手术、放疗、化疗是当前治疗癌症的三大手段。化疗：50余年历史；放疗：80余年历史；外科手术：作为癌症治疗的方法已有外科手术：作为癌症治疗的方法已有3600年历史，近代年历史，近代外科手术作为癌症治疗的主要手段也已有近外科手术作为癌症治疗的主要手段也已有近200年的历史。年的历史。一、肿瘤外科的发展简史A brief history2外科手1.1.萌芽阶段萌芽阶段(sprouting stage)单纯肿瘤切除术(pure resection of tumor)32.2.广泛切除阶段广泛切除阶段(wide excision stage)癌症整块切除根治术(cancer block radical resection)3.3.保存组织功能阶段保存组织功能阶段(preserving tissue and function stage)适度的癌症根治术(moderate radical cancer resection)萌芽阶段(sprouting stage)3A brief 44HistoryA brief historyA brief history在近代医学发展前的欧洲，理发师施行外科放血在近代医学发展前的欧洲，理发师施行外科放血手术，三色转灯是一个外科标志。手术，三色转灯是一个外科标志。红色代表动脉；蓝色代表静脉；白色代表绷带。红色代表动脉；蓝色代表静脉；白色代表绷带。中世纪之前外科手术是由理发师完成的。中世纪之前外科手术是由理发师完成的。外科手术停外科手术停留于简单的体表留于简单的体表肿物切除或灼烧。肿物切除或灼烧。5A brief history公元前1600年在近代医学发展18091809年年McDowellMcDowell施行了卵巢肿瘤切除术施行了卵巢肿瘤切除术, , 这是第一次成功地施行脏器肿瘤切除术。这是第一次成功地施行脏器肿瘤切除术。Theodor BillrothTheodor Billroth：现代胃肠外：现代胃肠外科之父，发明并创造胃肠科之父，发明并创造胃肠Billroth Billroth 氏吻合方式，沿用至今。氏吻合方式，沿用至今。 A brief historyA brief history标志着近代外科手术的开始。标志着近代外科手术的开始。6公元1809年1809年McDowell施行了卵巢肿瘤切除术18701870年年Theodor KocherTheodor Kocher成为第一个被授予成为第一个被授予诺贝尔奖的外科医师。诺贝尔奖的外科医师。发明发明KocherKocher切口，广切口，广泛应用于胃肠外科。泛应用于胃肠外科。 A brief historyA brief history手术精巧、细腻，在甲状手术精巧、细腻，在甲状腺生理及外科方面有杰出的划腺生理及外科方面有杰出的划时代贡献。时代贡献。7公元1870年1870年Theodor Kocher成为第一18901890年年Halsted首先提出了乳癌整块切除的首先提出了乳癌整块切除的根治概念根治概念, , 具有划时代意义。具有划时代意义。A brief historyA brief history19071907年年W.Ernest MilesW.Ernest Miles发明发明直肠癌经腹、会阴联直肠癌经腹、会阴联合切除术合切除术 。8广泛切除阶段1890年Halsted首先提出了乳癌整块切除的19351935年年WhippleWhipple成功施行壶腹癌的胰十二成功施行壶腹癌的胰十二指肠根治术。指肠根治术。A brief historyA brief history9公元1935年1935年Whipple成功施行壶腹癌的胰十二2020世纪初世纪初, ,肿瘤治疗以切除患瘤器官来保存生命。肿瘤治疗以切除患瘤器官来保存生命。2020世纪世纪5050年代年代, ,不但要保存生命，还要保存患病器不但要保存生命，还要保存患病器官功能官功能, ,保证生存质量。保证生存质量。A brief historyA brief history2020世纪世纪5050年代年代HortermanHorterman术氏向术氏向DixonDixon术氏发展术氏发展。10保存组织功能阶段20世纪初,肿瘤治疗以切除患瘤器官来保存生命11Eg:胃癌微创手术时代开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术机器人手术机器人手术11Eg:胃癌微创手术时代开腹手术 121213分区域操作分区域操作13分区域操作Eg：直肠癌手术的演变14直肠癌挖出直肠癌挖出局部切除局部切除直肠切除直肠切除直肠切除直肠切除淋巴清扫淋巴清扫Miles术术人工肛门人工肛门Dixons术术保留自主神经的保留自主神经的TME + DixonsEg：直肠癌手术的演变14直肠癌挖出局部切除直肠切除直肠切除15Eg：乳腺癌手术的演变切除肿瘤切除肿瘤挽救生命挽救生命根治性切除肿瘤根治性切除肿瘤挽救生命挽救生命延长生存延长生存根治根治挽救生命挽救生命延长生存延长生存提高生活质量提高生活质量美容美容15Eg：乳腺癌手术的演变切除肿瘤根治性切除肿瘤根治16肿瘤外科趋向于多学科诊治（MDT），根据病人的身体状况身体状况身体状况身体状况、肿瘤部位肿瘤部位肿瘤部位肿瘤部位、病理类型病理类型病理类型病理类型、侵犯范侵犯范侵犯范侵犯范围围围围（病期）和发展趋向发展趋向发展趋向发展趋向，结合细胞分子生物学改细胞分子生物学改细胞分子生物学改细胞分子生物学改变变变变，/有计划地计划地计划地计划地、合理地合理地合理地合理地、应用现有的多学科各种多学科各种多学科各种多学科各种有效治疗手段有效治疗手段有效治疗手段有效治疗手段，以最适当的经济费用经济费用经济费用经济费用/取得最好的最好的最好的最好的治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量生活质量生活质量生活质量。放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗外科手术外科手术外科手术外科手术中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗内科内科内科内科化疗化疗化疗化疗生物治疗生物治疗16肿瘤外科趋向于多学科诊治（MDT），根据病人的身体状况、二、肿瘤外科与普通外科区别17肿瘤外科肿瘤外科=肿瘤学肿瘤学+外科学；外科学；肿瘤外科关键在根治性切除肿瘤病灶，肿瘤外科关键在根治性切除肿瘤病灶，包括周围正常组织切除包括周围正常组织切除+区域淋巴结清扫，目的在于最大限度延长病人生区域淋巴结清扫，目的在于最大限度延长病人生存时间，最大限度改善病人生存质量；存时间，最大限度改善病人生存质量；普通外科：普通外科：是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、肛肠、是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、肛肠、血管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，是外科血管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，是外科系统最大的专科。系统最大的专科。二、肿瘤外科与普通外科区别Surgical Oncology18普通外科：多为良性疾病，手术为单独切除疾患，功能重建；普通外科：多为良性疾病，手术为单独切除疾患，功能重建；肿瘤外科：多为恶性疾病，在普通外科基础上更注重切除的范围，切除后病肿瘤外科：多为恶性疾病，在普通外科基础上更注重切除的范围，切除后病人的获益，主要用于人的获益，主要用于外科干预，治疗癌症；外科干预，治疗癌症；获取标本，以利诊断；获取标本，以利诊断；准确准确分期，评估预后；分期，评估预后；整块切除，治愈肿瘤；整块切除，治愈肿瘤；姑息手术，缓解症状。姑息手术，缓解症状。18Key：普通外科：多为良性疾病，手术为单独切除疾患，功能三、肿瘤外科操作规范191.1.根治性手术根治性手术2.2.姑息性手术姑息性手术3.3.诊断性手术诊断性手术4.4.预防性手术预防性手术5.5.辅助性手术辅助性手术6.6.重建或康复手术重建或康复手术7.7.急诊手术等急诊手术等 三、肿瘤外科操作规范Operational specific1.根治性手术根治性手术指对原发肿瘤病灶的广泛切除，连同其周围淋巴结转移区的整块根治性手术指对原发肿瘤病灶的广泛切除，连同其周围淋巴结转移区的整块切除。切除。目前对肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结，而未发现有其他部位转移灶，病目前对肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结，而未发现有其他部位转移灶，病人全身情况能够耐受者，均适合于作根治性手术。人全身情况能够耐受者，均适合于作根治性手术。手术安全性的提高，使得许多手术禁区被突破，一些局部的、早期的肿瘤通手术安全性的提高，使得许多手术禁区被突破，一些局部的、早期的肿瘤通过外科手术就能得到很好的根治。过外科手术就能得到很好的根治。 201.根治性手术根治性手术指对原发肿瘤病灶的广泛切除，连同其周Eg：腹腔镜胃癌根治术21Eg：腹腔镜胃癌根治术2122Eg：腹腔镜右半结肠癌根治术22Eg：腹腔镜右半结肠癌根治术23Eg：右半肝切除术23Eg：右半肝切除术姑息性手术是指对原发病灶或转移性病灶的切除，达不到根治的效果。姑息性手术是指对原发病灶或转移性病灶的切除，达不到根治的效果。切除肿瘤的目的是防止危害生命及对机体功能的影响，消除某些不能耐受的切除肿瘤的目的是防止危害生命及对机体功能的影响，消除某些不能耐受的症状；或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，目的是提高病症状；或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，目的是提高病人生存质量，为进一步治疗创造条件。人生存质量，为进一步治疗创造条件。具体地说，姑息性手术能达到减低瘤负荷、止痛、止血、解除梗阻症状等目具体地说，姑息性手术能达到减低瘤负荷、止痛、止血、解除梗阻症状等目的，如胃癌梗阻病人行胃的，如胃癌梗阻病人行胃- -空肠短路术缓解进食状况。空肠短路术缓解进食状况。242.姑息性手术姑息性手术是指对原发病灶或转移性病灶的切除，达不到根治的效果通过手术获得必要的组织，进行组织学诊断，进行临床病理分期，设计治疗方案。通过手术获得必要的组织，进行组织学诊断，进行临床病理分期，设计治疗方案。临床上剖腹探查、剖胸探查常用来探明胸、腹腔疑难病症，除了取组织送病理检查临床上剖腹探查、剖胸探查常用来探明胸、腹腔疑难病症，除了取组织送病理检查外，若将病灶同时切除，则可外，若将病灶同时切除，则可“一举两得一举两得”。有些恶性肿瘤病人，主要用放射治疗或化疗，但仍需得到外科治疗的配合。有些恶性肿瘤病人，主要用放射治疗或化疗，但仍需得到外科治疗的配合。部分病人做手术进行病理活检，从而得到肿瘤病理诊断，了解淋巴结转移情况等。部分病人做手术进行病理活检，从而得到肿瘤病理诊断，了解淋巴结转移情况等。例如恶性淋巴瘤剖腹手术有助于判断是否侵及脾、肝和临床分期等。例如恶性淋巴瘤剖腹手术有助于判断是否侵及脾、肝和临床分期等。253.诊断性手术通过手术获得必要的组织，进行组织学诊断，进行临床病理分期，设有些先天性或遗传性疾病有发展成恶性肿瘤的危险，手术能及时切除这些病有些先天性或遗传性疾病有发展成恶性肿瘤的危险，手术能及时切除这些病变，以防止其向恶性发展。变，以防止其向恶性发展。如先天性多发性结肠息肉病，不作手术的话，如先天性多发性结肠息肉病，不作手术的话，4040岁以后有岁以后有5050的病人可发展的病人可发展成癌。成癌。又如先天性睾丸未降，常有发展为睾丸癌的危险。又如先天性睾丸未降，常有发展为睾丸癌的危险。264.预防性手术有些先天性或遗传性疾病有发展成恶性肿瘤的危险，手术能及时切除为了提高局部化疗和全身化疗的疗效，减少反复注射的痛苦，需要做一次小为了提高局部化疗和全身化疗的疗效，减少反复注射的痛苦，需要做一次小手术，给病人植入动脉泵、静脉泵、腹腔泵。手术，给病人植入动脉泵、静脉泵、腹腔泵。对较早期的乳腺癌病人，可改变过去常用的乳腺癌根治术而采用保留乳房的对较早期的乳腺癌病人，可改变过去常用的乳腺癌根治术而采用保留乳房的乳腺区段切除术，手术后进行根治性放射治疗或辅以化疗。乳腺区段切除术，手术后进行根治性放射治疗或辅以化疗。275.辅助性手术为了提高局部化疗和全身化疗的疗效，减少反复注射的痛苦，需要做肿瘤病人在接受手术治疗以后，医生通过手术为病人进行重建，使病人的外肿瘤病人在接受手术治疗以后，医生通过手术为病人进行重建，使病人的外形和功能有所改善，如乳腺癌根治术后的乳房重建术、胃肠道手术后的消化道形和功能有所改善，如乳腺癌根治术后的乳房重建术、胃肠道手术后的消化道重建等。重建等。286.重建与康复手术肿瘤病人在接受手术治疗以后，医生通过手术为病人进行重建，使病急诊手术用于处理某些威胁肿瘤病人生命的紧急情况，如喉癌、甲状腺癌压急诊手术用于处理某些威胁肿瘤病人生命的紧急情况，如喉癌、甲状腺癌压迫气管时行气管切开术，消化道道肿瘤引起急腹症时即刻行剖腹探查术、肝肿迫气管时行气管切开术，消化道道肿瘤引起急腹症时即刻行剖腹探查术、肝肿瘤出血时即刻行剖腹探查止血术等。瘤出血时即刻行剖腹探查止血术等。 297.急诊手术急诊手术用于处理某些威胁肿瘤病人生命的紧急情况，如喉癌、甲状四、肿瘤外科操作注意事项30在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：（1）对肿瘤作手术前必须对病变做出正确的分期，以选择恰当）对肿瘤作手术前必须对病变做出正确的分期，以选择恰当的治疗方法，要充分估计手术切除的可能性，是根治性还是姑息性，的治疗方法，要充分估计手术切除的可能性，是根治性还是姑息性，手术与其他治疗方法的配合等。手术与其他治疗方法的配合等。（2）正确选择哪些病人可能单用手术来达到治疗目的。）正确选择哪些病人可能单用手术来达到治疗目的。四、肿瘤外科操作注意事项Precautions30在选择手术31在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：（1 1）要考虑到手术后局部的控制情况，以及与功能损伤之间的）要考虑到手术后局部的控制情况，以及与功能损伤之间的关系，在达到根治的目的下，应尽量使外形和功能达到越接近正常关系，在达到根治的目的下，应尽量使外形和功能达到越接近正常越好。越好。（2 2）选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止远处转移。）选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止远处转移。（3 3）配合综合治疗方案，病人条件允许时，可考虑减轻负荷，）配合综合治疗方案，病人条件允许时，可考虑减轻负荷，改善生活质量，延长生存期，为其他治疗创条件的手术方案。改善生活质量，延长生存期，为其他治疗创条件的手术方案。31在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：THANKS!制作：云南省肿瘤医院腹部外科，YQW32THANKS!制作：云南省肿瘤医院腹部外科，YQW32