多重耐药菌医院多重耐药菌医院 感染防控技术指南感染防控技术指南解析与监测解析与监测 王红韶王红韶 2013-112013-11多多 重重 耐耐 药药 菌菌v多重耐药菌（MDRO） 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。 多多 重重 耐耐 药药 菌菌v常见多重耐药菌包括： 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） 2、耐万古霉素肠球菌（VRE） 3、产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌细菌 4 4、多重耐药、多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌 5、多重耐药结核分枝杆菌 6、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 7 7、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB） 多重耐药菌的感染 1、多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌 2、主要以接触方式传播 3、具有复杂性、难治性复杂性、难治性等特点 4、主要感染类型：泌尿道感染、外科 手术部位感染、医院获得性肺炎及导管相关血流感染等。我国细菌耐药形式异常严峻v MDRO的种类和数量仍在迅速增加v MDRO引起的医院感染导致患者病死率明显 增加v 医疗费用急剧上升加强多重耐药菌医院感染管理加强多重耐药菌医院感染管理 1、制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2、加强重点环节管理。加强重点环节管理。特别要加大对ICU病房、新生儿病房、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房等重点部门及接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。 3、加大医护人员对多重耐药菌感染的培训力度。强化预防与控制措施强化预防与控制措施 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 对所有患者实施标准预防措施，对所有患者实施标准预防措施，对多重耐药菌感染患者或定植患者，对多重耐药菌感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，执行在标准预防的基础上，执行“接触接触隔离隔离”措施，预防多重耐药菌传播。措施，预防多重耐药菌传播。v“接触隔离接触隔离”的措施的措施 尽量选择单间隔单间隔离离，也可以将同类多重耐药菌感染同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。间隔离时，应当进行床旁隔离。 v与多重耐药菌患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械如轮椅、担架、床旁心电图机、器具及物品等要在每次使用后擦拭消毒擦拭消毒。v 医务人员对多耐菌患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似、确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 v遵守无菌技术操作规程遵守无菌技术操作规程 特别是在进行各种侵入性操作如实施中心静脉置管、气管插管、气管切开、留置尿管、放置引流管等操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程。 能有效预防泌尿道感染、呼吸机相关肺能有效预防泌尿道感染、呼吸机相关肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见的医院感染。等常见的医院感染。 v 加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作 1、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。疗环境的清洁、消毒工作。2、对医务人员和患者频繁接触的物体表面应、对医务人员和患者频繁接触的物体表面应用消毒剂进行擦拭、消毒。用消毒剂进行擦拭、消毒。3、出现、出现MDRO感染暴发或疑似暴发时，感染暴发或疑似暴发时，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒，应当增加清洁、消毒频次，做好记录。做好记录。4、被患者血液、体液污染时应立即消毒。、被患者血液、体液污染时应立即消毒。5、在、在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物按相关规定处置和管理。产生的医疗废物按相关规定处置和管理。 医务人员 严格执行手卫生规范 您的双手合格吗？ 手卫生是切断耐药菌通过接触传播的最主要措施最主要措施一般护理、测脉搏、更换体位、铺床等 国内统计：医务人员的手传播细菌 造成的医院感染约占医院感染约占30%30%护士进行晨间护理医生给患者查体、换药 双手带菌率100%护士在病房工作进行不同操作 107CFU/手103-105CFU/手换 药 109CFU/手洗手消毒是切断接触传播的最有效措施 -简便 易行早已证实手的污染: 是医院内产褥热 发生的主要原因现在证实手是最重要的传播媒介: 如：导尿管感染 手术切口感染 新生儿皮肤感染手卫生难吗？ v 正确做难v 适当的时间v 正确的方法难！适当的时间正确做手卫生 更难！ 如何提高医务人员 手卫生的依从性洗手与卫生手消毒洗手指征：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染 部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者 的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之 后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌技术操作、侵入性操作、处理清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理患者分泌物、排泄物之后。洗手与卫生手消毒洗手+ +卫生手消毒指征：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病 微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传 染患者污物之后。洗手与卫生手消毒医务人员洗手方法： 1、湿手 2、取液 3、揉搓（六步洗手法或七步） 4、冲洗 5、干燥 6、护肤洗手与卫生手消毒速干手消毒剂的特点：1、杀菌效果好2、作用快、使用方便3、节约工作时间、提高效益4、有护肤成分5、可以提高医护人员对洗手规范的依从性洗手与卫生手消毒速干手消毒剂使用方法：1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉 搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至 手部干燥。手卫生的管理与基本要求手卫生消毒应达到如下相应要求：1、卫生手消毒： 监测细菌菌落总数应10cfu/c2、外科手消毒： 监测细菌菌落总数应5cfu/cHOW TO DO IT 1 STEP1 STEP掌心相对手掌心相对手指并拢相互指并拢相互搓擦搓擦HOW TO DO IT 2 2 STEPSTEP手心对手背手心对手背沿指缝相互沿指缝相互搓擦交换进搓擦交换进行行HOW TO DO IT 3 3 STEPSTEP掌心相对双手掌心相对双手交交叉沿指缝相叉沿指缝相互搓擦互搓擦HOW TO DO IT 4 4 STEPSTEP一手握住另一一手握住另一手大拇指旋转手大拇指旋转交换进行交换进行HOW TO DO IT 5 5 STEPSTEP弯曲各手指关弯曲各手指关节在另一手掌节在另一手掌心旋转搓擦心旋转搓擦交交换进行换进行HOW TO DO IT 6 6 STEPSTEP将五个手指指尖将五个手指指尖并拢在另一掌心并拢在另一掌心旋转搓擦交换进旋转搓擦交换进行行The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University 手卫生小诗也许由于你的疏忽，也许由于你的疏忽， 是谁？是谁？给他人带来不应有的痛苦。给他人带来不应有的痛苦。 是你？是我？是是你？是我？是她？她？也许由于你的大意，也许由于你的大意， 我们是治病我们是治病还是致病？还是致病？给他人带来不应有的损失。给他人带来不应有的损失。 最简单、最有效最简单、最有效的一次洗手，的一次洗手，也许由于你的不自觉，也许由于你的不自觉， 可以阻止细可以阻止细菌病毒的侵扰。菌病毒的侵扰。给细菌造成可乘之机。给细菌造成可乘之机。 为他人，为为他人，为自己带来幸福。自己带来幸福。也许由于你不规范的操作，也许由于你不规范的操作， 让我们积极行动让我们积极行动起来，起来，使你的辛苦，没有得到应有的回报。使你的辛苦，没有得到应有的回报。 为构建健康和谐社会，为构建健康和谐社会，也许，太多的也许，也许，太多的也许， 请您自觉请您自觉规范洗手！规范洗手！扑灭了希望的种子。扑灭了希望的种子。合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物v临床各科室应严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 多重耐药菌的目标性监测及报告多重耐药菌的目标性监测及报告 1、加强多重耐药菌监测工作。临床各科室医生在接诊感染性疾病患者后，应及时采集有关标本送检（或感染部位的标本），并追踪检验结果，做到早期发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。2、微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应及时反馈感染监控科以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。 3 3、临床科室对多重耐药菌社区感染社区感染的患者，负责医生只需电话上报感染监控科负责医生只需电话上报感染监控科，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离，并做好追踪记录做好追踪记录。 4 4、对多重耐药菌医院感染的患者医院感染的患者，负责医生需及时电话上报感染监控科，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离，并做好追踪记录。当患者出院后需及时填写医院感染病例登记表并把标本送检阳性药敏结果附在表后，48小时内将登记表上报到感染监控科。 5、感染监控科每天按照微生物科提供多重耐药菌的感染人数，及时指导科室按多重耐药菌消毒隔离制度等要求严格执行。 6、凡发现在同一病区3例以上同种同源感染病例，应立即通知感控科，及时采取防控措施，避免医院感染暴发流行。 7、医院感染突发事件 5例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，要求临床各科室立即电话上报感染监控科，感控科及时采取防控措施，避免暴发流行。MDRO的检出率和耐药率v微生物实验室应至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。v临床医生应知晓常见多重耐药菌的大致检出率和耐药率。监督、处罚监督、处罚v感染监控科定期到临床科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况对发现的问题进行反馈、指导。v科室不执行MDRO控制措施的，由感染监控科按照哈医大一院医院感染管理奖惩制度进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任 。 哈医大一院多重耐药菌构成比统计表 项目MRSA 肺炎克雷伯菌大肠埃希菌产酸肺克菌多耐鲍曼菌多耐铜绿菌产碳青霉烯类2011年菌株数295480544164761672011年构成比%15.1224.627.880.8224.40.820.362012年菌株数222474559460572012年构成比%11.3624.2528.590.230.950.362013年1-9月16625845176262182013年构成比%9.5314.8225.90.435.961.210.462013年第三季度医院感染汇总情况反馈一、医院感染病例上报好的科室（42个） 呼吸一、消化、血液、肿瘤二、风湿免疫、心内一、二、三、四、五、六、七、CCU、感染一、感染三、神内一、二、三、四、五、七、内分泌二、内分泌三、胃脾门脉外科、骨二、脑外二、脑外三、绿色通道、泌外一、泌外二、心外、ICU病房、ICU门诊、妇一、产科、儿一、二、三、儿科重症、新生儿、干部二、干部四。二、对医院感染患者一定要采集有关标本送检2013年第三季度医院感染汇总情况反馈三、医院感染病例未上报科室（42个） 呼吸二、呼吸监护、肿瘤一、心内八、神内六、内分泌一、肾内一、肾内二、中医科、甲乳外科、胰胆外科、微创胆道、结肠直肠、肝脏外科、血管外科、肛管肛门外、骨外一、骨三、骨四、脑外一、脑外四、泌外三、儿外、胸外、妇二、妇科腔镜、耳鼻喉一、二、眼科（1-5）、口外一、二、皮肤科、干三、国际医学、内科危重病房、急诊内科、急诊外科、康复病房。2013年第三季度医院感染汇总情况反馈四、医院感染病例上报特殊表扬科室（24个） 血液内科、肿瘤二、风湿免疫、心内五、心内六、CCU、感染三、神内一、神内三、神内四、神内五、内分泌二、胃脾门外、脑外二、绿色通道、心外科、ICU病房、ICU门诊、妇一、产科、儿一、儿科重症、新生儿、干部二。2013年第三季度医院感染汇总情况反馈五、医院感染病例上报存在的问题 1、填写项目不完整：出院日期不填写、感染 日期不填写、感染诊断不填写或填错、易 感因素高危因素记录不全等。 2、病原学检查及病原体填写存在问题。（有 的医生把病原体项目写成感染诊断） 3、医院感染病人未做病原学检查。 4、医院感染患者标本送检若是阴性结果，需上报。 5、社区感染的患者误报成医院感染病例。 6、在已知病原体上又分离出新的病原体需上报。 7、送检标本、感染部位（见表说明） 8、手术科室存在的问题（见表说明） v医院感染管理工作需要你我的医院感染管理工作需要你我的共同参与，让我们大家积极行共同参与，让我们大家积极行动起来，将我们已有的控制意动起来，将我们已有的控制意识和观念变成我们积极参与的识和观念变成我们积极参与的行动！做好医院感染预防与控行动！做好医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安风险，保障医疗质量和医疗安全！全！ 感谢聆听！