肺结核病肺结核病 Pulmonary tuberculosis重庆医科大学附一院肺科 陈虹1 概述概述 肺结核病概念：肺结核病概念：结核结核( (分枝分枝) )杆菌杆菌 慢性感染病（肺）慢性感染病（肺）占器官结核病总数的占器官结核病总数的 80% 80%90%90%其中，痰排菌者：传染性肺结核病其中，痰排菌者：传染性肺结核病2 概述概述 流行病学流行病学 1995年年WHO宣布进入紧急状态宣布进入紧急状态 耐药菌耐药菌(2/3 )+ HIV/AIDS感染感染96年统计：传染病致死中，肺结核占第一位年统计：传染病致死中，肺结核占第一位 近几年，肺结核由近几年，肺结核由 丙类丙类 乙类乙类 传染病传染病3（一）传染源（一）传染源传染源主要传染源主要:是继发性肺结核的患者。是继发性肺结核的患者。痰结核菌痰结核菌()患者患者!传染性的大小取决于传染性的大小取决于:痰内菌量的多少。痰内菌量的多少。直接涂片法直接涂片法():大量排菌大量排菌;直接涂片法直接涂片法()但培养但培养():微量排菌。微量排菌。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播4一一、传染源传染源二二传传播播途途径径5二、传播途径二、传播途径 1 1、呼吸道传播、呼吸道传播 咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的 微滴排到空气中而传播。微滴排到空气中而传播。 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 2 2、消化道、皮肤等传播少见、消化道、皮肤等传播少见结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播6三、易感人群三、易感人群 婴幼儿、老年人婴幼儿、老年人; ; HIV HIV感染者感染者; ; 免疫抑制剂使用者免疫抑制剂使用者; ; 慢性疾病患者等免疫力低下慢性疾病患者等免疫力低下; ; ( (是结核病的易感人群是结核病的易感人群) ) 结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播7四、影响传染性的因素四、影响传染性的因素 1 1、结核杆菌量、结核杆菌量 2 2、空间含结核杆菌微滴的密度、空间含结核杆菌微滴的密度 3 3、通风情况、通风情况 4 4、接触的密切程度和时间长短、接触的密切程度和时间长短 5 5、个体免疫力的状况、个体免疫力的状况 结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播8五、化学治疗对结核病传染性的影响五、化学治疗对结核病传染性的影响 治疗治疗2 2周：周： 结核分枝杆菌减少原有菌量结核分枝杆菌减少原有菌量5%,5%, 治疗治疗4 4周：周： 结核分枝杆菌减少至原有菌量结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%,0.25%, 不仅数量减少，活力也减弱。不仅数量减少，活力也减弱。 结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播980C95C100C 5%70%太阳10w湿热5分1分煮沸煮沸5分分石炭酸24h酒精酒精2分分直晒2-7h紫外线紫外线30分分杀灭结核分枝杆菌条件10原发性肺结核原发性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎肺外结核肺外结核结核分类结核分类11一、原发型肺结核一、原发型肺结核(型型) ) 原发综合征原发综合征 (Primary complex) (Primary complex) 儿童儿童 多发生于多发生于 边远山区、农村成人边远山区、农村成人 现已少见（卡介苗接种等）现已少见（卡介苗接种等） 12二、血行播散型（粟粒型）肺结核二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核： 一次性一次性 较大量播散较大量播散 中毒症状重中毒症状重 线：三均一粟粒病灶线：三均一粟粒病灶亚急性血行播散型肺结核：亚急性血行播散型肺结核： 分批、少量播散分批、少量播散 中毒症状不明显中毒症状不明显 线：三不均一播散病灶线：三不均一播散病灶1314三、继发型肺结核三、继发型肺结核 原因：初染后体内潜伏病灶中原因：初染后体内潜伏病灶中TBTB菌菌 成人结核最常见的类型成人结核最常见的类型 常呈慢性（但也有急性）起病和经过常呈慢性（但也有急性）起病和经过 好发于上叶尖后段或下叶尖段好发于上叶尖后段或下叶尖段 病理和病理和X X线形态：线形态： 渗出浸润型渗出浸润型/增生型增生型/干酪型干酪型/空洞型空洞型/结核球结核球( (瘤瘤) ) / /慢纤洞型慢纤洞型肺结核肺结核 15三、继发型肺结核三、继发型肺结核 渗出渗出 模糊片絮状阴影模糊片絮状阴影以以 为主为主 细胞浸润细胞浸润 增殖性结节影增殖性结节影 可伴可伴: : 干酪性坏死干酪性坏死 干酪性肺炎干酪性肺炎 16 慢性慢性纤维纤维空洞型空洞型肺结核肺结核 年年 收缩表现收缩表现 严重：毁损肺严重：毁损肺 传染源传染源 厚壁空洞厚壁空洞 咯血咯血 反复感染反复感染 治疗不及时治疗不及时 或或 免疫力低下免疫力低下 结核反复发生的结结核反复发生的结果果 治疗不彻底治疗不彻底1718【诊断】【诊断】19诊断诊断 Diagnosis Diagnosis一、一、线索线索临床表现临床表现 Clinic Clinic featuresfeatures 1 1、起病缓，病程长、起病缓，病程长 、症状、症状 Symptoms Symptoms 典型症状典型症状 (1)(1)全身症状：全身症状：毒性消耗症状毒性消耗症状 ( (午后低热、盗汗午后低热、盗汗) ) (2)(2)呼吸道局部症状：呼吸道局部症状： 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咯血：痰血咯血：痰血 大咯血大咯血 胸痛：胸痛： 波及胸膜时波及胸膜时 气促：气促： 病灶广泛时病灶广泛时20、体征、体征 Physical signs Physical signs早期：不明显早期：不明显病灶位于好发部位病灶位于好发部位 上叶尖后段上叶尖后段 前：锁骨上下前：锁骨上下 下叶尖段下叶尖段 咳嗽后咳嗽后 ( (湿罗音湿罗音) )且范围较大时且范围较大时 后：肩胛间区后：肩胛间区 后期：后期： 慢纤洞慢纤洞 肺收缩体征肺收缩体征胸腔积液胸腔积液 214 4、特殊表现、特殊表现 Special features Special features过敏反应过敏反应：青少年女性，类似风湿热：青少年女性，类似风湿热 关节炎关节炎/ /痛、皮肤红斑痛、皮肤红斑无反应性结核无反应性结核：网状内皮系统结核病：网状内皮系统结核病 ( (结核性败血症结核性败血症) ) 肝脾肝脾LNLN骨髓等严重干酪坏死，骨髓等严重干酪坏死， 但结素皮试（但结素皮试（- -） 临床症状重！临床症状重！22二二、发现、发现X X 线检查线检查 四大特点四大特点 ：典型可影像学诊断典型可影像学诊断部位：上野多见，尤其部位：上野多见，尤其 上叶尖后段、下叶背段上叶尖后段、下叶背段存在时间长存在时间长23多种性质、新旧病灶多种性质、新旧病灶 混合存在混合存在 密度不均密度不均 渗出浸润病灶渗出浸润病灶 纤维硬结、钙化灶纤维硬结、钙化灶 变质坏死灶：变质坏死灶： 干酪性坏死灶干酪性坏死灶 空洞空洞容易出现空洞和播散容易出现空洞和播散 24三、三、确诊确诊痰菌或病理检查痰菌或病理检查、痰结核菌检查、痰结核菌检查 种方法种方法( () )直接涂片法直接涂片法 简单、快捷，但敏感性低简单、快捷，但敏感性低( () )集菌法集菌法 敏感性敏感性 ，但相对复杂，但相对复杂( () )培养法培养法 敏感性高，可作药敏及菌型鉴定敏感性高，可作药敏及菌型鉴定 但需时长但需时长(4 (4 8W)8W)BACTECBACTEC法：法： 5 5 7 7天天 , ,但费用高但费用高, , 有假阳性有假阳性25痰菌结果评价：痰菌结果评价： ： 可确诊可确诊 ： 不能除外结核不能除外结核 标本未来自病变部位标本未来自病变部位 细菌浓度不够细菌浓度不够 技术员水平技术员水平262 2、纤支镜检查、纤支镜检查 非常规检查非常规检查 痰菌（）痰菌（） 但又不能除外但又不能除外TBTB时时 线不典型线不典型3 3、组织活检：、组织活检： 淋巴结活检淋巴结活检 干酪性坏死干酪性坏死 肺切除或穿剌标本肺切除或穿剌标本 结核结节结核结节274 4、诊断性试疗、诊断性试疗 X X线较典型线较典型 痰菌（）痰菌（） 抗结核试疗抗结核试疗 抗感染治疗无效抗感染治疗无效 28四、免疫学诊断四、免疫学诊断 辅助诊断辅助诊断、结核菌素、结核菌素( (结素结素) )试验试验 原理：原理：有或曾有有或曾有TBTB感染感染 免疫力免疫力 卡介苗接种卡介苗接种 29结果判断：结果判断： 48487272小时测量皮肤硬节直径小时测量皮肤硬节直径30阴性（阴性（） ： (5mm) 未感染未感染结核分枝杆菌结核分枝杆菌 ； 结核杆菌感染不满结核杆菌感染不满4 48 8周，周， 变态反应未充分建立变态反应未充分建立； 免疫力低下！免疫力低下！ 营养不良、营养不良、HIVHIV感染、麻疹、水痘、感染、麻疹、水痘、 癌症、严重感染及重症结核病时。癌症、严重感染及重症结核病时。31 弱弱 中阳中阳: : 意义不大意义不大(5 (5 19mm)19mm)强阳性强阳性: : 提示结核活动，提示结核活动，(20mm)(20mm) 高度支持结核诊断高度支持结核诊断 但应结合临床和胸片但应结合临床和胸片 岁儿童意义大岁儿童意义大 有病灶有病灶: : 化疗化疗 无病灶无病灶: : 预防性治疗预防性治疗32、结核抗体、结核抗体 意义同结核菌素试验意义同结核菌素试验 结核抗原结核抗原 可诊断，但方法不成熟可诊断，但方法不成熟33 总之总之, , 诊断：诊断： 临床表现不太可靠临床表现不太可靠 X X线检查比较可靠线检查比较可靠 痰菌检查最可靠痰菌检查最可靠 免疫学检查供参考免疫学检查供参考 可作诊断性治疗可作诊断性治疗 34鉴别诊断：鉴别诊断：Differential diagnosisDifferential diagnosis、症状鉴别、症状鉴别 发热：发热：应想到结核病应想到结核病 咯血咯血: : 支扩、肺癌支扩、肺癌、X X 线线 原发型：原发型： 中央型肺癌中央型肺癌 血播型血播型: : 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 继发型继发型: : 肺炎肺炎 、阻塞性肺炎、慢支炎、阻塞性肺炎、慢支炎 结核球与周围型肺癌结核球与周围型肺癌 空洞空洞: : 肺脓肿、肺癌肺脓肿、肺癌35诊断书写公式诊断书写公式 肺结核肺结核 范围范围 痰菌痰菌(+/-) (+/-) 初治初治 复治复治原发型原发型血播型血播型继发型继发型左左,右侧右侧,双侧双侧涂涂集集培培举举例例36诊断记录程序诊断记录程序肺结核类型肺结核类型病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位痰菌检查痰菌检查活动性及转归活动性及转归 上上0 0下下 浸润型肺结核浸润型肺结核 涂涂(+)(+)，进展期，进展期 上上( (结核球结核球) )37 病历分析病历分析 患者，女，患者，女，2323岁，发热岁，发热 、咳嗽、盗、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血汗、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。体格检查：体格检查：38 38 100100次次/ /分分 2020次次/ /分分 BP 120/80mmHg. BP 120/80mmHg. 发育正常，营养发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：异常，腹平软，肝脾未触及。胸片： 3839诊断诊断 一、诊断依据一、诊断依据1、肺结核接触史、肺结核接触史2、结核病的临床表现、结核病的临床表现3、X线线4、痰结核分枝杆菌、痰结核分枝杆菌40二、治疗状况记录二、治疗状况记录 1 1、初治、初治 具有下列情况之一者：具有下列情况之一者： 尚未开始抗结核治疗；尚未开始抗结核治疗； 正进行标准化疗而疗程未满正进行标准化疗而疗程未满者；者； 不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月。个月。诊断 412、复治、复治具有下列情况之一者：具有下列情况之一者： 初治失败者；初治失败者； 规则治疗满疗程后痰菌又复阳者；规则治疗满疗程后痰菌又复阳者； 不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月；个月； 慢性排菌。慢性排菌。诊断 42三、肺结核记录方式三、肺结核记录方式1、结核病分类、结核病分类2、部位、部位3、范围、范围4、痰菌、痰菌5、化疗史、化疗史如：原发型肺结核如：原发型肺结核右中涂（右中涂（），初治），初治继发型肺结核继发型肺结核双上涂（双上涂（+），复治），复治诊断 43继发型肺结核（浸润性）、继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（右中、涂（- -）、初治）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核门诊胸片提示右中肺结核 （渗出性病变为主），（渗出性病变为主），入院后查痰入院后查痰: : 连续三次痰涂片未找到结核杆菌。连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史既往无肺结核病史肺结核诊断记录方式举例肺结核诊断记录方式举例443535岁的中年女性患者，因拔牙后高热、岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，咳嗽、咳痰一周入院，既往既往3030年前因佝偻胸行胸廓成型术；年前因佝偻胸行胸廓成型术；2020年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史至临床痊愈；有糖尿病史5 5年；年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌找到结核杆菌45血行播散型肺结核（急性栗粒型）、血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（双肺、涂（+ +）、复治、）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺不张、糖尿病、胸廓成形术后类型类型 病变部位及范围病变部位及范围 痰菌化疗史痰菌化疗史 并发症并发症 并存症并存症 手术手术46肺结核的治疗肺结核的治疗 Treatment Treatment一、对因治疗一、对因治疗 抗结核药物化疗抗结核药物化疗二、对症治疗二、对症治疗 毒性症状、咯血毒性症状、咯血三、手术治疗三、手术治疗四、免疫治疗四、免疫治疗47需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者诊断性抗痨治疗者48需要治疗的肺结核需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核痰菌阴性痰菌阴性结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性结核抗体阴性不是排除活动性不是排除活动性肺结核的依据肺结核的依据491、早期、早期早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。2、联合、联合可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。3、适量、适量过量，易发生药物不良反应，过量，易发生药物不良反应，不足量不足量不能达到有效血药浓度。不能达到有效血药浓度。4、规律、规律避免耐药性的产生。避免耐药性的产生。5、全程、全程提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。化学治疗原则 50 不断繁殖不断繁殖 （胞外）（胞外） 细胞内菌细胞内菌（酸性抑制）（酸性抑制） 偶然繁殖偶然繁殖 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平 结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 51（二）（二） 、药物、药物 一线药：一线药： 异烟肼异烟肼 INH H INH H 全杀全杀( (胞内胞外胞内胞外) ) 利福平利福平 RFP R RFP R 杀杀 菌菌 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZA Z PZA Z 胞内胞内( (酸酸) ) 半杀半杀 剂剂 链霉素链霉素 SM S SM S 胞外胞外( (碱碱) ) 乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB E EMB E 抑菌剂抑菌剂 (10MIC) ( 10 MIC 10 MIC二线药二线药: :52表表1 常用抗常用抗结核核药物成人物成人剂量和主要不良反量和主要不良反应视神神经炎炎RNA合成合成E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃肠不适，肝功能不适，肝功能损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节痛痛吡吡嗪酸抑菌酸抑菌Z，PZA吡吡嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕，肾功能功能损害害蛋白合成蛋白合成 S，SM链霉素霉素肝功能肝功能损害，害，过敏反敏反应mRNA合成合成R，RFP利福平利福平周周围神神经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成H，INH异烟异烟肼主要不良反主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂量量（g）缩写写药名名注：注：体重体重50kg用，用， 50kg用；用；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次；老年人每次；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg53二线药：二线药：氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿米卡星阿米卡星()、卷曲霉素、卷曲霉素硫胺类：硫胺类：乙硫异烟胺乙硫异烟胺(1314)丙硫异烟胺丙硫异烟胺(1321)氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：氧氟沙星氧氟沙星()左氟沙星左氟沙星()利福布丁利福布丁()：耐菌株中部分对它仍敏感耐菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐异烟肼对氨基水杨酸盐(立克肺疾立克肺疾)：是老药是老药,但耐菌株中，部分对它敏感但耐菌株中，部分对它敏感对氨基水杨酸对氨基水杨酸PASP54( (三三) )、化疗方法、化疗方法1 1、常规化疗与短程化疗常规化疗与短程化疗 常规化疗常规化疗 短程化疗短程化疗 常用方案常用方案 HSE HSE或或HSP HR+HSP HR+ 疗疗 程程 12 121818个月个月 6 69 9个月个月 根本区别根本区别 不含不含R R 含含R R 对对B B、C C菌弱菌弱 对对B B、C C菌强菌强 使用概况使用概况 已少用已少用 主张使用主张使用 55、间歇用药、两阶段用药、间歇用药、两阶段用药 提高合作性提高合作性 间间歇歇用用药药：规规律律地地每每周周次次（间间日日）用用药药 依据：依据：“延缓生长延缓生长”理论理论 效果：与每日用药一样效果：与每日用药一样 两阶段用药：两阶段用药： 强化期：强化期： 3 3月月 每日每日 3 3种以上联用种以上联用 巩固期巩固期: 3: 3个月以后个月以后 针对针对B B、菌群、菌群 间歇间歇 3 3种药种药563 3、顿服、空服、顿服、空服 提高疗效提高疗效 PAS PAS 例外例外, , 每日每日3 3次次, , 饭后服饭后服、督导用药、督导用药 提高依从性提高依从性 全程访视督导用药全程访视督导用药DOTSDOTS（Directly Observed Treatment-Directly Observed Treatment- Short course chemotherapy Short course chemotherapy）57( (四四) )、化疗方案、化疗方案 要求要求 (1) (1)反映并符合化疗原则反映并符合化疗原则 (2) (2) 至少包含两种杀菌剂至少包含两种杀菌剂 具体方案根据：具体方案根据： 病情轻重、缓急病情轻重、缓急 痰菌阳性否痰菌阳性否 耐药否耐药否 决定决定 经济条件经济条件 肝、肾功肝、肾功58卫生部推荐方案卫生部推荐方案 初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核 每日用药：每日用药： 2HRZE/4HR 2HRZE/4HR 间歇用药：间歇用药： 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 如果第如果第2 2个月末痰菌仍阳性，则延长个月末痰菌仍阳性，则延长 1 1个月强化期，相应缩短个月强化期，相应缩短1 1个月巩固期个月巩固期59卫生部推荐方案卫生部推荐方案初治菌阴肺结核初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药：每日用药：2HRZ/4HR间歇用药：间歇用药：2H3R3Z3/4H3R360卫生部推荐方案卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核复治菌阳肺结核 每日用药：每日用药：2HRZSE/4-6HRE2HRZSE/4-6HRE 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 61急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核治疗治疗强化期强化期3种或种或3种以上的杀菌药联用种以上的杀菌药联用强化强化23个月，继之以异烟肼个月，继之以异烟肼+利福平巩利福平巩固至总疗程固至总疗程12个月个月如合并结脑疗程延长至如合并结脑疗程延长至18个月个月严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素621 1、初治：、初治： 化疗方案视以下情况而定化疗方案视以下情况而定 中轻中轻 HRE/4HRE/47HR 7HR 涂（）涂（） 相对相对较弱较弱方案方案 2HRS/4 2HRS/4 7HR 7HR 等等 肝肾功正常肝肾功正常 2HRE/4 2HRE/4 7H3R3 7H3R3 结核性胸膜炎结核性胸膜炎63初治：初治：重、急重、急 HRZSE/4HRZSE/47 HRHR涂（）涂（） 相对相对较强较强方案方案 2HRZS/42HRZS/4 7H3R3 7H3R3 等等肝肾功正常肝肾功正常 2HRZE/ 4 2HRZE/ 4 7HR7HR 不要机械套疗程不要机械套疗程 举例：举例：肺结核肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎64、复治：、复治： 初治失败初治失败 需再次就治的病例需再次就治的病例 （）（）初治正规，仅疗程不足复发者初治正规，仅疗程不足复发者 耐药少耐药少 可继用原方案可继用原方案 （）（）初治不正规初治不正规( (不规则、未联合、量不足不规则、未联合、量不足) ) 耐药多耐药多 选用敏感药物制定新方案选用敏感药物制定新方案 药敏试验：药敏试验： 时间长时间长 根据根据 既往用药史：既往用药史： 少用或未用者少用或未用者 包括二线药包括二线药疗程疗程 ： 痰菌转阴、病灶稳定后继用痰菌转阴、病灶稳定后继用 6 612 12 月月653 3、耐多药（、耐多药（MDRMDR）：）： 同时耐同时耐 H H、R R 两种或以上药物两种或以上药物 诊断和治疗均：药敏实验诊断和治疗均：药敏实验 一线：一线：SMSM，EMBEMB，PASPAS 二线：所有二线：所有 强化期：强化期：4 45 5 种药物种药物 巩固期：巩固期：2 25 5 种药物种药物 疗程：疗程： 至少至少 18 182121个月个月药物药物66（五）考核疗效指标（五）考核疗效指标 （）痰菌（）痰菌 （）线（）线 失败原因：失败原因： 、未按化疗原则治疗、未按化疗原则治疗 、原发耐药、原发耐药 、非结核分枝杆菌感染、非结核分枝杆菌感染 、免疫力低下、免疫力低下67二、对症治疗二、对症治疗 （一）毒性症状（一）毒性症状 一般症状：一般症状：有效化疗有效化疗 消退，可不处理消退，可不处理 干酪性肺炎干酪性肺炎 明显症状明显症状 血播型血播型 皮质激素皮质激素 或重症结核或重症结核 如如 结脑结脑 浆膜腔结核浆膜腔结核 皮质激素：须在有效抗结核基础上用皮质激素：须在有效抗结核基础上用68 皮质激素应用皮质激素应用指征指征： 重症重症TBTB、毒性重、大量渗出、毒性重、大量渗出 皮质激素应用皮质激素应用前提：前提：须在有效抗结核基础上用须在有效抗结核基础上用 皮质激素应用皮质激素应用方法方法： 强的松强的松 30mg qd 30mg qd 症状好转、积液消退，立即减量至停药症状好转、积液消退，立即减量至停药 总疗程：总疗程：1 1 个月个月69( (二二) )咯血咯血 小量：小量：口服止血药，如安络血、云南白药口服止血药，如安络血、云南白药 中大量：中大量： 、绝对卧床休息、绝对卧床休息 患侧卧位患侧卧位 、垂体后叶素、垂体后叶素-10u-10uNS 20-40mlNS 20-40ml缓推缓推 10-20u + 10-20u + 水水500ml ivgtt 500ml ivgtt 注意副作用及禁忌症注意副作用及禁忌症! ! 立止血立止血 止血芳酸止血芳酸 鱼精蛋白鱼精蛋白 输输 血血703 3、扩血管止血药：、扩血管止血药： 酚妥拉明酚妥拉明 阿托品阿托品 灭菌普鲁卡因灭菌普鲁卡因 利多卡因利多卡因、其它止血方法：、其它止血方法： 纤支镜纤支镜 人工气腹人工气腹 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 手术手术71 咯血窒息：咯血窒息： 正确的体位正确的体位 保持气道通畅保持气道通畅72三、手术治疗三、手术治疗 、结核球、结核球 直径，不能除外肺癌直径，不能除外肺癌 、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或咯血、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或咯血 、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效 、纤维厚壁空洞，复治，单侧、纤维厚壁空洞，复治，单侧 、脓胸治疗无效、脓胸治疗无效73 手术禁忌：手术禁忌： 支气管内膜结核，不在切除范围内支气管内膜结核，不在切除范围内 全身情况差，心、肺、肝、肾功能不全全身情况差，心、肺、肝、肾功能不全 74（四）免疫治疗（四）免疫治疗 适当休息，合理营养，增强体质适当休息，合理营养，增强体质 （重症、年老、体弱）（重症、年老、体弱） 75预防预防 1 1、 DOTS DOTS 战略战略 2 2、卡介苗接种、卡介苗接种BCGBCG 3 3、化学预防、化学预防INHINH 76DOTS DOTS 战略战略对传染性肺结核病人采用对传染性肺结核病人采用督导督导+短程化疗的策略短程化疗的策略（DOTS，directlyobservedtreatment,short-course）目的：有效地治疗病人（特别是排菌的肺结核病人）目的：有效地治疗病人（特别是排菌的肺结核病人）核心：规则、全程治疗核心：规则、全程治疗DOTS是当今是当今降低和减少结核感染、控制耐多药结核病降低和减少结核感染、控制耐多药结核病最有效、最可能的战略。最有效、最可能的战略。77787980 卡介苗（卡介苗（BCGBCG） 活的无毒力牛型结核菌疫苗活的无毒力牛型结核菌疫苗 接种后接种后 人体获得对结核菌的特异性免疫力人体获得对结核菌的特异性免疫力 不能预防感染，但可减少发病，减轻病情不能预防感染，但可减少发病，减轻病情 接种对象：新生儿接种对象：新生儿 结核菌素阴性结核菌素阴性 儿童、青少年儿童、青少年81INHINH化学性预防化学性预防 对象：对象：35y 35y 结素阳性特别是新近阳结素阳性特别是新近阳转者转者方法：方法：INH 300mg/dINH 300mg/d，持续，持续9 9个月个月 （在低感染的发达国家主张推行）（在低感染的发达国家主张推行）82 总之，肺结核病：总之，肺结核病： 病因明确，病因明确， 治疗有效，治疗有效， 疫情仍然严重！疫情仍然严重！ 83