肠外营养支持的合肠外营养支持的合理应用理应用(ppt)二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就抗生素的发展抗生素的发展麻醉技术的进步麻醉技术的进步重症监护重症监护器官移植器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版 营养支持营养支持内容内容营养不良的发生率及后果规范化的围手术期肠外营养支持Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人中国老年外科病人 41.6%中国大城市医院调查中国大城市医院调查 10-12% （20052007年年 15098例）例）McWhirteretal.Br Med J1994于康，陈伟于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报营养学报, 1999, 21: 212-215. .住院病人营养不良发生率住院病人营养不良发生率Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率英国英国普外科病人普外科病人24-4024-40美国美国普外科病人普外科病人4444荷兰荷兰癌症病人癌症病人4040荷兰荷兰普外科病人普外科病人5050丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人2828中国中国老年外科病人老年外科病人41.641.6梗黄病人梗黄病人40-6040-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报营养学报, 1999, 21: 212-215. .Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients69% Adequate Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Severely MalnourishedDetskyetal. JPEN1987营养不良的后果营养不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受损：重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使营养不良将使疾病恶化，并使病程延长病程延长营养不良的后果营养不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄呼吸肌变薄营养不良的后果营养不良的后果Effects of Malnutrition心脏功能心脏功能正常营养不良心肌变薄心肌变薄营养不良及其后果（外科）营养不良及其后果（外科）体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升营养不良与并发症增加（外科营养不良与并发症增加（外科)营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍足部截肢无营养不良病人，86%伤口正常愈合营养不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal. SurgAm1984Buzbyetal.Am J Surg1980Hickmanetal.JPEN1980Klidjianetal.JPEN1982累积死亡率累积死亡率 住院月数住院月数Reprintedfrom:American Journal of Medicine (CederholmT,JgrnC,HellstrmK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.% 死亡率死亡率术前营养不足的后果术前营养不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469472营养状态营养状态人数人数ICU机械通气机械通气住院住院死亡率死亡率气管切开气管切开(天天)(天天)(天天)(%)(%)正常正常143 22 231 2400轻微不良轻微不良139 108 1033 13815中等不良中等不良2329 4028 4071 361722严重不良严重不良1844 3641 3782 402867营养不良风险营养不良风险 住院费用住院费用每个病人花费每个病人花费 (美元美元) Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReillyJetal.JPEN1988住院时间住院时间营养不良增加住院时间和花费营养不良增加住院时间和花费重度重度轻度轻度正常正常营养状态天数Robinsonetal.JPEN1987 规规 范范 化化 的的 肠肠 外外 营营 养养 支支 持持The ”Kabi family”On TPN since1986肠外营养支持的发展概况肠外营养支持的发展概况1952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入首先提出了热量与氮的合适输入比值为比值为628J（150Kcal)：1 理论理论 肠外营养支持的发展概况肠外营养支持的发展概况 1961年瑞典的年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床剂于临床。 19671968年，美国费城医学院附属医院年，美国费城医学院附属医院的的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。世界的重视。 肠外营养支持的发展概况肠外营养支持的发展概况70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。医院。 80年代末到年代末到90年代初，过高的营养供给的危害年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，已被认识到，“高营养高营养”一词一词 不在被应用，提出不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。著名的著名的Dudrick和和Wilmore犬犬口服营养口服营养Oral food静脉营养静脉营养PNDudrickDudrickWilmore Wilmore Var & Rhoads.Var & Rhoads.Surg Forum. 1967Surg Forum. 1967(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore) )营养与临床结局当前证据得到的结论营养与临床结局当前证据得到的结论1.重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；2.轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,et al.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.Indications: Parenteral NutritionNon-functional gastrointestinal tractInability to use the gastrointestinal tractintestinal obstructionperitonitisintractable vomitingsevere diarrheahigh-output enterocutaneous fistulashort bowel syndromesevere malabsorption.Need for bowel restPalliative use in terminal patients is controversial.ASPENBoardofDirectors. JPEN2002;26Suppl1:83SA围手术期PN推荐意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；推荐意见3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（者，应给予肠外营养支持（A）。）。4. 中、重度营养不良患者，术前给予中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；天的营养支持； （A）5. 术后术后PN支持：支持：(1) 术前接受术前接受TPN支持者；（支持者；（2）显著营养）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任）任何手术或手术并发症估计何手术或手术并发症估计1周或周或1周以上不能正常进食者周以上不能正常进食者(A）推荐意见6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）；）；7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，的患者， 尤其是危重患者，可添加富含尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂脂肪酸的脂肪乳（肪乳（A）；）；推荐意见8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）；）；9. 营养风险评分营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（缩短术后住院日（B）。）。肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点（根据指南而来）（根据指南而来）1. 营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；2. “全合一全合一”是肠外营养的推荐模式；是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3. 采用双能源方式供能；采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供脂肪供热以提供3050的热量为宜；的热量为宜；4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重症病人营养支持的要点严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持持持持 危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力能力能力能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症营养底物利用和减少代谢性并发症营养底物利用和减少代谢性并发症营养底物利用和减少代谢性并发症接受肠外营养（接受肠外营养（接受肠外营养（接受肠外营养（TPNTPN）的危重病人应早期足量静脉补充药）的危重病人应早期足量静脉补充药）的危重病人应早期足量静脉补充药）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的理剂量的理剂量的理剂量的Gln Gln 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln Gln ；但；但；但；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充GlnGln对急性肺损伤（对急性肺损伤（对急性肺损伤（对急性肺损伤（ARDSARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠）的病人，推荐使用添加鱼油的肠）的病人，推荐使用添加鱼油的肠）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂内营养制剂内营养制剂内营养制剂危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸重症病人营养支持要点 肠外营养支持治疗的禁忌症肠外营养支持治疗的禁忌症胃肠道功能正常、适应肠内营养或胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。天内胃肠功能恢复者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。Nutritional RequirementsCarbohydrates Stablepatient:50%65%ofcalories（05gkgd200-300gd)Diabetesmellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,maybenefitfrom carbohydrates(about30%ofcalories) lipids(about50%ofcalories) 肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成脂肪脂肪供能值高，供能值高，1g脂肪代谢后可产生脂肪代谢后可产生9.1kcal热热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人功能和有腹水的病人。 脂肪乳剂脂肪乳剂长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT）：）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCT）：）：612碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合物理混合中中-长链脂肪乳剂。长链脂肪乳剂。结构脂肪乳剂、结构脂肪乳剂、-3-3-脂肪乳、含脂肪乳、含vit-Evit-E 脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳 、SMOF。 肠外营养成分的组成肠外营养成分的组成氨基酸：氨基酸：机体的氨基酸可分为两类：机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等丝；铬；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模；人乳等模式。式。 谷氨酰胺谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。和肠毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。是一种必须氨基酸。维生素和微量元素在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，23周周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。对维生素的需要量可能显著增加。生物体内的元素含量占体重生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成，的合成，抗体的生成肠外营养肠外营养1个月以上的必个月以上的必须给予补充须给予补充 营养液配方的确定营养液配方的确定 营养支持治疗的原则营养支持治疗的原则营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成应采用双能源供给热量，应采用双能源供给热量，3050%的非蛋白质热量由脂肪的非蛋白质热量由脂肪供给供给热热/氮比应在氮比应在100150kcal/1g范围内范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等等 营养液配方的确定营养液配方的确定 完全胃肠外营养的热完全胃肠外营养的热/氮氮/天需要量天需要量 患者状态患者状态 热量（热量（kcal/kg/d) 氮量氮量 (g/kg/d) 基本需要基本需要 2025 0.10.15 中度应激中度应激 2530 0.150.2 重度应激重度应激 3045 0.20.25 肠外营养的并发症肠外营养的并发症损伤并发症损伤并发症-血气胸及神经血管损伤等并发症。血气胸及神经血管损伤等并发症。感染并发症感染并发症-局部蜂窝组织炎和导管败血症等局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。并发症。代谢并发症代谢并发症-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。酸碱平衡紊乱；脏器损害等。 胃肠外营养的输入途径胃肠外营养的输入途径根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经）和经外周至中心静脉插管（外周至中心静脉插管（PICC）。）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压输入的营养液应为低浓度和低渗透压。肠外营养（PareteralNutrition,PN）与中心静脉导管肠外营养（肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严重创）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；伤和营养不良的重要治疗手段；肠外营养混合液（肠外营养混合液（All In One）的渗透压高达）的渗透压高达10001500mOsm/L；PN的治疗时间一般在的治疗时间一般在7天以上，或长期；天以上，或长期；许多药物的血管有刺激。许多药物的血管有刺激。中心静脉导管的优点中心静脉导管的优点高渗透压和非血管相容性药物的输注；高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；可非手术置管；长时间留置；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；减少护理工作；中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症1.插管并发症：插管并发症： 血胸和气胸；血胸和气胸；2. 血肿：动脉和静脉损伤；血肿：动脉和静脉损伤；3. 神经损伤：臂丛神经；神经损伤：臂丛神经；4. 胸导管损伤：左侧易见；胸导管损伤：左侧易见；5. 纵隔损伤：积液，血肿；纵隔损伤：积液，血肿；6. 空气栓塞；空气栓塞；7. 位置异常：颈内、对侧；位置异常：颈内、对侧；8. 心率失常。心率失常。中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症2.导管感染并发症：13穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；营养液污染；细菌易位。3.导管置留期并发症；静脉血栓（材料相关）；空气栓塞。导管感染并发症导管感染并发症电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.PICCPICCPICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年PICC导管特点导管特点导管材料为硅胶，柔软，弹性好。导管材料为硅胶，柔软，弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。先进行裁减。导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。容易。PICC适应症适应症高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液外周静脉限制23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗PICC优点优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作PICC 与与 CVC 的比较的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置PICC静脉选择静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和和PICC的感染率比较的感染率比较EN和和PN的合理结合的合理结合以以Whipple术后为例术后为例术前术前EN为主为主3-7天天术后第术后第2天开始天开始,PN治疗治疗5-7天天逐渐过渡到逐渐过渡到EN非蛋白热卡非蛋白热卡 25Cal/Kg/d;氮入量氮入量 0.2g/Kg/d给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等