第六章第六章 康复伦理问题康复伦理问题 概概 述述 医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。伦理学的一个分支。 医学伦理学的主要研究内容有：医学伦理的基本医学伦理学的主要研究内容有：医学伦理的基本原则、规范、作用及发展规律；医务人员与病人之原则、规范、作用及发展规律；医务人员与病人之间的关系（医患关系）；医务人员之间的关系（医间的关系（医患关系）；医务人员之间的关系（医际关系）；卫生部门与社会之间的关系。际关系）；卫生部门与社会之间的关系。概 述 康复伦理问题需要运用医学伦理学的理论和方法，康复伦理问题需要运用医学伦理学的理论和方法，研究和解决康复医学实践中的道德问题，是伦理学研究和解决康复医学实践中的道德问题，是伦理学的理论、观点与康复医学实践相结合的产物，也是的理论、观点与康复医学实践相结合的产物，也是康复医学与伦理学相互交叉的边缘性科学。康复医学与伦理学相互交叉的边缘性科学。第一节 历史与发展一、公元前及中世纪的医学伦理一、公元前及中世纪的医学伦理 希波克拉底誓言希波克拉底誓言 医学伦理学的最早文献，是古希腊医德思想医学伦理学的最早文献，是古希腊医德思想奠基人希波克拉底及其学派就有关医学的科学奠基人希波克拉底及其学派就有关医学的科学性、技术性和伦理性等方面准则的描述。性、技术性和伦理性等方面准则的描述。二、近代医学伦理的诞生二、近代医学伦理的诞生 十八世纪欧洲，宗教对医学道德的影响被非宗教的十八世纪欧洲，宗教对医学道德的影响被非宗教的推理和哲学理论所取代，行医法典在此应运而生。推理和哲学理论所取代，行医法典在此应运而生。 世界医学联合会通过的两个伦理学法典，即世界医学联合会通过的两个伦理学法典，即1948年年的的日内瓦宣言日内瓦宣言和和1949年的年的医学伦理学法典医学伦理学法典三、现代医学伦理的发展三、现代医学伦理的发展 中国医德的优良传统，中国医德的优良传统，医业伦理学医业伦理学是我是我国第一部较系统的医学伦理学专著。表明中国国第一部较系统的医学伦理学专著。表明中国已由传统医德学进入现代医学伦理学阶段。已由传统医德学进入现代医学伦理学阶段。 现代医学伦理的发展 促进医学伦理问题的发展主要有五方面因素u一、生物医学技术的广泛应用和迅速发展u二、医疗资源昂贵，慢性病和各种疾病的相应费用急剧增长u三、公众在推动对医学伦理问题的认识中起着重要作用u四、公众对生活质量越来越注重u五、尊重病人的自主权利的需要四、康复医学伦理的特点四、康复医学伦理的特点慢性、长期性的医疗过程康复协作组的治疗专业人员 、家庭成员 、医患关系的平衡患者最大受益、尊重患者自主权、社会医疗资源均分均享的平衡传统的医学道德与现代康复观念第二节临床康复实践问题一、如何选择患者二、制定个体化的康复方案三、医患关系 四、专业团队的协调与配合五、家庭成员的作用与职责 六、康复治疗质量控制与终止 康复医学在其医疗活动过程中与临床医学有诸多不同，在康复医学在其医疗活动过程中与临床医学有诸多不同，在疾病不同阶段的处理有其处理原则和重点，康复医学的对象疾病不同阶段的处理有其处理原则和重点，康复医学的对象更多的是针对的是功能障碍患者，这些往往是不可逆的，很更多的是针对的是功能障碍患者，这些往往是不可逆的，很少能治愈，残留的障碍可能将伴随患者度过一生，从某种意少能治愈，残留的障碍可能将伴随患者度过一生，从某种意义上说康复医学就是功能恢复学。义上说康复医学就是功能恢复学。 与传统医学的医患二重关系相比康复的整体关系更复杂，与传统医学的医患二重关系相比康复的整体关系更复杂，对于每一个患者的治疗都涉及到一个多学科康复团队、家庭对于每一个患者的治疗都涉及到一个多学科康复团队、家庭成员和患者本人的相互关系。成员和患者本人的相互关系。 选择患者的依据 疾病和医疗因素康复专业人员在决定是否开始治疗时首先应考虑医学诊断和预后。并不是所有的病人都能受益于康复治疗，如有些残疾是不可逆转的，有些则因疾病太严重而不能参与康复治疗，还有些患者功能受损相对较轻不需要康复治疗，因此，康复专业人员需评估患者的康复预后、咨询专家或其他科室的专业人员、回顾病历记录，还需要会见其家庭成员等，综合上述因素后决定是否将患者纳入康复治疗选择患者的依据非医疗因素康复专业人员在选择病人时还要考虑一些其他的非医疗因素的影响。病人的亲属是否支持病人，包括情感上的支持、经济上的支持等。患者的学习和保留信息的能力对于成功的康复也是至关重要的患者的年龄和预期恢复过程也会影响到决定治疗的开始；强大的社会支持和好的康复治疗效果是密切相关的。康复机构的特点同样会影响对患者的选择。对患者的选择还受到医院床位周转率和医务人员工作模式等因素的影响。 影响患者选择的因素 u不同患者承担社会角色的不同、个人负担费用能力的不同、个人对生活质量要求的不同、医患比例的不协调、康复资源在不同级别医院的不均等分配等因素都会影响到康复专业人员对患者的选择u医疗保险赔付对患者选择也有影响，因为医疗保险赔付对不同疾病的康复治疗有一定的时间限制临床康复中面临的问题及相关建议 临床康复中面临的问题 由于缺乏正式的、公众一致认可的康复纳入标准，使康复工作者在临床实践工作中经常处于两难境地。相关建议 选择患者前必须对其进行仔细地检查和评估，综合地考虑临床诊断与康复评定的结果，并结合患者的背景因素，通过工作组的集体讨论决定是否将患者纳入康复治疗，对未入选的患者应给出详细的解释，以及承诺将来重新评估患者。否则，在疾病早期做出的单方面决定可能会妨碍后面的康复。 个体化康复方案的制定 制定个体化康复方案时，要遵守以下三大原则： 知情同意原则 尊重自主原则 医疗最优化原则 医患关系康复医学中医患关系的特点：医患平等。尊重患者的自主权和隐私权是发展良好的信任和平等的医患关系的关键。 康复教育改善医患关系 （一）康复医学中医患关系的特点 在康复的早期，医患关系多为主动在康复的早期，医患关系多为主动-被动型，被动型，患者多处于被动接受的状态。在康复的后期，特患者多处于被动接受的状态。在康复的后期，特别是功能有了明显的恢复以后，患者要自尊、自别是功能有了明显的恢复以后，患者要自尊、自立、自强、争取早日重返社会，他们会与治疗人立、自强、争取早日重返社会，他们会与治疗人员很好的合作。此时的医患关系转变为指导员很好的合作。此时的医患关系转变为指导-合合作的模式作的模式（二）医患沟通的实现 康复专业人员和患者之间是平等的，专业康复专业人员和患者之间是平等的，专业人员要告知患者实情，以谨慎认真权衡利弊的人员要告知患者实情，以谨慎认真权衡利弊的态度给患者提供选择。尊重患者的自主权和隐态度给患者提供选择。尊重患者的自主权和隐私权是发展良好的信任平等的医患关系关键私权是发展良好的信任平等的医患关系关键