胸痛心悸胸痛心悸及危险程度的判别及危险程度的判别宋东平1 胸痛 2胸痛的概念及常见病因v一、胸痛的概念v 胸痛是指位于胸部（颈与肋骨下缘之间）的疼痛。34急诊常见急诊常见 重症警钟重症警钟v一一、USA 5%USA 5%，500500万万/ /年年 中国：医院急诊日日见中国：医院急诊日日见v二、二、CADCAD（ACSACS、APAP） PE PE 共同主诉共同主诉 ADAD45胸痛的解剖学基础胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构：可引起胸痛的结构：v 胸壁各层胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜）（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜）v 纵隔纵隔v 心脏和近心大血管心脏和近心大血管 v 肺肺v 气管和支气管气管和支气管56胸痛传入径路胸痛传入径路胸壁壁层胸壁壁层脊神经脊神经脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑大脑心脏痛觉心脏痛觉伴随交感伴随交感（心中、心下）（心中、心下）胸胸1-1-胸胸5 5脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑大脑脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束 丘脑皮质束丘脑皮质束丘脑皮质束丘脑皮质束67内脏痛与躯体痛区别v内脏痛内脏痛传入弥散传入弥散 传入传入多多节段节段 多多内脏传入内脏传入单单根脊神经根脊神经 难定位难定位 痛觉模糊痛觉模糊v躯体痛躯体痛传入单一传入单一定位准确定位准确 痛觉尖锐痛觉尖锐 7牵扯痛(放射痛）v概念概念：当某些内脏器官发生病变时，常在：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象牵涉痛。象牵涉痛。v机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在后角内密切联系。后角内密切联系。89 心脏心脏 体表相邻部位体表相邻部位（左前胸、左臂内（左前胸、左臂内） 颈颈8-8-胸胸5 5脊神经脊神经脊脊髓髓固固有有核核脊髓丘脑束脊髓丘脑束丘脑丘脑大脑910致胸痛主要疾病1 1、胸胸壁各部壁各部病变病变2 2、胸腔脏器病变胸腔脏器病变3 3、纵隔及纵隔内脏器病变纵隔及纵隔内脏器病变4 4、腹部脏器病变、腹部脏器病变5 5、胸部创伤胸部创伤1011胸壁各部病变胸壁各部病变 带状疱疹（疹前）带状疱疹（疹前） 肋间神经炎肋间神经炎 胸髓受压胸髓受压 肋间神经根痛肋间神经根痛 肋软骨炎肋软骨炎 胸椎结核胸椎结核1112胸腔及胸腔脏器病变心绞痛心绞痛 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压心肌梗死心肌梗死 肺动脉栓塞肺动脉栓塞冠脉瘤冠脉瘤 气胸气胸肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎胸膜炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病 胸廓出口综合征胸廓出口综合征先心病先心病 膈疝膈疝心肌炎心肌炎 肺炎肺炎主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤 肺癌肺癌1213纵隔及纵隔内脏病变纵隔及纵隔内脏病变纵隔炎食管破裂纵隔炎食管破裂纵隔气肿纵隔气肿 气管炎气管炎食管炎食管炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤胃胃- -食管反流食管反流 主动脉夹层主动脉夹层食管憩室食管憩室食管痉挛食管痉挛贲门失弛缓贲门失弛缓13胸痛的危险分类v高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛v低危胸痛-指那些慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛14急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛1.高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI)2.高危非心源性疼高危非心源性疼痛：主动脉夹层、痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性肺栓塞、张力性气胸气胸15低危胸痛 肺部疾病-大叶性肺炎、肺结核、肺癌等 胸膜疾病-胸膜炎、胸膜间皮瘤等 纵膈病变-纵膈炎、纵膈气肿等 心包疾病-心包炎等 消化道疾病-反流性食管炎、胃或食道溃、 胆囊炎等 颈或胸壁组织病变-带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病变等16胸痛诊断流程1、详细询问病史：详细询问病史：性质性质 诱因诱因 部位部位 放射放射 持续时间持续时间 缓解方法缓解方法 与既往异同与既往异同 年龄年龄 CADCAD危险因素危险因素 其它病史其它病史2 2、体检：体检：心肺心肺 胸廓胸廓 上腹部为重点上腹部为重点3 3、ECGECG4 4、怀疑心肌缺血：、怀疑心肌缺血：TNI/TNTTNI/TNT5 5、疑及其它疾病时选择辅助检查：、疑及其它疾病时选择辅助检查： 胸片胸片疑及疑及AD AD 食管病食管病 肺疾患肺疾患 胸廓病胸廓病 并存疾患并存疾患 心脏超声心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、疑及其它心脏病、肺栓塞、AMIAMI待定待定 ADAD 动脉血气动脉血气 D-D-dimerdimer疑及疑及PEPE1717询问病史v问诊要点：v重点围绕主诉、现病史v关注胸痛特征v了解伴随症状v注意既往病史181、胸痛特征v6要素：v疼痛部位v疼痛性质v持续时间v有无放射v诱发因素v缓解方式19v（1）疼痛部位：心前区、胸骨后、v 多见于心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及纵膈疾病20前胸、后背、肩胛区多见于主动脉夹层、AMI、心绞痛、疼痛部位肋间区域多见于肋间神经疼、带状疱疹局部胸壁多见于胸部损失和病变21v（2）疼痛性质v闷痛、紧缩感、压榨痛提示心绞痛、心肌梗死22撕裂样痛急性主动脉夹层、AMI、刀割样痛急性主动脉夹层、肋间神经痛、气胸疼痛性质刺痛胸膜炎、肺栓塞、气胸烧灼感反流性食管炎、上消化道溃疡钝痛慢性支气管炎或支气管肺炎引起的疼痛233、持续时间 心绞痛 -一般不超过15分钟急性心肌梗死-常超过半小时，可达数小时或更长主动脉夹层- 持续剧烈疼痛24v注意：v如果胸痛从无到有、从轻倒重、疼痛时间从短到长、疼痛发作更加频繁，这说明病情变化，要积极处理。25v（4）疼痛放射v放射痛内脏与体表某一部位同受脊神经后根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉。26v如心绞痛可向左肩、臂内侧或左手内侧的三个手指放射。27疼痛放射主动脉夹层可向腰背肩部放射心包炎可向至左肩、背、颈或上腹部放射肺炎、胸膜炎 可向肩、心前区和腹部放射颈椎病可向头、胸、双肩、双上肢放射胃溃疡两肋、腰背及胸骨旁急性胆囊炎右胸、右肩背部28v（5）缓解方式v休息或含化硝酸甘油片（1-5分钟）缓解29反流性食管炎、上消化道溃疡应用抗酸药缓解方式心包炎坐起或前倾位心脏神经官能症可在活动后30v（6）诱发或加重因素v心绞痛运动、情绪激动诱发，活动加重疼痛31反流性食管炎、上消化道溃疡 刺激性食物、某些体位如平卧位诱发或加重因素胸膜炎、心包炎、肺部疾病深呼吸、咳嗽胸部组织体位转动、触、压322、胸痛伴随症状主动脉夹层可伴有血压明显升高、大汗、休克等AMI可伴有濒死感、恐惧感、全身大汗休克、肺炎、肺结核、肺癌多伴有发热、咳嗽、咳血等肺栓塞、气胸、支气管哮喘可伴有呼吸困难食管疾病可伴有吞咽困难、反酸、嗳气等胆道疾病可伴有黄疸、出汗、呕吐等33v3、既往史v心绞痛、AMI-常有冠心病史、高血压、糖尿病、吸烟史等。34v主动脉夹层-多有高血压病史v急性肺栓塞常有静脉血栓史、外科手术史、长期卧床史。v消化道溃疡可有溃疡或“胃炎”史35v体格检查v 生命体征v 全身检查36v1、生命体征373839404142434445v其他:v 血常规、心肌酶、血气分析、凝血时间测定、胸片、肺CT、肺CTA、心脏超声检查、腹部超声、冠脉造影、主动脉CTA等46v病例分析：v 患者姚,男，63岁，沧州市人。主因活动后胸闷、气短10天，加重1天于2013-2-16 11 ：51入院。v 25天前因右股骨颈骨折，并手术治疗，术后卧床，目前右下肢水肿。高血压多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。v 查体：体温36.6、脉搏95次/分、呼吸20次/分、血压160/90mmHg。双肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未闻及杂音。v D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml)v 肺动脉CTA双侧肺动脉栓塞。47肺栓塞v 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。v常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤48v肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。v常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。v胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。v晕厥常是肺梗塞的征兆。 v常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热49肺栓塞诊断病史：长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎 在用避孕药 临床特点：症状起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难 体征HRRR咯血 紫绀 晕厥 休克辅助检查：血气 D-dimer 胸片 心电图特殊检查：通气/灌注扫描 肺动脉造影 肺CT（CTPA） 5050先天因素先天因素 抗凝因素：抗凝因素： AT缺乏症（50Yr者中者中2/3发生血栓发生血栓-洋人）洋人） 蛋白C缺乏症（活化蛋白（活化蛋白C可中和可中和FVa及及Fa） 蛋白S缺乏症（活化蛋白活化蛋白C辅因子辅因子;占血栓形成危险因素占血栓形成危险因素 14.9%-国人国人） 活化蛋白C抵抗(Factor结构异常，国人罕见结构异常，国人罕见) 凝血酶原基因G20210A变异（主要见于白人）（主要见于白人） 纤溶异常纤溶异常:纤溶酶原活性降低5151获得性因素获得性因素既往既往 VTE 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 静脉曲张静脉曲张高龄高龄 外科手术外科手术 骨盆骨盆/ 髋骨髋骨/ 长骨骨折长骨骨折 急性感染急性感染 心梗心梗 心衰心衰 动脉疾病动脉疾病（冠脉或颈动脉）（冠脉或颈动脉） 恶性肿瘤恶性肿瘤50%癌症患者癌症患者 90%转移癌患者转移癌患者 凝血因子凝血因子 、 、 、及及tPA抑制物升高抑制物升高妊娠妊娠 服避孕药服避孕药 结缔组织病结缔组织病真性红细胞增多症真性红细胞增多症肾病综合征肾病综合征 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征长时间制动长时间制动5252肺栓塞概率日内瓦Wicki评分 (修订） 6565岁岁- -1 1 曾曾DVT/PE-DVT/PE-3 3 一周前手术一周前手术/ /下肢骨折下肢骨折- -2 2 癌活动期癌活动期- -2 2 单侧下肢痛单侧下肢痛- -3 3 咯血咯血- -2 2 心率心率75-94pbm-75-94pbm-3 3 95 95 pbmpbm - -5 5 下肢触痛或水肿下肢触痛或水肿- -4 453评价：评价：0-30-3分低度低度可能 8%发生PE4-104-10分分中度中度可能 28%发生PE1111分高度分高度可能 74%发生PE53v病例分析：v患者孙XX,男，72岁，沧州肃宁。主因突发胸背部和腹部疼痛3小时，于2013-1-4 12 ：54入院。疼痛为撕裂样。有高血压20年和吸烟史。v 查体体温37、脉搏80次/分、呼吸28次/分、血压190/100mmHg面苍白、大汗、烦躁。双肺呼吸音清，心率80次/分，未闻及杂音。胸片提示纵膈明显增宽，胸CTA提示主动脉夹层，主动脉弓近降主动脉处可见撕裂口。54主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤v指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态v死亡率高死亡率高55诊断诊断vX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。vUCG vCT、核磁（、核磁（MRI)v主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率56主动脉夹层主动脉夹层注意注意 发病的发病的突然性突然性 早期症状和体征的早期症状和体征的波动性波动性( (包括神经症状包括神经症状) ) 疼痛的疼痛的持续性和移行性持续性和移行性重视重视 病史和认真查体病史和认真查体早期识别关键早期识别关键 特别是特别是周围血管周围血管的检查的检查包括腹部听诊包括腹部听诊 放宽放宽 影像学检查影像学检查胸片胸片 ECG -ECG -常规常规 CTA TEECTA TEE需放宽需放宽5757特别提醒特别提醒 出汗出汗- -ACSACS！ 憋气憋气PEorACSPEorACS 剧痛剧痛ADDADD 双侧测压双侧测压 心脏听诊心脏听诊5858 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI 59v诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 v因此，持续胸痛因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含白，含NTG 1-2不缓解，不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、）、下下壁（壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联导联ST 或或CLBBB即即可确诊。不必等待酶学结果。可确诊。不必等待酶学结果。v只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。6061616262自发性气胸 v胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状和休克，但无全身中毒症状v胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 6364急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路v病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）v区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性v判断危险度判断危险度65v一、基本原则v 首先应尽快判断是否为高危胸痛；其次再考虑危险性低的胸痛疾病。66676869v胸痛的处理措施v 胸痛的处理原则v 转诊注意事项v 胸痛处理流程图70717273 心悸心悸 7474临床特点及诊断临床特点及诊断 心心心心 悸悸悸悸 非心律非心律失失 常常 心律失常心律失常 75一、 病因归纳（一）生理性（一）生理性:v1、交感、交感N兴奋性兴奋性:烟酒、浓茶、咖啡、激动运动、烟酒、浓茶、咖啡、激动运动、药物、疲劳药物、疲劳v2、 迷走迷走N张力张力:运动性心动过缓运动性心动过缓,过渡忧虑过渡忧虑,静气功静气功.v（二）病理性（二）病理性:v1、 心性心性:各种心律失常及心脏病各种心律失常及心脏病(快速性及缓慢性快速性及缓慢性心律失常心律失常,先天性及获得性心脏病先天性及获得性心脏病).v2、 心外心外:甲亢发热甲亢发热,贫血失血贫血失血,缺氧缺氧,低血压低血压,电解质电解质紊乱紊乱,代谢性疾病代谢性疾病.76心心心心 动动动动 过过过过 速速速速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 频率频率7070130130次次/ /分，逐渐分，逐渐发生、逐渐停止发生、逐渐停止鉴鉴别别要要点点阵发性交界性心动过速心动过阵发性交界性心动过速心动过速速 突发突止，心率在突发突止，心率在150150250250次次/ /分，节律规整分，节律规整1 12 23 34 477心心心心 动动动动 过过过过 速速速速心心 房房 扑扑 动动心率多在心率多在250250350350次次/ /分，冲动大多以固定房分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律室比例下传，心室节律规整规整心心 房房 颤颤 动动 心房心房f f波的频率为波的频率为350350600600次次/ /分，心室律绝分，心室律绝对不规则，对不规则，QRSQRS波不增波不增宽宽室性心动过速室性心动过速 频率在频率在140140200200次次/ /分，分，QRSQRS波群宽大畸形，时限通波群宽大畸形，时限通常常0.120.12秒钟秒钟鉴鉴别别要要点点5 56 67 778窦性心动过速窦性心动过速79非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速80预激综合征预激综合征81心心 房房 扑扑 动动82心心 房房 颤颤 动动83室性心动过速室性心动过速84心心心心 动动动动 过过过过 缓缓缓缓心心 动动 过过 缓缓窦窦窦窦 缓缓缓缓房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞窦性静止窦性静止窦性静止窦性静止窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞85窦性心动过缓窦性心动过缓86窦窦 性性 停停 搏搏87二度二度型房室阻滞型房室阻滞88二度二度型房室阻滞型房室阻滞89三度房室阻滞三度房室阻滞90概概 念念可以导致心脏骤停的严重心律失常91常常 见见 病病 因因急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分数40%2各类心肌病3长QT综合征492室性心动过速室性心动过速93尖端扭转性室速尖端扭转性室速94心心 室室 颤颤 动动95谢谢！9696