第六章第六章 颌面骨炎症颌面骨炎症湖北医药学院附属人民医院放射科湖北医药学院附属人民医院放射科胡久民胡久民* *2 2概概 论论l颌面骨炎症是指微生物、物理或化学等颌面骨炎症是指微生物、物理或化学等因素所引起的颌面骨炎症过程的总称，临因素所引起的颌面骨炎症过程的总称，临床上称为颌骨骨髓炎床上称为颌骨骨髓炎l包括了骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织包括了骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织的炎症的炎症分类分类l按照起病的形式分为急性和慢性骨髓炎按照起病的形式分为急性和慢性骨髓炎l按临床病理特点和致病因素不同，分为按临床病理特点和致病因素不同，分为化脓性骨髓炎和非化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎和非化脓性骨髓炎l化脓性化脓性颌骨骨髓炎，多见：颌骨骨髓炎，多见：急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎l非化脓性非化脓性颌骨骨髓炎，包括：颌骨骨髓炎，包括：慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎GarreGarre骨髓炎骨髓炎放射性骨坏死放射性骨坏死特异性骨髓炎：骨结核、梅毒、放线菌等特异性骨髓炎：骨结核、梅毒、放线菌等化学性：砷、磷等中毒化学性：砷、磷等中毒l化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌引起的，但也可是溶血性链球菌等球菌引起的，但也可是溶血性链球菌等其他细菌感染其他细菌感染l感染途径：感染途径：1.1.牙源性：占牙源性：占90%90%左右，牙体及牙周组织炎左右，牙体及牙周组织炎 性病变扩散所引起性病变扩散所引起2.2.损伤性：开放性骨折损伤性：开放性骨折3.3.血源性：多为儿童血源性：多为儿童易感因素：易感因素：l全身因素：营养不良、糖尿病、白血病、全身因素：营养不良、糖尿病、白血病、贫血、药物滥用等贫血、药物滥用等l局部因素：影响血循环的因素、骨纤、局部因素：影响血循环的因素、骨纤、放疗、骨疾病的栓塞治疗等放疗、骨疾病的栓塞治疗等* *7 7临床表现（共性）临床表现（共性）l急性期：红、肿、热、痛、功能障碍，全身急性期：红、肿、热、痛、功能障碍，全身反应，白细胞总数增高反应，白细胞总数增高l慢性期：长期不愈的瘘道，伴长期反复流脓慢性期：长期不愈的瘘道，伴长期反复流脓或小块死骨排出。通常无全身不适等症状，或小块死骨排出。通常无全身不适等症状，但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。* *8 8检查方法选择检查方法选择lX X线检查线检查lCTCTl超声超声l磁共振磁共振l放射性核素放射性核素* *9 9常规常规X X线片检查线片检查l l价值：价值：对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情况等有重要价值况等有重要价值常用体位：下颌骨侧位、华特位、根尖常用体位：下颌骨侧位、华特位、根尖片、曲面体层片片、曲面体层片l局限性：局限性：骨髓炎早期诊断有很大不足（局部钙质骨髓炎早期诊断有很大不足（局部钙质丢失达丢失达3030以上才能作出诊断，约以上才能作出诊断，约2 2周后周后出现）出现）11* *1313CT检查l密度分辨率高，无影像重叠，较密度分辨率高，无影像重叠，较X X线线检查更敏感，更早发现骨质改变、较检查更敏感，更早发现骨质改变、较好显示骨膜成骨及死骨好显示骨膜成骨及死骨l尚可更清楚地了解颌骨周围软组织改尚可更清楚地了解颌骨周围软组织改变变l化脓性颌骨骨髓炎在化脓性颌骨骨髓炎在MRIMRI上表现为：病损上表现为：病损区骨髓腔内炎性水肿和渗出液区骨髓腔内炎性水肿和渗出液T1T1低信号、低信号、T2T2高信号高信号l骨核素扫描：早期发现病变（骨核素扫描：早期发现病变（3 3天后），天后），检测炎症过程是否停止。局部血流量增检测炎症过程是否停止。局部血流量增加区、成骨细胞活跃区域放射性核素浓加区、成骨细胞活跃区域放射性核素浓集集第第1 1节节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎牙源性化脓性颌骨骨髓炎根据其感染的途径和病理特点分为：根据其感染的途径和病理特点分为：牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性边缘性颌骨骨髓炎牙源性边缘性颌骨骨髓炎一、牙源性中央性颌骨骨髓炎一、牙源性中央性颌骨骨髓炎是由病原牙首先引起根尖周组织感染，是由病原牙首先引起根尖周组织感染，炎症由颌骨内向周围扩散，进而累及密炎症由颌骨内向周围扩散，进而累及密质骨和骨膜。质骨和骨膜。病因病理病因病理l致病菌通过病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感致病菌通过病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染，颌骨内脓肿形成，并破坏骨质染，颌骨内脓肿形成，并破坏骨质l脓液向外扩散穿破颌骨颊侧、舌侧密质骨，炎脓液向外扩散穿破颌骨颊侧、舌侧密质骨，炎症局限，形成局限性骨髓炎症局限，形成局限性骨髓炎l脓液沿骨髓腔扩散，形成弥散性骨髓炎脓液沿骨髓腔扩散，形成弥散性骨髓炎l脓液扩散至骨膜下，骨膜新生骨、死骨脓液扩散至骨膜下，骨膜新生骨、死骨l瘘管瘘管l慢性期，骨组织修复，形成新骨慢性期，骨组织修复，形成新骨临床表现临床表现l青壮年多见，男性多于女性青壮年多见，男性多于女性l主要发生于下颌骨，上颌骨较少发生且主要发生于下颌骨，上颌骨较少发生且较局限，与局部解剖有关较局限，与局部解剖有关上颌骨血运丰富、密质骨较薄及骨髓组上颌骨血运丰富、密质骨较薄及骨髓组织相对缺乏，周围无强大肌群，炎症易织相对缺乏，周围无强大肌群，炎症易扩散至周围软组织及鼻窦扩散至周围软组织及鼻窦下颌骨血运较上颌骨差，颊舌侧有致密下颌骨血运较上颌骨差，颊舌侧有致密骨板，炎性渗出物不易引流骨板，炎性渗出物不易引流l患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛明显患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛明显l牙松动，叩诊剧痛，溢脓，口臭牙松动，叩诊剧痛，溢脓，口臭l下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大胀，颌下淋巴结肿大l慢性期，表现为经久不愈的瘘管，有脓液慢性期，表现为经久不愈的瘘管，有脓液溢出，可见死骨，较大死骨形成时，可致溢出，可见死骨，较大死骨形成时，可致病理性骨折病理性骨折l全身症状：发热、头痛等全身症状：发热、头痛等l发生上颌者可并发上颌窦炎发生上颌者可并发上颌窦炎【影像学表现影像学表现】l颌骨骨髓炎初期，骨质虽发生变化，但颌骨骨髓炎初期，骨质虽发生变化，但因脱钙还较少，因脱钙还较少，X X 线片无异常改变线片无异常改变l通常在发病通常在发病2 2周后，脱钙达到周后，脱钙达到30%30%以上时，以上时，才能显示出骨质病理变化才能显示出骨质病理变化【影像学表现影像学表现】1 1、急性骨髓炎早期、急性骨髓炎早期骨小梁破坏致轻微骨密度减低骨小梁破坏致轻微骨密度减低以病原牙为中心以病原牙为中心骨质破坏骨质破坏：单发或多：单发或多 发骨密度减低区，大小不等，边界模糊发骨密度减低区，大小不等，边界模糊【影像学表现影像学表现】2 2、急性期后病变逐渐局限、急性期后病变逐渐局限骨质破坏骨质破坏区周围区周围骨质硬化骨质硬化骨质破坏区有骨质破坏区有死骨死骨形成，死骨（密度较形成，死骨（密度较高且界限清楚）高且界限清楚）骨膜反应骨膜反应（骨膜新生骨）（骨膜新生骨）瘘管形成瘘管形成病理性骨折病理性骨折【影像学表现影像学表现】3 3、修复期：、修复期：l骨破坏停止，骨增生为主，骨小梁变粗，骨密骨破坏停止，骨增生为主，骨小梁变粗，骨密度增高呈致密影像度增高呈致密影像l颌骨畸形颌骨畸形骨质破坏，死骨形成，脱落后引起骨质缺损骨质破坏，死骨形成，脱落后引起骨质缺损病理性骨折后，未及时治疗，骨错位愈合病理性骨折后，未及时治疗，骨错位愈合新骨过度沉积新骨过度沉积* *3232l主诉：左下颌骨肿胀流脓主诉：左下颌骨肿胀流脓4个月。个月。l临床表现：颌骨肿胀，牙槽突有死骨外临床表现：颌骨肿胀，牙槽突有死骨外露，颊侧有瘘管，溢脓，露，颊侧有瘘管，溢脓， 松动，浮起。松动，浮起。l左下颌骨侧位片：左下颌骨侧位片：l(1)示：体部广泛性骨质破坏并累及下颌示：体部广泛性骨质破坏并累及下颌缘密质骨，骨破坏区内有大量的大小不缘密质骨，骨破坏区内有大量的大小不同的死骨形成。同的死骨形成。 l(2)示刮治术后示刮治术后10天，大部分死骨已摘天，大部分死骨已摘除，但升支体部尚有死骨遗留，骨缺损除，但升支体部尚有死骨遗留，骨缺损较多，下颌缘密质骨硬化。病变前界欠较多，下颌缘密质骨硬化。病变前界欠清楚；清楚；l（3)示刮治术后示刮治术后13个月复查时，升支体个月复查时，升支体尚有少量死骨遗留，骨修复改建，有骨尚有少量死骨遗留，骨修复改建，有骨缺损，有变形缺损，有变形 影像学表现：影像学表现：l骨质破坏（松质骨、密质骨）为主，伴骨质破坏（松质骨、密质骨）为主，伴有骨质增生硬化有骨质增生硬化l骨膜成骨骨膜成骨l死骨死骨【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、溶骨性骨肉瘤、溶骨性骨肉瘤病原牙病原牙 骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨肉瘤则无病原牙坏以病原牙为中心；而骨肉瘤则无病原牙骨破坏骨破坏 骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，可见高密度瘤骨，但无死骨形成边缘模糊，可见高密度瘤骨，但无死骨形成骨膜反应骨膜反应 骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应（CodmanCodman三角）三角）【鉴别诊断鉴别诊断】2 2、与骨纤维异常增殖症鉴别、与骨纤维异常增殖症鉴别l鉴别点：颌骨的膨胀方式（骨髓炎为密鉴别点：颌骨的膨胀方式（骨髓炎为密质骨外骨膜成骨致膨胀，骨纤发生于骨质骨外骨膜成骨致膨胀，骨纤发生于骨内）；骨纤一般无症状内）；骨纤一般无症状3 3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别l有无骨质硬化反应和死骨形成有无骨质硬化反应和死骨形成二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎l是由病源牙首先引起颌周间隙感染，进是由病源牙首先引起颌周间隙感染，进而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。程。【病因病理病因病理】感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，感染经过颌周软组织到达下颌骨的表面，感染经过颌周软组织到达下颌骨的表面，引起颌周间隙感染（咬肌下间隙最常见）引起颌周间隙感染（咬肌下间隙最常见）脓性渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨脓性渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨脓液积聚使局部骨质溶解破坏、凹陷缺脓液积聚使局部骨质溶解破坏、凹陷缺损损【临床表现临床表现】多发生于下颌骨，尤其是下颌升支及下颌角部，多发生于下颌骨，尤其是下颌升支及下颌角部，且常波及乙状切迹和髁状突颈部且常波及乙状切迹和髁状突颈部多见青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史多见青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛有时在病变部位可见瘘管，并有脓液分泌有时在病变部位可见瘘管，并有脓液分泌病变多较局限，感染破坏较轻，一般全身症状病变多较局限，感染破坏较轻，一般全身症状不明显不明显【影像学表现影像学表现】l弥漫性骨密度增高弥漫性骨密度增高 ，其中见局限性骨质，其中见局限性骨质破坏灶。破坏灶。l密质骨外有骨膜成骨。增生骨质的边缘密质骨外有骨膜成骨。增生骨质的边缘一般较整齐，升支外侧密质骨无明显破一般较整齐，升支外侧密质骨无明显破坏。坏。l无死骨形成无死骨形成* *4040l主诉：左下颌角部反复肿痛主诉：左下颌角部反复肿痛2 2月月余。余。l临床表现：左下颌角部丰满，触临床表现：左下颌角部丰满，触之骨样隆起，皮肤颜色正常，有之骨样隆起，皮肤颜色正常，有压痛。压痛。l左下颌升支切线位片示颊侧密质左下颌升支切线位片示颊侧密质骨外有骨膜成骨，相对应密质骨骨外有骨膜成骨，相对应密质骨有局限性密度减低影像；有局限性密度减低影像；lCTCT横断面片示左升支外骨膜成骨，横断面片示左升支外骨膜成骨，密质骨局限性破坏。密质骨局限性破坏。l手术所见：密质骨增生、局限性手术所见：密质骨增生、局限性破坏并有肉芽组织，下颌角处有破坏并有肉芽组织，下颌角处有小破坏区，内有脓液，搔刮病变小破坏区，内有脓液，搔刮病变组织，如砂石样。组织，如砂石样。第第2 2节节 婴幼儿颌骨骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎l非牙源性化脓性炎症非牙源性化脓性炎症l病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，肺炎病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌、溶血性链球菌较少见双球菌、溶血性链球菌较少见l感染途径：主要由远处化脓性病灶经血感染途径：主要由远处化脓性病灶经血行播散所致行播散所致【临床表现临床表现】l多发生于上颌骨多发生于上颌骨l全身症状常较轻微，但也有的患儿起病急，全身症状常较轻微，但也有的患儿起病急，全身症状明显全身症状明显l病变处黏膜充血发红，龈颊沟肿胀，可形病变处黏膜充血发红，龈颊沟肿胀，可形成瘘管成瘘管l患侧眶下区及内眦区红肿，患侧鼻腔有脓患侧眶下区及内眦区红肿，患侧鼻腔有脓性分泌物性分泌物【影像学表现影像学表现】早期：早期：X X 线表现无明显异常线表现无明显异常晚期：晚期：l颌骨破坏广泛，不规则骨质密度减低区；颌骨破坏广泛，不规则骨质密度减低区；死骨形成；牙胚移位、缺失；死骨脱落死骨形成；牙胚移位、缺失；死骨脱落导致颌骨畸形导致颌骨畸形* *4444下颌骨婴幼儿骨髓炎下颌骨婴幼儿骨髓炎 l男性，男性，9 9岁。岁。l下颌曲面体层摄影下颌曲面体层摄影(A)(A)、左侧、左侧局部局部(B)(B)和右侧局部和右侧局部(C)(C)示：示：两侧下颌体正常骨小梁结构两侧下颌体正常骨小梁结构消失，密度高低不均。下颌消失，密度高低不均。下颌骨骨质破坏。右胫腓骨正位骨骨质破坏。右胫腓骨正位(D)(D)示：右胫骨骨小梁结构模示：右胫骨骨小梁结构模糊，其骨密质边缘可见层状糊，其骨密质边缘可见层状骨膜反应。骨膜反应。第第3 3节节 GarrGarr 骨髓炎骨髓炎lGarrGarr 骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎髓炎l特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生死发生GarrGarr 骨髓炎骨髓炎【病因病理病因病理】l最常见的病因是根尖周感染。病理是密最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润细胞浸润【临床表现临床表现】l好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘及升支，不累及前牙。角下缘及升支，不累及前牙。【影像学表现影像学表现】特点：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成u早期：密质骨外薄层膨出的骨质，密质骨与膨早期：密质骨外薄层膨出的骨质，密质骨与膨出骨质之间有低密度影像。骨膜新骨与低密度出骨质之间有低密度影像。骨膜新骨与低密度影像交替出现，呈葱皮样改变影像交替出现，呈葱皮样改变u发展：层状骨膜成骨融合成团块状发展：层状骨膜成骨融合成团块状 ，邻近髓，邻近髓质骨常有硬化质骨常有硬化uCTCT表现：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光表现：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整，髓质骨硬化。软组织肿胀。整，髓质骨硬化。软组织肿胀。4849* *5050第第4 4节节 下颌骨慢性弥漫性硬化性骨髓炎下颌骨慢性弥漫性硬化性骨髓炎l一般认为与低毒性感染有关，但炎症起一般认为与低毒性感染有关，但炎症起因不明确因不明确l也有学者认为本病与机体对细菌毒素免也有学者认为本病与机体对细菌毒素免疫反应亢进有关疫反应亢进有关【临床表现临床表现】l发生于任何年龄，老年人多见，女性多发生于任何年龄，老年人多见，女性多于男性于男性l多见下颌骨多见下颌骨 l反复疼痛和肿胀，可持续数年反复疼痛和肿胀，可持续数年 l急性发作期咬肌感染，开口受限和咬肌急性发作期咬肌感染，开口受限和咬肌区肿胀区肿胀l颌骨膨隆颌骨膨隆【影像学表现影像学表现】l早期：边界不清的密度减低区与硬化区早期：边界不清的密度减低区与硬化区交织在一起交织在一起l随着病变进展，则主要以骨硬化为主：随着病变进展，则主要以骨硬化为主：髓质骨小梁结构消失，骨髓质与密质骨髓质骨小梁结构消失，骨髓质与密质骨界限消失，患骨体积增大，有时可见局界限消失，患骨体积增大，有时可见局限性小透光区限性小透光区54【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、成骨肉瘤、成骨肉瘤 症状：颌骨膨隆，软组织肿大，疼痛、症状：颌骨膨隆，软组织肿大，疼痛、开口受限开口受限 早期：牙周膜间隙增宽早期：牙周膜间隙增宽特点：边缘弥散不清，骨密度斑点状增特点：边缘弥散不清，骨密度斑点状增高，密质骨轮廓破坏，有日光放射状肿高，密质骨轮廓破坏，有日光放射状肿瘤骨，牙槽骨骨硬板破坏瘤骨，牙槽骨骨硬板破坏【鉴别诊断鉴别诊断】2 2、骨纤维异常增殖症、骨纤维异常增殖症 “毛玻璃样毛玻璃样”密度，无骨膜成骨，沿骨的密度，无骨膜成骨，沿骨的长轴发展膨胀，密质骨边缘变薄，但一般长轴发展膨胀，密质骨边缘变薄，但一般保持连续性保持连续性3 3、畸形性骨炎、畸形性骨炎 呈多骨发病，多发生于呈多骨发病，多发生于4040岁以上患者，岁以上患者，X X线线片上表现为棉絮状密度增高影像片上表现为棉絮状密度增高影像【鉴别诊断鉴别诊断】4 4、弥散性巨大牙骨质瘤、弥散性巨大牙骨质瘤 多见于多见于3030岁以上女性患者，岁以上女性患者，X X线见病变限于牙槽线见病变限于牙槽突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像，病变边缘可见密度低的线条状影像。，病变边缘可见密度低的线条状影像。【附附】 牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎 病病 因：因：最常见于上颌磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩最常见于上颌磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散散上颌窦发育较大时，牙根尖与上颌窦底仅有薄上颌窦发育较大时，牙根尖与上颌窦底仅有薄层骨质相隔，甚至只是一层粘膜。层骨质相隔，甚至只是一层粘膜。拔牙时断根被推入上颌窦内，搔刮拔牙、创伤拔牙时断根被推入上颌窦内，搔刮拔牙、创伤根管治疗时器械穿通窦底使黏膜撕破等均可将根管治疗时器械穿通窦底使黏膜撕破等均可将感染带人窦内。感染带人窦内。【临床表现临床表现】l急性：起病突然，体温升高，鼻塞、鼻急性：起病突然，体温升高，鼻塞、鼻腔分泌物增多、上颌区疼痛，面颊与下腔分泌物增多、上颌区疼痛，面颊与下睑肿胀、头痛、患牙松动、叩痛。睑肿胀、头痛、患牙松动、叩痛。l慢性：牙源性感染持续存在或急性上颌慢性：牙源性感染持续存在或急性上颌窦炎未治愈。症状与急性者略同，只是窦炎未治愈。症状与急性者略同，只是程度较轻。有脓涕、鼻堵、嗅觉迟钝、程度较轻。有脓涕、鼻堵、嗅觉迟钝、呼气有臭味。头痛、记忆力减退呼气有臭味。头痛、记忆力减退 影像学表现：根尖片影像学表现：根尖片 病原牙根尖周骨质破坏病原牙根尖周骨质破坏牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失 牙槽窝与上颌窦底相通牙槽窝与上颌窦底相通 窦内有断根遗留窦内有断根遗留影像学表现：华特位片影像学表现：华特位片患患侧侧上上颌颌窦窦密密度度弥弥散散性性增增高高，气气腔腔明明显显缩缩小小，周周围围环环绕绕窦窦壁壁的的环环形形肥肥厚厚粘粘膜膜影影像像。窦壁骨质无破坏窦壁骨质无破坏急急性性：若若窦窦腔腔内内有有积积液液，立立位位投投照照可可见见液液平面平面慢性炎症：窦壁骨质增生硬化慢性炎症：窦壁骨质增生硬化牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、鼻源性上颌窦炎：、鼻源性上颌窦炎：牙牙源源性性上上颌颌窦窦炎炎：单单侧侧，多多有有牙牙痛痛史史，且且上上颌颌牙牙痛痛出出现现在在典典型型上上颌颌窦窦炎炎症症状状之之前。前。X X线片可见病原牙。线片可见病原牙。鼻鼻源源性性上上颌颌窦窦炎炎：多多继继发发于于上上呼呼吸吸道道感感染染及及鼻鼻部部疾疾病病，鼻鼻部部症症状状明明显显，通通常常为为双侧鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙双侧鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙【鉴别诊断鉴别诊断】2 2、上颌窦恶性肿物、上颌窦恶性肿物 患侧面部麻木和疼痛症状明显患侧面部麻木和疼痛症状明显 鼻腔分泌物多为血性鼻腔分泌物多为血性 X X 线检查：窦壁骨质破坏线检查：窦壁骨质破坏第第5 5节节 颌骨放射性骨坏死颌骨放射性骨坏死l是口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的最严是口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的最严重并发症重并发症l居全身骨骼同类病变首位居全身骨骼同类病变首位l由放射线照射导致的、不能愈合的、细由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤胞缺氧性损伤 ，不是真性骨髓炎，不是真性骨髓炎l与个体的敏感性、放射线种类、照射方与个体的敏感性、放射线种类、照射方式和照射野大小、被照射组织的解剖特式和照射野大小、被照射组织的解剖特点，特别是点，特别是照射剂量照射剂量有关有关l将将50Gy50Gy作为放射性骨坏死的临界性剂量作为放射性骨坏死的临界性剂量l放射线照射后可数月至数年发病，常见放射线照射后可数月至数年发病，常见的发病时间是的发病时间是0.50.53 3年年【病因病理病因病理】l关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有争议争议l普遍认为，放射、创伤和感染是颌骨放普遍认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素射性骨坏死的三大发病因素【病因病理病因病理】l颌骨内血管内膜肿胀、增厚，管腔狭窄，颌骨内血管内膜肿胀、增厚，管腔狭窄，在照射后数月或数年发生血管栓塞，骨在照射后数月或数年发生血管栓塞，骨质得不到营养而发生坏死质得不到营养而发生坏死l骨膜亦无新骨再生能力骨膜亦无新骨再生能力l此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。发生放射性骨髓炎。【病因病理病因病理】l目前认为大剂量照射造成颌骨自发性坏目前认为大剂量照射造成颌骨自发性坏死，被照射的骨组织出现死，被照射的骨组织出现“三低三低”：低：低细胞、低血管、低氧现象。成骨细胞消细胞、低血管、低氧现象。成骨细胞消失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞l由于缺乏血液营养，在低氧、低能量情由于缺乏血液营养，在低氧、低能量情况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏死状态。死状态。【临床表现临床表现】l主要症状是疼痛，下唇麻木，开口受主要症状是疼痛，下唇麻木，开口受限，口臭，创口不愈，死骨外露，形限，口臭，创口不愈，死骨外露，形成经久不愈的瘘管，病理骨折及关系成经久不愈的瘘管，病理骨折及关系紊乱等。紊乱等。l全身情况一般尚好全身情况一般尚好【X线表现线表现】1. 1. 牙及牙周牙及牙周l放射性龋齿：牙颈部，初期浅龋，迅速放射性龋齿：牙颈部，初期浅龋，迅速发展为环状龋；也可发生于咬合面、暴发展为环状龋；也可发生于咬合面、暴露的根面露的根面 l牙周膜增宽、骨硬板密度减低或消失、牙周膜增宽、骨硬板密度减低或消失、 牙槽突吸收，高度降低牙槽突吸收，高度降低 【X线表现线表现】2. 2. 颌骨（颌骨（95%95%发生在下颌骨）：发生在下颌骨）：骨质吸收骨质吸收破坏破坏、骨质增生骨质增生，有，有死骨死骨但不易分离，但不易分离，少见骨膜反应少见骨膜反应l早期骨质呈弥散性疏松早期骨质呈弥散性疏松l进而不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样进而不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样l散在增粗的骨小梁和密度增高的小团块散在增粗的骨小梁和密度增高的小团块病理性骨沉积病理性骨沉积l病变边界不清，病理性骨折见于下颌骨病变边界不清，病理性骨折见于下颌骨【X线表现线表现】2. 2. 颌骨颌骨颌骨有牙存在时，易继发感染，从牙槽突颌骨有牙存在时，易继发感染，从牙槽突开始开始l局部骨质疏松、根尖周密度减低局部骨质疏松、根尖周密度减低l骨破坏加重、范围增大、死骨形成；死骨破坏加重、范围增大、死骨形成；死骨较大可导致病理性骨折骨较大可导致病理性骨折l很少见到骨膜反应很少见到骨膜反应M M，5 58 8岁岁：左左上上龈龈癌癌术术后后放放疗疗后后1 1年年半半，左左下下颌颌流流脓脓半半年年M M，5050岁，舌根癌术后放化疗岁，舌根癌术后放化疗后后1010年，左下颌反复肿痛年，左下颌反复肿痛1 1年年【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、恶性肿瘤复发、恶性肿瘤复发l骨质破坏进展迅速骨质破坏进展迅速l且骨质破坏不局限在照射野内且骨质破坏不局限在照射野内l临床可触及肿块临床可触及肿块2 2、牙源性骨髓炎、牙源性骨髓炎l多有骨膜反应，死骨易分离，无放疗多有骨膜反应，死骨易分离，无放疗病史。病史。第第6节节 特异性颌面骨骨髓炎特异性颌面骨骨髓炎是由结核杆菌、放线菌等所引起的炎症是由结核杆菌、放线菌等所引起的炎症很少见。很少见。第6节 特异性颌面骨骨髓炎一颌面骨结核一颌面骨结核 少见，不到全身骨结核的少见，不到全身骨结核的0.20.2l 多见于颌骨及颧骨多见于颌骨及颧骨 第第6 6节节 特异性颌面骨骨髓炎特异性颌面骨骨髓炎一颌面骨结核一颌面骨结核 少见，不到全身骨结核的少见，不到全身骨结核的0.20.2 多见于颌骨及颧骨多见于颌骨及颧骨【病因病因】l感染来源可以是口腔粘膜、牙龈的病变感染来源可以是口腔粘膜、牙龈的病变蔓延至颌骨蔓延至颌骨l开放性肺结核患者痰液中的结核菌经拔开放性肺结核患者痰液中的结核菌经拔牙创直接侵人骨内牙创直接侵人骨内l较多见的感染途径：体内其他脏器的结较多见的感染途径：体内其他脏器的结核病灶中的结核菌，经血循环侵人颌面核病灶中的结核菌，经血循环侵人颌面骨骨 【病理病理】l经血循环停留在松质骨内的结核，初起经血循环停留在松质骨内的结核，初起引起非特异性反应，随即产生结核性肉引起非特异性反应，随即产生结核性肉芽组织，即结核结节，随后结节中心产芽组织，即结核结节，随后结节中心产生干酪样坏死，形成冷脓肿，可经皮肤生干酪样坏死，形成冷脓肿，可经皮肤破溃形成窦道。破溃形成窦道。【临床表现临床表现】l先有口腔黏膜及牙龈的结核病变者，表现为局先有口腔黏膜及牙龈的结核病变者，表现为局部溃疡呈缓慢发展，疼痛，无自愈趋向。溃疡部溃疡呈缓慢发展，疼痛，无自愈趋向。溃疡的特点是边缘不整齐，有倒凹，底面较深而凹的特点是边缘不整齐，有倒凹，底面较深而凹凸不平，有灰色肉芽状小结节突起。患牙可松凸不平，有灰色肉芽状小结节突起。患牙可松动，脱落动，脱落l经血循环所致的颌面骨结核病变多见于下颌角经血循环所致的颌面骨结核病变多见于下颌角及颧颌缝。初期表现为无痛性肿胀，也可形成及颧颌缝。初期表现为无痛性肿胀，也可形成瘘管。全身症状不明显。当合并化脓性感染时，瘘管。全身症状不明显。当合并化脓性感染时，可出现红、肿、热痛和高热等全身症状可出现红、肿、热痛和高热等全身症状口腔黏膜、牙龈结核累及颌骨：口腔黏膜、牙龈结核累及颌骨： 1 1、骨质破坏、骨质破坏 ，细小死骨形成，细小死骨形成 2 2、拔牙创感染者，周围骨质密度减低、拔牙创感染者，周围骨质密度减低 3 3、结核性颌骨骨髓炎，骨破坏为主，边界、结核性颌骨骨髓炎，骨破坏为主，边界 不清。不清。 4 4、病灶较大：骨膜新骨形成、病灶较大：骨膜新骨形成 5 5、儿童颌骨膨隆，、儿童颌骨膨隆， 好发下颌角。好发下颌角。【影像学表现影像学表现】颧颌缝处的结核病灶颧颌缝处的结核病灶 1 1、多发生在颧颌缝的下半部分、多发生在颧颌缝的下半部分 2 2、破坏区边界一般尚清楚，周围无新、破坏区边界一般尚清楚，周围无新 生骨，小死骨生骨，小死骨 3 3、邻近骨质轻度膨胀、邻近骨质轻度膨胀 4 4、颧弓病理性骨折、颧弓病理性骨折 5 5、较大病灶可伴有上颌窦炎、较大病灶可伴有上颌窦炎【影像学表现影像学表现】86下颌骨结核，女，下颌骨结核，女，71岁岁l右下颌缘包块右下颌缘包块4 4个月，个月，1 1月前拔月前拔除右下后牙，包块仍缓慢增长除右下后牙，包块仍缓慢增长l右下颌骨侧位片示病变位于下右下颌骨侧位片示病变位于下颌体部，累及下缘密质骨，局颌体部，累及下缘密质骨，局限性骨质溶解破坏，边界模糊，限性骨质溶解破坏，边界模糊，周围无骨质硬化，骨质无膨胀，周围无骨质硬化，骨质无膨胀，无骨膜反应。无骨膜反应。l手术所见：病灶内为暗红色肉手术所见：病灶内为暗红色肉芽组织芽组织l病理诊断：右下颌骨结核病理诊断：右下颌骨结核二、颌骨放线菌性骨髓炎二、颌骨放线菌性骨髓炎l定义：由放线菌引起的、以肉芽肿性和定义：由放线菌引起的、以肉芽肿性和化脓性病变为特点的慢性颌骨骨髓炎化脓性病变为特点的慢性颌骨骨髓炎l多见于软组织，较少累及骨质，颌骨损多见于软组织，较少累及骨质，颌骨损害多为软组织侵犯的结果害多为软组织侵犯的结果l下颌骨较上颌骨多见下颌骨较上颌骨多见【病理病因病理病因】存在口腔中的放线菌通过损伤的黏膜或存在口腔中的放线菌通过损伤的黏膜或牙创、根管及牙周炎等途径侵入颌面部牙创、根管及牙周炎等途径侵入颌面部而发病。病变在骨内形成多个脓肿，互而发病。病变在骨内形成多个脓肿，互相间有管道相通。相间有管道相通。病变特征是在脓液或肉芽组织中出现菌病变特征是在脓液或肉芽组织中出现菌体及菌丝形成的黄色小颗粒，称为硫磺体及菌丝形成的黄色小颗粒，称为硫磺颗粒。颗粒。【临床表现临床表现】青壮年男性多见。常见于下颌骨后部青壮年男性多见。常见于下颌骨后部病变部的软组织可呈弥散性木板样硬度病变部的软组织可呈弥散性木板样硬度浸润块，引起开口受限。浸润块，引起开口受限。多个脓肿破溃，可形成多条深而弯曲的多个脓肿破溃，可形成多条深而弯曲的窦道或脓瘘互相通连。窦道或脓瘘互相通连。【影像学表现影像学表现】l 骨质破坏，周围骨质呈反应性新骨增生骨质破坏，周围骨质呈反应性新骨增生 骨质破坏区：颌骨内大小不等的透亮区骨质破坏区：颌骨内大小不等的透亮区 骨质增生区：骨质密度明显增高骨质增生区：骨质密度明显增高l 骨膜增厚增宽、颌骨膨隆畸形骨膜增厚增宽、颌骨膨隆畸形91颌骨放线菌病，男，颌骨放线菌病，男，69岁岁l2 2个月前因右下后牙疼痛，拔牙后创个月前因右下后牙疼痛，拔牙后创口一直不愈，相应面部肿胀，经抗炎口一直不愈，相应面部肿胀，经抗炎治疗形成硬结始终未消。治疗形成硬结始终未消。l临床表现：右下颌缘相当部位可见临床表现：右下颌缘相当部位可见2cm2cm2cm2cm1cm1cm硬结与皮肤粘连。皮硬结与皮肤粘连。皮肤色暗红。肤色暗红。l右下颌骨侧位片示右下颌牙缺失，颌右下颌骨侧位片示右下颌牙缺失，颌骨体膨大，密度弥散性增高，可见多骨体膨大，密度弥散性增高，可见多发骨质破坏区，边界不清。发骨质破坏区，边界不清。l手术所见：骨质增生，破坏灶有炎性手术所见：骨质增生，破坏灶有炎性肉芽组织。肉芽组织。l病理诊断：右下颌骨放线菌病病理诊断：右下颌骨放线菌病第第7节节 颌骨化学性坏死颌骨化学性坏死l主要原因是磷、砷、汞等化学物质的主要原因是磷、砷、汞等化学物质的中毒中毒l由于对劳动防护的重视和加强，化学由于对劳动防护的重视和加强，化学性物质中毒所引起的颌骨坏死已非常性物质中毒所引起的颌骨坏死已非常少见少见一、颌骨砷毒性坏死一、颌骨砷毒性坏死牙髓失活剂三氧化二砷使用不当造成的牙髓失活剂三氧化二砷使用不当造成的临床表现为患牙或邻牙松动，叩痛，局临床表现为患牙或邻牙松动，叩痛，局部牙龈与牙分离，牙槽骨暴露，疼痛，部牙龈与牙分离，牙槽骨暴露，疼痛，口臭。口臭。X X线表现为局部牙槽突破坏密度减低，根线表现为局部牙槽突破坏密度减低，根尖周可有较大的密度减低区，周围界限尖周可有较大的密度减低区，周围界限清楚，可有死骨形成。清楚，可有死骨形成。94下颌骨砷毒性骨坏死，男，下颌骨砷毒性骨坏死，男，42岁岁l2020多天前因远中深龋有疼痛而开髓多天前因远中深龋有疼痛而开髓封失活剂，次日痛剧不能眠并出现封失活剂，次日痛剧不能眠并出现左下唇麻木，逐渐松动加重。左下唇麻木，逐渐松动加重。l临床表现：临床表现：松动，局部牙龈轻松动，局部牙龈轻度红肿，颊侧牙周袋度红肿，颊侧牙周袋8mm8mm。根分叉。根分叉处可探入。处可探入。l左下颌骨侧位片示，远中龋，有充左下颌骨侧位片示，远中龋，有充填物，根尖下骨密度减低，下颌缘填物，根尖下骨密度减低，下颌缘密质骨不均匀密度减低，骨质破坏密质骨不均匀密度减低，骨质破坏边界不清。边界不清。l手术所见：颊侧，近中死骨已分离，手术所见：颊侧，近中死骨已分离，被肉芽组织包绕。远中根被死骨及被肉芽组织包绕。远中根被死骨及肉芽组织包绕。肉芽组织包绕。l病理诊断：炎症性肉芽组织。病理诊断：炎症性肉芽组织。二、颌骨磷毒性坏死二、颌骨磷毒性坏死 病理病因病理病因 磷沉淀于骨中，使生长发育阶段的松质磷沉淀于骨中，使生长发育阶段的松质骨显著增生。生长停止后，可使骨膜增骨显著增生。生长停止后，可使骨膜增生。吸入的磷溶解在唾液内，侵及牙槽生。吸入的磷溶解在唾液内，侵及牙槽突，并发牙龈炎。突，并发牙龈炎。【临床表现临床表现】表现为牙酸痛、叩痛、松动、牙冠磨损、表现为牙酸痛、叩痛、松动、牙冠磨损、牙龈充血、肿胀以及牙龈萎缩、牙脱落。牙龈充血、肿胀以及牙龈萎缩、牙脱落。此外还有神经衰弱综合征（多梦、失眠、此外还有神经衰弱综合征（多梦、失眠、头痛），呼吸道刺激症状（咳嗽、咳痰、头痛），呼吸道刺激症状（咳嗽、咳痰、胸闷），消化道症状（返酸、嗳气）及胸闷），消化道症状（返酸、嗳气）及不同程度的肝、肾损害。不同程度的肝、肾损害。【 X线表现线表现】早期牙周膜增宽、模糊，骨硬板亦模糊、消失，早期牙周膜增宽、模糊，骨硬板亦模糊、消失，骨质疏松，牙槽突吸收，颌骨出现较密集的斑骨质疏松，牙槽突吸收，颌骨出现较密集的斑点状或索条状密度增高影点状或索条状密度增高影进一步发展，根周和根端密度减低区增宽，周进一步发展，根周和根端密度减低区增宽，周围伴有大量新骨形成，密度弥散性增高。围伴有大量新骨形成，密度弥散性增高。颌骨病变主要表现为骨质疏松，并呈虫噬样外颌骨病变主要表现为骨质疏松，并呈虫噬样外观，与正常骨无明显界限观，与正常骨无明显界限