缺血性缺血性脑卒中的卒中的临床床(lnchun)(lnchun)(lnchun)(lnchun)分分型型内蒙古医科大学附属(fsh)医院神经科呼日勒博士第一页，共六十二页。卒中和卒中和IHD的全球的全球死死亡趋势亡趋势卒中和卒中和IHD的全球的全球疾病疾病负担负担Kim AS and Johnston SC. Circulation 2011; 124:314-232第二页，共六十二页。全球接近四成国家脑卒中负担全球接近四成国家脑卒中负担(fdn)(fdn)超过缺血性心脏病超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三3Kim AS and Johnston SC. Circulation 2011; 124:314-23第三页，共六十二页。流行病学(li xn bn xu)回顾发病率高年发病率城市219/10万，农村185/10万患病人数(rn sh)超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中致残率高存活患者中3/4丧失劳动能力死亡率高卒中世界慢病死因第 2 位；中国慢病死因的第 1 位占我国国民死亡原因的22.45%每年死于脑卒中患者约150万人2012年年 中国中国(zhn u)脑卒中大会卒中大会2008年年第三次全国死因第三次全国死因调查报告告4第四页，共六十二页。流行病学(li xn bn xu)回顾中国中国(zhn u)(zhn u)和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较较World Bank 2011. Toward a Healthy and Harmonious Life in China5第五页，共六十二页。未来20年，卒中患者人数(rn sh)将增加4倍6World Bank 2011. Toward a Healthy and Harmonious Life in China第六页，共六十二页。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)心源性心源性 小动脉闭塞小动脉闭塞(bs)(bs)其他其他(qt)(qt)病因病因病因不明病因不明经典典TOAST临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据诊断依据狭窄狭窄50%50%强调是否有皮层损害强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄狭窄50%50%直径直径1.5cm1.5cm第七页，共六十二页。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞(bs)(bs)其他其他(qt)(qt)病因病因病因不明病因不明TOAST-五型五型颅内动脉颅内动脉颅外动脉颅外动脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小动脉小动脉闭塞闭塞其他病因其他病因南伦敦改良南伦敦改良TOAST-TOAST-八型八型第八页，共六十二页。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)SSS-TOAST心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞(bs)(bs)其他其他(qt)(qt)病因病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分类病因难分类病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断诊断依据依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50% 50%或或50%50%但有易损斑块但有易损斑块直径直径2.050%50%系统性动脉粥样硬化包括：系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；粥样硬化病变；(2) 动脉造影（动脉造影（CTA或或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉粥样硬化系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成第十页，共六十二页。粥样硬化血栓粥样硬化血栓(xushun)(xushun)形成形成韩国韩国(hn u)改良改良-TOAST特点特点心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病(jbng)(jbng)其他病因其他病因病因不明病因不明没有严格标准没有严格标准直径直径2.050%50%SSS-TOASTSSS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%50%（肯定（肯定(kndng)(kndng)） 50% 50%50%或或50%50%50%作为亚型作为亚型1993年年2005年年2007年年2007年年血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性第十七页，共六十二页。更新了对大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)梗死灶类型的认识TOASTTOAST梗死灶累及梗死灶累及(lij)(lij)皮层皮层SSS-TOASTSSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出不再强调要有皮层梗死，提出(t ch)(t ch)了分水岭区梗死和多发微小梗死灶了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOASTCCS-TOAST同上同上韩国韩国-TOAST-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性硬化性梗死中的重要性19931993年年20052005年年20072007年年20072007年年第十八页，共六十二页。TOAST脑卒中分型演变(ynbin)(ynbin)TOASTTOAST小动脉病变小动脉病变(bngbin)(bngbin)就是腔梗，有直径和就是腔梗，有直径和临床表现双重要求临床表现双重要求SSS-TOASTSSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径保留了腔梗的临床表现，但直径(zhjng)(zhjng)扩展到扩展到2cm2cmCCS-TOASTCCS-TOAST韩国韩国-TOAST-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的动脉梗死，直径不是一定的19931993年年20052005年年20072007年年20072007年年同上同上第十九页，共六十二页。缺血性脑卒中分型的变化(binhu)(binhu)特点病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立(gl)梗死灶，不强调直径第二十页，共六十二页。CISS 中国中国(zhn u)缺血性卒中亚型缺血性卒中亚型 第二十一页，共六十二页。第二十二页，共六十二页。CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄（狭窄(xizhi)(xizhi)超过超过50%50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTACTACTA、CEMRACEMRACEMRACEMRA、DSADSADSADSATCDTCDTCDTCD（狭窄（狭窄（狭窄（狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)超过超过超过超过50%50%50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）经食道经食道经食道经食道(shdo)(shdo)(shdo)(shdo)超超超超声声声声HRMRIHRMRIHRMRIHRMRI多排多排多排多排CTCTCTCT脑血管检查脑血管检查第二十三页，共六十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)分型分型动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（ATAT） 第二十四页，共六十二页。主动脉弓(zhdngmigng)AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉(dngmi)孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据第二十五页，共六十二页。主动脉弓(zhdngmigng)AT很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞(shuns)等尚未获得主动脉弓AT证据第二十六页，共六十二页。主动脉弓(zhdngmigng)AT肯定：双侧前循环或前后循环共存(gngcn)的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据第二十七页，共六十二页。主动脉弓(zhdngmigng)AT肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型(lixng)梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型(lixng)）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据第二十八页，共六十二页。颅内外大动脉AT首先符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上(yshng)的系统性动脉粥样硬化证据系统性动脉粥样硬化证据包括：系统性动脉粥样硬化证据包括：(1)与本次责任病灶不相关(xinggun)的其他颅内或颅外动脉AT病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。 第二十九页，共六十二页。颅内外大动脉AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管(xugun)影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。 第三十页，共六十二页。颅内外大动脉AT很可能(knng)：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。 第三十一页，共六十二页。颅内外大动脉AT肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论(wln)是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。第三十二页，共六十二页。穿支动脉(dngmi)AT发出穿支动脉的载体动脉包括(boku)：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉第三十三页，共六十二页。穿支动脉(dngmi)AT必须同时符合以下五项基本(jbn)条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。第三十四页，共六十二页。穿支动脉(dngmi)AT可能：仅头颅(tul)CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一第三十五页，共六十二页。穿支动脉(dngmi)AT有常见小血管病影像(yn xin)改变的定义包括：至少有2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）至少有2个微小出血灶至少有2个血管周围间隙 第三十六页，共六十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)分型分型心源性栓塞（心源性栓塞（CECE）第三十七页，共六十二页。心源性栓塞(shuns)可能：既往(j wn)有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变 第三十八页，共六十二页。心源性栓塞(shuns)很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除(pich)主动脉弓和大动脉AT病变双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变第三十九页，共六十二页。心源性栓塞(shuns)很可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞(shuns)证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据 第四十页，共六十二页。心源性栓塞(shuns)肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓(zhdngmigng)AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。上述所有诊断上述所有诊断(zhndun)都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。 第四十一页，共六十二页。附件：心源性栓塞危险附件：心源性栓塞危险(wixin)(wixin)因素的定义因素的定义 左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣环钙化持久性心房颤动房间隔动脉瘤陈发性房颤卵圆孔未闭病态窦房结综合征卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤房扑左室非血栓性动脉瘤近期心肌梗死（一个月内）无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变心脏机械瓣和生物瓣膜置换射血分数28%的慢性心肌梗塞射血分数30%的症状性充血性心衰扩张型心肌病扩张型心肌病感染性心内膜炎左房粘液瘤心脏瓣膜赘生物第四十二页，共六十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)分型分型急性穿支小动脉闭塞急性穿支小动脉闭塞（APSAOAPSAO） 第四十三页，共六十二页。急性(jxng)穿支小动脉闭塞必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶该穿支动脉的载体动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据(zhngj)无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等无心源性栓塞证据第四十四页，共六十二页。急性(jxng)穿支小动脉闭塞可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，无常见小血管病影像(yn xin)改变之一很可能：MRI尤其是DWI诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，有常见小血管病影像改变之一第四十五页，共六十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)分型分型其他病因（其他病因（ODOD）第四十六页，共六十二页。其他(qt)病因因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为(chn wi)其他病因可能：未找到心源性、粥样硬化血栓性或小血管病证据，但有可疑的其他疾病证据。很可能：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，但未排除心源性、动脉粥样硬化血栓形成或小血管病证据。肯定：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或穿支小动脉疾病证据。第四十七页，共六十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)分型分型病因不明（病因不明（UEUE）第四十八页，共六十二页。病因(bngyn)不明未发现能解释本次缺血性卒中的病因无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入(shnr)的检查。 难分类病因：存在一个以上肯定病因，但难以进行归类到上述任一病因分型中。第四十九页，共六十二页。 脑小血管病(CSVD)是缺血性卒中的病因之一。其病理改变(gibin)主要累及颅内小血管的一组疾病，病变部位部位(bwi)包括小动脉、微动脉、前毛细血管包括小动脉、微动脉、前毛细血管及小静脉。但通常情况下，脑小血管病仅指及小静脉。但通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病。动脉小血管病。第五十页，共六十二页。 CSVD：主要以卒中深部小梗死、脑出血、认知和情感(qnggn)障碍及总体功能下降为突出的临床表现，影像学上突出表现为腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等。第五十一页，共六十二页。脑动脉(dngmi)小血管的组成动脉小血管(xugun)包括小动脉和微动脉 小动脉 ( 腔内径100400 m，具有内弹力 板和34 层平滑肌细胞构成的中层) 微动脉 ( 腔内径100 m，具有连续的弹力 板和12 层平滑肌细胞构成的中层) 第五十二页，共六十二页。脑动脉(dngmi)小血管来源二个血管系统二个血管系统(xtng)1.浅表软脑膜血管分支浅表软脑膜血管分支2.大血管的深穿支动脉大血管的深穿支动脉第五十三页，共六十二页。脑小血管病的流行病学(li xn bn xu)1.腔隙性梗死：占缺血性卒中42.3%(国内)和25%30%(国际(guj)研究报告) 2.腔隙：非常常见，患病率是有症状者的56倍。老年人群的罹患率为8%28%。3.脑白质病：影像上非常常见，WML在社区老年人群罹患率约为50%98%，在卒中者为67%98%，在AD中高达28.9%100%。4.脑微出血：在无认知障碍的健康老人的罹患率为11%25%。第五十四页，共六十二页。危险(wixin)因素： 年龄、高血压、糖尿病、吸 烟、酗洒、高血脂、卒中或TIA等。 除少数单基因遗传性者外，多数 CSVD为散发性。第五十五页，共六十二页。脑小血管病病因(bngyn)及分类脂质透明样变性(binxng)( lipohyalinosis) 小动脉硬化( arteriosclerosis)动脉粥样硬化( atherosclerosis) 脑淀粉样血管(CAA) 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体性遗传性脑动脉病( CADASIL) 血管炎第五十六页，共六十二页。 根据动脉病理改变(gibin)，欧洲小血管病家组脑小血管病分为六大类：(1)小动脉硬化性小动脉硬化性(2)散在及遗传性脑淀粉散在及遗传性脑淀粉(dinfn)样血管病样血管病(3)其他遗传性小血管病其他遗传性小血管病(4)炎症及免疫介导的小血管病炎症及免疫介导的小血管病(5)静脉胶原性疾病静脉胶原性疾病;(6)其他小血管病其他小血管病第五十七页，共六十二页。脑小血管病病理(bngl) 平滑肌细胞丢失、纤维平滑肌细胞丢失、纤维(xinwi)透明样物质沉积、管壁增厚及管腔透明样物质沉积、管壁增厚及管腔狭窄。在病变的小动脉周围有反应性胶质增生、缺血性脱髓鞘组织及萎狭窄。在病变的小动脉周围有反应性胶质增生、缺血性脱髓鞘组织及萎缩的神经纤维缩的神经纤维(xinwi)网等。网等。1.小动脉硬化的病理小动脉硬化的病理(bngl)改变：改变：2.脑淀粉样血管病的病理改变：脑淀粉样血管病的病理改变： 淀粉样物质沉积于大脑皮质和软脑膜中、小动脉壁而引起的血管淀粉样物质沉积于大脑皮质和软脑膜中、小动脉壁而引起的血管病变。严重者血管断裂、管壁破裂致血液外渗，脑出血形成。病变。严重者血管断裂、管壁破裂致血液外渗，脑出血形成。第五十八页，共六十二页。脑小血管病发病机制迄今尚未完全明了，脑小血管具有的重要功能：1.血液运输管道作用2.脑血流调节功能3.血脑屏障功能4.维持大脑微环境稳定5.细胞间液及可溶性物质回流推测可能是在各种(zhn)脑血管病危险因素及遗传因素等共同作用下引发脑小血管病变，最终出现各种(zhn)临床表现。脑小血管病的发病脑小血管病的发病(f bng)机制机制第五十九页，共六十二页。脑小血管病脑小血管病遗传因素遗传因素危险因素危险因素血管破裂血管破裂急性局部急性局部严重缺血严重缺血炎性细胞侵润炎性细胞侵润血脑屏障破坏血脑屏障破坏胶质细胞凋亡胶质细胞凋亡血流减少、自调受损血流减少、自调受损管壁破坏、微动脉瘤形管壁破坏、微动脉瘤形成、淀粉样物质沉识成、淀粉样物质沉识平滑肌细胞丢失、管平滑肌细胞丢失、管壁增厚、管腔变窄壁增厚、管腔变窄慢性、弥漫性慢性、弥漫性皮质下缺血皮质下缺血脑白质损害脑白质损害腔隙性梗死腔隙性梗死微出血微出血大出血大出血第六十页，共六十二页。脑小血管病展望(zhnwng) CSVD非常常见，不仅导致卒中，同时明显地影响患者的认知、情感、步态和日常生活能力，是重要的健康问题(wnt)。我国不仅这类患者很多，而且由于诊断和治疗的不规范，导致疾病负担进一步加重。因此，各级医务人员应提高对之认识并不断提高诊治水平。第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结缺血性脑卒中的临床(ln chun)分型。39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二。年发病率城市219/10万，农村185/10万。狭窄 50%或50%但有易损斑块。最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型。病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT）。弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）。病因分型心源性栓塞（CE）第六十二页，共六十二页。