胎儿心电监护的临床应用胎儿心电监护的临床应用及其评价及其评价1 一、胎心监护的历史回顾一、胎心监护的历史回顾*1821木制听筒开始木制听筒开始法国人法国人Laennec*1833听诊器开始听诊器开始法国人法国人Kergaradec*1964超声多普勒超声多普勒*1965胎儿电子监护仪胎儿电子监护仪Edward Hon*进入进入80年代年代90年代年代计算机辅助胎心计算机辅助胎心监护监护2 v电脑被引入胎心被引入胎心监护后，可将后，可将长时间连续监护的的资料永久保存，以供随料永久保存，以供随时调出和出和选择，打印，打印记录，过去去难以以处理的胎心率信号理的胎心率信号变得得简单易易行。行。v多媒体多媒体电脑，windows操作系操作系统和日新月异的和日新月异的信息技信息技术推推动了了远程胎儿程胎儿监护技技术的的飞速速发展；展；v利用利用电话网网络实时传输胎心胎心监护信息到医院信息到医院电脑中央中央监护站站，由，由电脑中央中央监护站站进行胎心行胎心监护图形的分析及形的分析及报告。告。3 v1994年英国年英国Keith等开等开发的智能的智能CTG分析分析系系统。vMongelli报道：道：CTG分析系分析系统所所测得得结果和有果和有经验的的临床医生床医生获得的得的结论已没已没有有显著性差异。著性差异。4 二、胎心电子监护的重要性二、胎心电子监护的重要性l胎儿方面胎儿方面v健康的胎儿心率随子健康的胎儿心率随子宫内内环境的不同，境的不同，时刻刻发生着生着细微的微的变化，胎心率的化，胎心率的变化是中化是中枢神枢神经的正常的正常调节机能的表机能的表现；v胎儿中枢神胎儿中枢神经是是对子子宫内内环境境恶化最缺少化最缺少储存能力的存能力的脏器，最缺乏器，最缺乏对低低O2的耐受的耐受力，而且它一次受力，而且它一次受损会留下会留下终生后生后遗症；症；5 v胎心率胎心率电子子监护能分辨出胎心的瞬能分辨出胎心的瞬间变化，并可化，并可连续动态监护，为临床提供了床提供了一种一种较为灵敏的灵敏的监测胎儿心胎儿心脏和中枢神和中枢神经调节活活动的方法；的方法；v胎心胎心电子子监护的使命是早期的使命是早期发现胎儿胎儿宫内缺内缺O2，积极极处理，及理，及时娩出尽可能好娩出尽可能好的新生儿，它确的新生儿，它确实挽救了不少挽救了不少围生儿。生儿。6 l社会方面社会方面 胎心胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院不力致新生儿窒息死亡，医院一一审赔偿4万余元（南京鼓楼医院）：万余元（南京鼓楼医院）： 2004年年8月月31日日17：30产妇宫口开全，口开全，医生医生5分分钟听胎心一次，听胎心一次，未用胎心未用胎心监护仪监测，18：30顺产一男一男婴，羊水，羊水粪染，新染，新生儿生儿1 Apgar评分分4分，后分，后经抢救无效死亡。救无效死亡。7 三、临床应用三、临床应用v正常妊娠从正常妊娠从怀孕第孕第37周开始胎心周开始胎心监护1次次/周；周；v如有合并症或并如有合并症或并发症，需从第症，需从第28-30周开周开始。始。8 （一）胎心（一）胎心监护方法方法v监护室要安静，孕室要安静，孕妇取取侧卧位，卧位，倾斜斜15；v监护开始前在开始前在记录纸上上记入日期、入日期、时间、住院号、住院号、姓名、床号、孕周及姓名、床号、孕周及诊断；断；v查清胎方位，确定胎心位置；清胎方位，确定胎心位置；v打开打开监护仪电源，用涂有耦合源，用涂有耦合剂的多普勒探的多普勒探头确确认胎心位置，用具有胎心位置，用具有弹性的腹性的腹带固定；固定；9 v将将宫缩探探头固定在易于固定在易于记录胎胎动的胎儿臀部的胎儿臀部;v让孕孕妇拿着拿着记录胎胎动的手的手动按按钮，并教会在，并教会在感到胎感到胎动时应立即用手指按一下立即用手指按一下;v调定走定走纸速度速度为3cm/min，以便，以便观察察LTV;v连续记录20为一一单位，如位，如20内无胎内无胎动，再延，再延长20监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期醒期和睡眠期为20 40反复交替）反复交替） 。10 v检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔器使用正确与否。如胎心率的笔是否是否经过校正，校正，压力是否力是否调零；探零；探头是是否脱落及腹否脱落及腹带松松紧如何？如何？11 （二）判断监护结果（二）判断监护结果v首先大体首先大体观察具有一定波察具有一定波动的胎心率曲的胎心率曲线是否正常是否正常120bpm160bpm；v其次其次观察有无伴随胎察有无伴随胎动出出现的心率加速；的心率加速；20内伴随胎内伴随胎动加速有几次加速有几次;v受受宫缩影响的心率减速；影响的心率减速；12 v进而再分析各种减速及胎心率基而再分析各种减速及胎心率基线细变异的异的类型如型如长变异（异（LTV）振幅多少，周期（）振幅多少，周期（CPM）几个；几个；v最后下最后下结论：NST有反有反应或无反或无反应；OCT或或CST阳性或阴性；利用中央阳性或阴性；利用中央监护网网络系系统评定定CTG（Cardiotocography，胎心，胎心宫缩图形）。形）。13 l有多种有多种评分方法：分方法：vNST评分分vFischer 评分分vCST评分分vKrebs评分分v产科中央科中央监护网网络系系统进行行电脑评分，分，有偏差者有偏差者给予人工予人工纠正。正。14 vFischer评分分标准分准分为： 低分低分组（0-3分），中分分），中分组（4-7分），分），高分高分组（8-10分）。分）。vKrebs评分分 0-8预示胎儿良好。示胎儿良好。15 （三）几种常见图形的识别及其意义（三）几种常见图形的识别及其意义v胎儿胎儿脑中枢神中枢神经的波的波动状状态象大海，在象大海，在岸岸边远眺大海眺大海,可可见受海受海风影响影响产生的浪生的浪涛推涛推动着无数大波。若用望着无数大波。若用望远镜看看,一个一个个大波上个大波上还有有许多小波。多小波。v浪涛就相当于胎心基浪涛就相当于胎心基线率上率上产生的加速生的加速或减速，大波相当于或减速，大波相当于长变异，小波相当异，小波相当于短于短变异。异。16 v大的心率大的心率变化（加速及减速）化（加速及减速）反映出种种原因造成的心循反映出种种原因造成的心循环动态变化和心肌收化和心肌收缩力的力的变化；上下化；上下变化的小波或小化的小波或小波上的波上的阶梯式梯式变化，反映管化，反映管理心理心脏节律的律的脑中枢神中枢神经的的变化。化。17 lNST（non-stress test )反反应型型v胎心率基胎心率基线在在120bpm160bpm；v胎心率基胎心率基线细变异（异（LTV）振幅）振幅6bpm14bm，周期在，周期在3cpm以上；以上；v2040内有内有2次胎次胎动时胎心率基胎心率基线上升上升15bpm，持，持续 15。18 19 v提示胎儿情况良好，多能耐受分娩提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并力，新生儿并发症少。症少。v无反无反应型排除孕型排除孕妇用用镇静静剂及胎儿睡眠及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧情况后，常提示胎儿有缺氧现象。象。20 lED（early deceleration）v胎心率曲胎心率曲线下降与下降与宫缩曲曲线上升同上升同时发生，逆生，逆向向发展；展；v胎心曲胎心曲线最低点最低点（波谷）（波谷）与与宫缩曲曲线的的顶点点（波峰）（波峰）相一致。相一致。v若波谷落后于波峰，若波谷落后于波峰，时间差差15秒；秒；v下降幅度下降幅度50 bpm；v胎心率恢复快胎心率恢复快15秒。秒。v此型多与胎此型多与胎头受受压和迷走神和迷走神经兴奋有关，胎儿有关，胎儿预后良好。后良好。21 22 lLD（late deceleration）v胎心曲胎心曲线减速的减速的波谷波谷落后于落后于宫缩曲曲线的的波峰波峰时差大多在差大多在30秒秒60秒；秒；v下降幅度下降幅度50bpm；v胎心率恢复慢（胎心率恢复慢（30秒秒60秒）；秒）；v减速持减速持续时间长。v这种种图形也称胎形也称胎盘机能不全机能不全图形，胎儿缺氧形，胎儿缺氧图形。形。23 24 lVD（variable deceleration）v其其发生，生，变化与化与宫缩无固定关系，它与早无固定关系，它与早发减减速及速及迟发减速形状不同之减速形状不同之处是曲是曲线升降迅速。升降迅速。v轻度度变化减速：减速持化减速：减速持续时间60秒，振幅下秒，振幅下降降60 bpm；v重度重度变化减速：减速持化减速：减速持续时间60秒，振幅下秒，振幅下降降 60 bpm。v常因常因脐带受受压致胎儿缺氧，如反复出致胎儿缺氧，如反复出现变化减化减速持速持续时间60秒，振幅下降秒，振幅下降 60 bpm，则可确定胎儿窘迫。可确定胎儿窘迫。25 26 u胎心率基胎心率基线细变异异v胎心率基胎心率基线上重复而快速的上重复而快速的变化小波化小波（FHR-baseline variability）v分分长变异异（LTV）及）及短短变异异（STV）27 l长变异（异（LTV）v是指胎心率基是指胎心率基线上肉眼可上肉眼可见的上下的上下摆动的波由振幅及周期的波由振幅及周期组成。成。v振幅：振幅：是上下是上下摆动之波的高度，相当于之波的高度，相当于在曲在曲线的最高点及其最低点各画一条横的最高点及其最低点各画一条横线，两横，两横线间的振幅差就是的振幅差就是LTV的振幅的振幅变异，以异，以bpm表示，一般表示，一般为625bpm。v周期：周期：周期数是一分周期数是一分钟内肉眼可内肉眼可见的波的波动数，以数，以CPM（cycles perminute）表示，）表示，一般一般为36 cpm。28 29 vLTV图型，图型，A和和B周期不一样分别为周期不一样分别为4 CPm和和2CPm，但振幅变异相同，但振幅变异相同30 l应注意：注意：v健康胎儿在胎健康胎儿在胎动活活跃时，振幅，振幅变动为10bpm25bpm，这种情况常与胎种情况常与胎动引起引起的胎心率加速混在一起而不易区的胎心率加速混在一起而不易区别；v另一方面，胎儿在安静睡眠状另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅，振幅变化化较小，但一般仍有小，但一般仍有6bpm 10bpm；v振幅与周期容不容易辨振幅与周期容不容易辨认受受图纸大小影大小影响，响，图纸放大易辨放大易辨认。31 l短短变异（异（STV）v是指跳与跳之是指跳与跳之间的振幅差异；的振幅差异；v举例：如前后两跳的胎心率分例：如前后两跳的胎心率分别为142bpm及及148bpm，它，它们的振幅差就是的振幅差就是6bpm；vSTV极其小，通常不易用肉眼极其小，通常不易用肉眼观察出来，察出来，只有加速或减速只有加速或减速时胎心率胎心率变化加大，才化加大，才能分辨。能分辨。32 v一般在胎心一般在胎心宫缩图（CTG）是无法）是无法用目用目测法加以辨法加以辨认，而只有通，而只有通过计算机或胎儿心算机或胎儿心电图才可才可获得。得。33 v在在专家分析系家分析系统中的中的STV以以时间单位位“毫秒（毫秒（ms）”来表示胎心率来表示胎心率变异，而区异，而区别于于传统胎心率以每分胎心率以每分钟内的心跳次数内的心跳次数bpm来表示的一个参数。来表示的一个参数。vDawes等将等将STV4.0ms定定义为异常，短异常，短变异参数的引入，是异参数的引入，是对目目测LTV胎心率胎心率曲曲线评分的有效分的有效补充。充。34 FHR基线的基线的LTV上放大的上放大的STV35 （四）几种特殊胎心率图（四）几种特殊胎心率图l正弦正弦图形形v在无胎在无胎动反反应的基的基础上，基上，基线率保持在正常范率保持在正常范围内内规律的律的摆动；v振幅振幅变化一般在化一般在515 bpm，周期，周期25cpmv短短变异消失异消失，故基，故基线圆滑一致；滑一致；v多多发生在生在产前无前无宫缩，持，持续时间10分分钟以上；以上；v胎儿缺胎儿缺O2的表的表现。36 37 l棘波减速棘波减速图形形v伴随胎伴随胎动发生，呈生，呈V字型的瞬字型的瞬时胎心率减胎心率减慢的慢的图形。形。v一般一般认为是胎是胎动引起引起脐带受受压，出，出现瞬瞬时迷走神迷走神经反射而造成的，属胎儿良好的表反射而造成的，属胎儿良好的表现，在做，在做NST时常常见。v应排除因超声探排除因超声探头偏离胎心位置造成的漏偏离胎心位置造成的漏检，几次心跳的漏，几次心跳的漏检，也可有此波形。，也可有此波形。38 39 l突突变形形图形形v分娩期妊娠期分娩期妊娠期脐带受受压，常出，常出现这种种图形；形；v它是它是LTV的一种，振幅的一种，振幅变化非常大，化非常大，一般在一般在25bpm30bpm。40 41 l脐带受受压混合混合图形形v连续的胎的胎动致致连续发生加速，同生加速，同时连续的胎的胎动又又压迫了迫了脐带，因而又出，因而又出现减速，所以是加速减速，所以是加速和减速的混合和减速的混合图形，形，实际上是上是type O-dip图形形的的连续发生生v无缺氧的表无缺氧的表现，应继续观察察v短期不消失，令其翻身，多能自短期不消失，令其翻身，多能自动缓解解42 43 v伴随胎动而发生减速，胎动时瞬间压迫脐带，此伴随胎动而发生减速，胎动时瞬间压迫脐带，此图形为胎儿良好表现。图形为胎儿良好表现。44 l延延长减速减速v减速减速时间延延长，一般，一般60。v如如发生在生在产程中，延程中，延长至下一次至下一次宫缩，便，便为融合减速。融合减速。v多多发生在仰卧位生在仰卧位综合症或合症或脐带持持续受受压；v无无宫缩时，产程中均可程中均可发生，是缺氧的表生，是缺氧的表现。45 l混合减速混合减速v两种以上减速同两种以上减速同时存在（存在（迟发，重度，重度变化减速）；化减速）；v胎儿缺氧的表胎儿缺氧的表现。46 n加速的加速的临床意床意义v妊娠期胎心率加速，系胎儿良好的妊娠期胎心率加速，系胎儿良好的标志；志；v分娩期胎心率加速，伴随子分娩期胎心率加速，伴随子宫收收缩反复出反复出现的周期性加速，即同步加速，多的周期性加速，即同步加速，多说明明脐带有有轻度受度受压，脐V暂时受阻受阻回心血回心血量量血血压交感神交感神经反反应，这时要注意要注意观察其察其变化，有化，有发展成展成变化减速的化减速的可能。可能。47 n减速的减速的临床意床意义l妊娠期胎心率减速妊娠期胎心率减速v主要原因是母体仰卧位低血主要原因是母体仰卧位低血压综合症或子合症或子宫压迫腹内大血管迫腹内大血管母体血母体血压及子及子宫胎胎盘血流血流。v波形特点是下降突然，波形特点是下降突然，时间长、恢复、恢复时胎胎心率曲心率曲线上升快。上升快。v妊娠期此妊娠期此图形不会形不会连续发生，生，绝大部分与大部分与胎儿受累无关。胎儿受累无关。48 l分娩期胎心率减速分娩期胎心率减速v三种典型的减速三种典型的减速ED：胎：胎头或或脐带受受压LD：胎：胎盘机能不全机能不全VD：脐带受受压49 四、评价及展望四、评价及展望u问题v由于胎心由于胎心监护图谱比比较复复杂，判断上存在，判断上存在一定困一定困难。v至今没有一个至今没有一个统一的一的评分分标准。准。v操作人操作人员识图形能力的局限性，造成形能力的局限性，造成结果果缺乏可重复性和科学性，影响了缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿胎儿宫内健康的判断。内健康的判断。50 v胎心胎心监护过程中，由于干程中，由于干扰因素的影响，因素的影响，如高危因素，如高危因素，产程中的程中的宫缩等，使得等，使得CTG假阳性率假阳性率较高。高。对临床床预测胎儿健康状况胎儿健康状况有一定的影响。有一定的影响。v文献文献报道：道：NST无反无反应型假阴性率高达型假阴性率高达82.5%。v由于胎心由于胎心监护敏感性敏感性较高，一旦胎心高，一旦胎心监护出出现异常，异常，产妇及家属均不愿及家属均不愿让胎儿承受胎儿承受任何任何风险而而强烈要求剖烈要求剖宫产。51 v 医医务人人员为避免医避免医疗纠纷也放也放宽胎儿窘迫胎儿窘迫 的的诊断断标准，从而准，从而导致以胎儿致以胎儿宫内窘迫内窘迫为手手术指征的剖指征的剖宫产率率迅速上升。迅速上升。52 u评价价n对NST的判断的判断vNST无反无反应型型经再施行再施行CST或或OCT后，后，NST无反无反应型假阳性率型假阳性率仅为27%。vNST反反应型假阳性率型假阳性率为2%vNST反反应型中型中Apgar评分分7以下的新生儿以下的新生儿仅13.1%；而；而联合合试验阳性中阳性中Apgar评分分7以下的新生儿达以下的新生儿达86%，即，即NST无反无反应型型结合合CST或或OCT后，它的准确性得到提高。后，它的准确性得到提高。53 v因而因而NST反反应型者，型者，对预测胎胎婴儿的健儿的健康基本上在安全性和准确性方面有明康基本上在安全性和准确性方面有明显的意的意义。v但但应注意：注意：Keegam等曾等曾报告告NST反反应型型中也有在分娩前中也有在分娩前7天天发生胎生胎婴儿死亡的危儿死亡的危险。54 n对异常异常监护图型判断型判断v它可以是缺它可以是缺O2所致所致v也可能是感染，先天性心也可能是感染，先天性心脏结构异常，母构异常，母亲的情的情绪，使用的，使用的药物及胎儿心物及胎儿心脏传导系系统功能的功能的变化，甚至是胎儿的行化，甚至是胎儿的行为状状态，或技或技术性等因素引起。性等因素引起。55 n分析分析监护图型异常型异常v结合母合母亲的情况，分析有无的情况，分析有无导致胎儿缺氧致胎儿缺氧的潜在原因。的潜在原因。v并并结合其它合其它监护手段如胎手段如胎动，羊水性状、，羊水性状、羊水量、生物物理相羊水量、生物物理相评分、胎分、胎盘功能、功能、B超超监测等等综合判断。合判断。v用用“排除法排除法”来判断，首先排除有无引起来判断，首先排除有无引起异常异常图形的其它因素，排除了其它因素后，形的其它因素，排除了其它因素后，那么异常那么异常图形的原因最大可能是胎儿缺氧，形的原因最大可能是胎儿缺氧，可以减少可以减少诊断的假阳性率。断的假阳性率。56 n展望展望v加加强胎心胎心监护仪操作人操作人员的培的培训，提高医，提高医务人人员的的识图能力和判断水平。能力和判断水平。v探索医学探索医学规范的范的评判判标准准v普及普及计算机知算机知识，加，加强培养跨学科的生物医学培养跨学科的生物医学工程人工程人员。v建立建立经得起得起临床考床考验的的专家系家系统，以使描，以使描记图谱可被重复而准确的辨可被重复而准确的辨认。57 n结束束语vSalamalekis等作者在等作者在2005年年发表的表的在在第二第二产程程严重的重的变异减速与胎儿脉冲血异减速与胎儿脉冲血氧定量法（氧定量法（fetal pulse oximetry ）的比）的比较一文中的一文中的结论指出：胎儿指出：胎儿电子子监护已已应用用30余年，余年，虽然在准确性和有效性然在准确性和有效性上上还存在不足，但仍存在不足，但仍为胎儿胎儿产前前产时监测的重要方法。的重要方法。58 59