1创创 伤伤 急急 症症 急急 救救1【概念概念】 t损损伤伤：指一切致伤因子所引起的机体组织功能障碍或断裂。t创创伤伤：指机械性致伤因子所引起的机体组织功能障碍或断裂。2t多多发发性性创创伤伤（简简称称多多发发伤伤）：是指同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处是危及生命的。又称为“外伤症候群”。t复复合合伤伤：指两种或两种以上的致伤因子如机械、化学、热力、电流等同时或相继作用于人体引起的创伤。t多多处处伤伤：同一致伤因子引起的一个解剖部位或脏器多处受伤。3学习重要性学习重要性 ! 创伤已成为我国居民第三位死因到第四位死因，是青壮年的第一位杀手，给人民群众生命安全带来极大威胁。 !创伤是急诊医学领域的一个重要组成部分。4创伤救治的重点创伤救治的重点 流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。t第一个峰值第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。5t第二个峰值第二个峰值一般出现在伤后23小时内，称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。t第三个峰值第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。6t !如何降低第二个峰值和第三个峰值是创伤救治的重点t! !危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”这一小时的头10分钟又是决定性的时间，此被称为“白金10分钟” 。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。t! ! !院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。7创伤分类和创伤评分创伤分类和创伤评分创伤分类和创伤评分创伤分类和创伤评分8（二）创伤评分（二）创伤评分# 创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度# 分值高低反映伤员的预后# 在大批伤员抢救时指导抢救顺序。 91 1创伤指数创伤指数创伤指数创伤指数（trauma trauma indx,TIindx,TI）t创伤指数（TI）是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。常用于院前现场急救 t9分以下轻伤，门诊治疗即可；t10-16分为中度伤；t17分以上为重度伤，应住院治疗。10TITI记分记分记分记分方法方法方法方法项目项目 记分记分 1 3 4 6创伤部位创伤部位 四肢四肢 背背 胸或腹胸或腹 头颈头颈创伤类型创伤类型 撕裂或挫伤撕裂或挫伤 刺伤刺伤 钝伤钝伤 火器伤火器伤 收缩压收缩压60-100mmHg 收缩压收缩压60mmHg 无血压无血压循环状态循环状态 外出血外出血 脉率脉率100-140次次/min 脉率脉率140次次/min计计 脉率脉率55次次/min呼吸状态呼吸状态 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 呼吸停止呼吸停止意意 识识 嗜睡嗜睡 昏呆昏呆 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷112 2CRAMSCRAMS计分计分计分计分tCRAMS计分 是以生理解剖部分评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，用于院前急救 。t每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。总分8分为重伤，应住院，12CRAMSCRAMS记分法记分法记分法记分法 项项 目目 记记 分分 C 毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 2 毛细血管充盈延迟和收缩压毛细血管充盈延迟和收缩压85100mmHg 1 毛细血管充盈消失和收缩压毛细血管充盈消失和收缩压35次次/min） 1 无无 0 无压痛无压痛 2 A 有压痛有压痛 1 肌紧张，连枷胸或有穿通伤肌紧张，连枷胸或有穿通伤 0 正常，运动自如正常，运动自如 2 M 对疼痛有反应对疼痛有反应 1 无反应或不能动无反应或不能动 0 自动讲话自动讲话 2 S 谵妄谵妄 1 讲不清完整的词语讲不清完整的词语 0 13t简明创伤分度（abbreviate injury scale，ALS）t创伤严重度记分（injury severity score，ISS）14创伤急诊处理原则创伤急诊处理原则创伤急诊处理原则创伤急诊处理原则15全面了解伤员损伤情况全面了解伤员损伤情况全面了解伤员损伤情况全面了解伤员损伤情况t受伤机制多样t伤情各不相同t多部位损伤t隐蔽部位损伤。t病人昏迷t系统而有重点的检查系统而有重点的检查t全面了解损伤的部位和性质、全面了解损伤的部位和性质、损伤的严重程度和伤员的整体损伤的严重程度和伤员的整体情况情况t不可只满足于发现一个部位的损伤而漏诊了隐蔽部位的严重创伤，t不能为了诊治局部损伤而不顾伤员的生命体征。161 1 伤员有无威胁生命的征象伤员有无威胁生命的征象伤员有无威胁生命的征象伤员有无威胁生命的征象 t现场抢救或伤员刚送到急诊室时，医务人员首先对伤员进行快速全面的简略检查，t检查伤员的神志、面检查伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况搏、瞳孔及出血情况t确认有否呼吸道梗阻、确认有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命休克、大出血等致命征象。征象。172 2全面而有重点地进行检查全面而有重点地进行检查全面而有重点地进行检查全面而有重点地进行检查 （1 1 1 1）体格检查：）体格检查：）体格检查：）体格检查：t对伤员的体格检查应遵循一定顺序，建议“CRASHPLAN”顺序进行检查tCRASHPLAN”检查顺序 C=Cardiac C=Cardiac心脏心脏 R=Respiratory R=Respiratory呼吸呼吸 A= A=AbdmoenAbdmoen腹部腹部 S=Spine S=Spine脊柱脊柱 H=Head H=Head头部头部 P=Pelvis P=Pelvis骨盆骨盆 L=Limb L=Limb四肢四肢 A=Arteries A=Arteries动脉动脉 N=Nerves N=Nerves神经神经t伤口检查应注意其大小、形状、边缘、伤道走向、可能伤及的脏器以及伤口污染等情况。 18（2 2）辅助检查：）辅助检查：）辅助检查：）辅助检查：t影像学检查影像学检查tX线摄片线摄片: :X线检查适用于骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔的游离气体等。最好在床边进行。tB超检查超检查: :B超适用于检查肝、脾、肾等实质性脏器和局部积液。最好在床边进行。t计算机体层扫描（计算机体层扫描（CT ）:t磁力共振成像（磁力共振成像（MRI）: : CT/MRI能清楚地显示体内多种组织器官，对头颅、脊髓、胸腹腔内各个脏器的损都有良好的诊断价值，但由于需搬动病人，故不适于生命体征不稳定的伤员。19t试验穿刺检查试验穿刺检查 操作简单，可在床边实施，对胸腹腔内积气、积液具有较高的诊断准确性，但可能造成副损伤，如出血、内脏穿破等，应掌握适应证和正确的操作方法。t实验室检查实验室检查 血常规、血电解质、血气分析、血生化、淀粉酶等,可反复进行，以便动态评估。t其它其它 腹腔镜、胸腔镜20（3 3）动态观察：）动态观察：）动态观察：）动态观察：t创伤的表现千变万化，有的损伤早期未表现出来，随着时间推移，症状逐渐明显或损伤进一步加重。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察，对伤情进行再评估。t再评估的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐性大出血，继发性颅内、胸内、腹内出血。 213 3创伤诊断与治疗顺序的独特性：创伤诊断与治疗顺序的独特性：创伤诊断与治疗顺序的独特性：创伤诊断与治疗顺序的独特性： 必须妥善处理好诊断与治疗、单一伤与全身伤的先后、主次关系。 ! 先抢救后诊断，先抢救后诊断， 或一边诊断，一边治疗，或一边诊断，一边治疗， 在抢救中得出诊断，在抢救中得出诊断， 在诊断过程中同时治疗，在诊断过程中同时治疗， 先射击后瞄准先射击后瞄准22根据伤情轻重进行救治根据伤情轻重进行救治根据伤情轻重进行救治根据伤情轻重进行救治t灾难事故（地震、空难、交通事故、塌方等）群体伤群体伤时，根据创伤严重程度伤员进行分类，按轻重缓急决定优先处理的顺序。 1轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗， 伤员标记卡为绿色。 2重伤员 需手术治疗，便可拖延一段时间，如胸外伤不 伴呼吸衰竭、胸腹贯通伤，而无大出血可能的伤员， 伤员标记卡为黄色黄色。 3危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等致 使伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制 大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色红色。23t遵循伤员救治基本原则： 首先必须尽力抢救伤员的生命，首先必须尽力抢救伤员的生命， 然后修复损伤的组织，尽可能恢复其解剖结构和功能，然后修复损伤的组织，尽可能恢复其解剖结构和功能， 最后再考虑如何进一步消除症状并减轻伤残。最后再考虑如何进一步消除症状并减轻伤残。 24统一指挥伤员的抢救工作统一指挥伤员的抢救工作统一指挥伤员的抢救工作统一指挥伤员的抢救工作t一个严重的伤员往往需要多人进行抢救，一批伤员更需要大量医务人员进行抢救。t建立现场急救指挥部，按急救预案统一指挥实施抢救工作。 25创伤的急救与治疗创伤的急救与治疗创伤的急救与治疗创伤的急救与治疗26现场急救现场急救现场急救现场急救t1去除致伤因素去除致伤因素 迅速将伤员搬离事故现场，使他免受致伤因子的继续损害，如扑灭烧伤病人身上的余火、除去塌方压在病人身上的重物，并供给新鲜空气。27t2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 心搏骤停者立即进行心肺复苏术。 昏迷患者清除呼吸道内的一切梗阻，开放气道，保证伤员有良好的通气和换气功能，必要时应进行口对口呼吸，或者通过气管插管进行人工呼吸。28t3止血、包扎止血、包扎 大出血者予以压迫止血,尽可能用无菌纱布或干净布包扎伤口，以制止继续出血和防止进一步沾污；开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大纱布填塞创口，并用宽绷带紧裹胸壁予以制止。29t4 抗休克抗休克 创伤病人的休克多数是因大量失血而引起。休克者立即建立输液通道，补液行抗休克治疗。有条件时应尽快作多通道静脉输液及使用抗休克裤，大量补充复方等渗盐水、平衡盐液等，如液体为塑料袋包装，可将其置于躯干下，依靠身体重量作加压输液。30t5骨折妥善外固定骨折妥善外固定 骨折需进行妥善固定，防止软组织如皮肤、肌肉、血管、神经的进一步损伤，并达到制动、止痛、防止进一步损伤和便于转送的目的。固定材料一般常用各种夹板，但紧急情况下，可就地取材，利用手边的一切工具进行固定。31t6保护离断组织、肢体保护离断组织、肢体 离断组织、肢体宜用干净敷料包裹后外置冰袋降温，不可用任何液体浸泡，亦不可把断肢直接置入冰块中。争取在最短的时间内将患者送到有手术条件的医院，一般不超过6小时，寒冷季节可适当延长。32t7安全运送病人入院安全运送病人入院 搬运方法有担架搬运、徒手搬运、拖拉搬运。 注意事项：疑脊柱、脊髓有损伤者，宜采用“平铲式”搬运，禁拖、拉、背式。 运送病人，途中严密观察，维持生命征，争取病人存活到达医院，以得到进一步的处理。 遵循就近输送的原则。 33急诊室处理急诊室处理急诊室处理急诊室处理t1稳定生命体征稳定生命体征 伤员被送到急诊室时，可能已经过现场处理，也可能未经过任何处理。因此，在急诊室首先要快速判别伤员是否仍然存活，并采取积极抢救措施尽力挽救其生命。 心搏呼吸骤停者立即行心肺复苏术； 保持气道通畅，在急诊室开放气道最可靠的措施是气管插管，可疑颈椎骨折的病人可行经鼻气管插管或气管切开术。 保持有效的呼吸和循环支持。此时必须同时注意颈椎保护，防止进一步损伤。34t2抗休克治疗抗休克治疗 1).在控制活动出血的同时或之前，迅速建立两条以上静脉通路，有条件时行中心静脉插管并监测CVP。2).迅速将乳酸林格氏液或5%葡萄糖生理盐液10002000ml在1520分钟内输完。3).并立即作血型检查和交叉配血。估计出血量超过1000ml者尽快输血。4).血型鉴定和交叉配血未出前，静输胶体液如血浆、白蛋白及血浆代用品右旋糖酐等。5).小剂量高张液（7.5%氯化钠200ml）能迅速扩张血容量，直接扩张血管，改善心血管功能，在休克早期有较好的复苏效果。35t失失 血血 量量 的的 估估 计计 仰仰 位位 坐坐 位位 失血量失血量 BPBP P BP P P BP P 未失血未失血 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 -500 -500 正常正常 正常正常 正常正常 正常或升高正常或升高 -1000 -1000 正常正常正常或升高正常或升高 正常或降低正常或降低 升高升高 -1500 -1500 正常或降低正常或降低 升高升高 降低降低 升高或降低升高或降低 -2000 -2000 降低降低升高或降低升高或降低 急剧下降急剧下降 升高或下降升高或下降36t根据收缩压、脉率估计失血量根据收缩压、脉率估计失血量 失血量 (ML) 脉率 (次/min) 收缩压 (Kpa) 500左右 90-100 10.7-12.0 500-1000 100-120 8.0-10.7 大于1000 大于120 小于837t3急诊手术治疗急诊手术治疗 创伤病人多数需行手术治疗。对存在下列情况的危重创伤病人须立即实施救命性手术：除非立即实施进一步的确定性急救性手术，否则初步复苏后的呼吸和循环功能无法改善，甚或出现进一步恶化的趋势；伤情危重，不允许再搬动，必须及时实施确定性急救手术。38抢救手术抢救手术：须立即进行、不能拖延t腹内大、中血管或实质脏器损伤出血、血液动力学不稳。t骨盆粉碎性骨折、腹膜后血肿进行性增大伴重度休克。t腹内实质脏器损伤伴重度休克。t胸、腹多器官损伤，血腹、血胸39t急诊手术：急诊手术： 腹内脏器破裂出血，血液动力学尚稳定。t择期手术择期手术： 在生命体征完全稳定后进行，如闭合性骨折的内固定等40t4抗感染治疗抗感染治疗 对开放性损伤最有效的抗感染措施是彻底的清创术。同时，由于创伤后机体免疫功能下降，肠道粘膜缺血使屏障功能减退所致肠道细菌移位，也是创伤并发感染的重要来源。因此，全身给予广谱抗生素是必要的。41t5营养支持治疗营养支持治疗 创伤后机体处于高分解代谢状态，并且肠胃功能降低或不能进食，体内出现细胞群缩减和负氮平衡，影响创伤组织的修复和免疫功能的恢复。因此，创伤后需要营养支持治疗，满足热量消耗和纠正负氮平衡，同时补充维生素和微量元素。供给营养最安全的途径是胃肠道，如胃肠功能受损可以静脉内营养补充或暂时替代。42t6并发症的防治并发症的防治 严重创伤后机体受休克和感染的双重打击，易发生多器官功能不全综合征甚至多器官功能衰竭。多器官功能一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克治疗及防止感染，可预防多器官功能衰竭的发生，并对可能产生功能不全的器官采取保护措施，阻断炎症介质的不利作用，防止器官功能衰竭或减少衰竭脏器的数目。 4344