诊断学诊断学诊断学诊断学Diagnostics1第五章第五章 胸部胸部概述概述1.历史历史2.胸部疾病的诊断方法：问诊，胸部疾病的诊断方法：问诊，体格检查，实验室检查，特体格检查，实验室检查，特殊仪器检查殊仪器检查3.体格检查是基本功体格检查是基本功2第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志:胸部的骨骼标志胸部的骨骼标志胸骨上切迹；胸骨柄；胸骨角胸骨上切迹；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上缘；上下纵隔；（分叉；心房上缘；上下纵隔；第第5胸椎）腹上角；剑突；肋胸椎）腹上角；剑突；肋骨；肋间隙；肩胛骨（肩胛下骨；肋间隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。角）；脊柱棘突；肋脊角。3第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志:胸部体表垂直线标志胸部体表垂直线标志前正中线，锁骨中线，胸骨线，前正中线，锁骨中线，胸骨线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛下角腋后线，后正中线，肩胛下角线。线。4第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志:自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，肩胛上区，肩胛锁骨下窝，肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区下区，肩胛间区5第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志:肺肺和和胸膜的界线胸膜的界线1.左右支气管的特点左右支气管的特点右侧：粗，短，陡直，三支右侧：粗，短，陡直，三支左侧：细，长，倾斜度大，两左侧：细，长，倾斜度大，两支支6第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线2.肺叶和肺段肺叶和肺段 右肺：上叶：尖段，后段，右肺：上叶：尖段，后段， 前段。前段。 中叶：外段，内段。中叶：外段，内段。 下叶：背段，内基底段，前基下叶：背段，内基底段，前基 底段，外基底段，后基底段。底段，外基底段，后基底段。7第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线2.肺叶和肺段肺叶和肺段左肺：上叶：尖后段，前段，左肺：上叶：尖后段，前段， 上舌段，下舌段上舌段，下舌段 下叶：背段，前内基段，下叶：背段，前内基段，外基底段，后基底段。外基底段，后基底段。8第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线：肺的界线：肺的界线肺尖，肺上界，肺外侧界，肺肺尖，肺上界，肺外侧界，肺内侧界，肺下界，叶间肺界。内侧界，肺下界，叶间肺界。9第一节胸部的体表标志第一节胸部的体表标志：肺和胸膜的界线：肺和胸膜的界线.胸膜胸膜脏层胸膜：斜裂，水平裂脏层胸膜：斜裂，水平裂壁层胸膜壁层胸膜10第二节第二节 胸壁胸壁 胸廓胸廓 乳房乳房：胸壁：胸壁1.静脉静脉2.皮下气肿皮下气肿3.胸壁压痛胸壁压痛4.肋间隙肋间隙11第二节第二节 胸壁胸壁 胸廓胸廓 乳房乳房：胸廓：胸廓1.正常的胸廓形态正常的胸廓形态2.胸廓的病理变化胸廓的病理变化 扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱畸形畸形12第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜：望诊：望诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动（1）呼吸运动的调节：通过中枢神经和）呼吸运动的调节：通过中枢神经和神经反射的调节（高碳酸血症，低氧神经反射的调节（高碳酸血症，低氧血症，代谢性酸中毒，肺牵张反射，血症，代谢性酸中毒，肺牵张反射，意识）意识） (2) 吸呼运动的类型：腹式；胸式。疾吸呼运动的类型：腹式；胸式。疾病可改变呼吸类型。病可改变呼吸类型。13望诊望诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动（3）呼吸困难：吸气性，呼气性；呼吸）呼吸困难：吸气性，呼气性；呼吸困难的体位因病因而不同困难的体位因病因而不同a.端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狭窄，端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘，肺气肿，慢支重症哮喘，肺气肿，慢支b.转卧呼吸：充血性心衰，神经性疾病转卧呼吸：充血性心衰，神经性疾病c.平卧呼吸：肺叶切除后，神经性疾病，平卧呼吸：肺叶切除后，神经性疾病，肝硬化，低血容量肝硬化，低血容量14望诊望诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动（3）呼吸困难：引起呼吸困难的常见疾）呼吸困难：引起呼吸困难的常见疾病，特点和伴随症状病，特点和伴随症状15呼吸困难的常见疾病，特点和呼吸困难的常见疾病，特点和伴随症状伴随症状哮喘：发作性，哮喘：发作性，两次发作间无两次发作间无症状，伴随喘症状，伴随喘息，胸闷，咳息，胸闷，咳嗽，咳痰嗽，咳痰肺炎：逐渐起肺炎：逐渐起病，劳力性，病，劳力性，伴随咳嗽，咳伴随咳嗽，咳痰，胸膜炎性痰，胸膜炎性疼痛疼痛16呼吸困难的常见疾病特点呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状和伴随症状肺水肿：突发肺水肿：突发呼吸困难，伴呼吸困难，伴随呼吸加快，随呼吸加快，咳嗽，断坐呼咳嗽，断坐呼吸和阵发性夜吸和阵发性夜间呼吸困难间呼吸困难肺纤维化：进肺纤维化：进行性呼吸困难，行性呼吸困难，伴随呼吸加快，伴随呼吸加快，干咳干咳17呼吸困难的常见疾病特点呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状和伴随症状气胸：突然发气胸：突然发作，中重度呼作，中重度呼吸困难，伴随吸困难，伴随突然胸痛突然胸痛肺气肿：逐渐肺气肿：逐渐起病，重度呼起病，重度呼吸困难，疾病吸困难，疾病进展时出现咳进展时出现咳嗽嗽18呼吸困难的常见疾病特点呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状和伴随症状慢性支气管炎：慢性支气管炎：疾病进展和感疾病进展和感染时发生，伴染时发生，伴随慢性咳嗽，随慢性咳嗽，咳痰咳痰肥胖：劳力性肥胖：劳力性19望诊望诊（二）呼吸频率：次（二）呼吸频率：次分，呼吸：脉搏：分，呼吸：脉搏：呼吸过速：呼吸过速：呼吸过缓：呼吸过缓：呼吸深度的变化：呼吸深度的变化：20望诊望诊（二）呼吸频率：（二）呼吸频率：呼吸深度的变化：呼吸深度的变化：a.呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹，腹水以呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病及肺部疾病b.呼吸深快：见于剧烈运动；情绪激动呼吸深快：见于剧烈运动；情绪激动过度紧张，可以造成呼吸性硷中毒；过度紧张，可以造成呼吸性硷中毒；kussmaul呼吸（见于糖尿病酮症酸中呼吸（见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒）毒和尿毒症酸中毒）21望诊望诊（三）呼吸节律：（三）呼吸节律：潮式呼吸潮式呼吸间停呼吸：又称比奥呼吸，更为间停呼吸：又称比奥呼吸，更为严重，预后不良严重，预后不良发生和的机制：呼吸中枢兴奋性发生和的机制：呼吸中枢兴奋性降低，多见于中枢神经系统疾病降低，多见于中枢神经系统疾病22望诊望诊（三）呼吸节律：（三）呼吸节律：抑制性呼吸抑制性呼吸叹气样呼吸叹气样呼吸23异常呼吸类型的病因和特点异常呼吸类型的病因和特点呼吸停止：呼吸消呼吸停止：呼吸消失见于心脏停搏失见于心脏停搏比奥呼吸：规律呼比奥呼吸：规律呼吸后出现长周期呼吸吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸，见停止又开始呼吸，见于颅内压增高，药物于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑引起呼吸抑制，大脑损害（延髓水平）损害（延髓水平）潮式呼吸：不规律潮式呼吸：不规律呼吸呈周期性，呼吸呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现，见暂停相交替出现，见于药物引起呼吸抑制，于药物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大充血性心力衰竭，大脑损害（脑皮质水平）脑损害（脑皮质水平）Kussmaul呼吸：呼吸：呼吸深快，见于代谢呼吸深快，见于代谢性酸中毒性酸中毒24触诊触诊（一）气管位置（一）气管位置（二）淋巴结检查（锁骨上和腋窝）（二）淋巴结检查（锁骨上和腋窝）（三）胸廓扩张度（三）胸廓扩张度（四）语音震颤（触觉震颤）（四）语音震颤（触觉震颤）发生机理：发生机理：检查方法检查方法25触诊触诊（四）语音震颤（触觉震颤）（四）语音震颤（触觉震颤）影响语颤强弱的因素：发音影响语颤强弱的因素：发音强弱和音调高低，支气管通畅与强弱和音调高低，支气管通畅与否，肺组织的情况，胸膜腔的情否，肺组织的情况，胸膜腔的情况，胸壁的厚薄，支气管到胸壁况，胸壁的厚薄，支气管到胸壁的距离远近的距离远近26触诊触诊（四）触觉语颤（触觉震颤）（四）触觉语颤（触觉震颤）病理状态下语颤的变化病理状态下语颤的变化a.语颤减弱或消失的因素：肺气肿；语颤减弱或消失的因素：肺气肿；肺不张；大量胸水或气胸；胸膜增肺不张；大量胸水或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁皮下气肿厚粘连；胸壁皮下气肿b.语颤增强的因素：炎症或实变；表语颤增强的因素：炎症或实变；表浅的肺巨大空洞浅的肺巨大空洞27触诊触诊（五）胸膜摩擦感（五）胸膜摩擦感发生机理发生机理特点：吸，呼两相均可触及，吸特点：吸，呼两相均可触及，吸气末更明显，如皮革相互摩擦，前气末更明显，如皮革相互摩擦，前胸下侧壁最易触及胸下侧壁最易触及28叩诊叩诊（一）叩诊方法（一）叩诊方法间接叩诊法：最普遍间接叩诊法：最普遍直接叩诊法直接叩诊法叩诊注意事项叩诊注意事项29叩诊叩诊（二）影响叩诊音的因素（二）影响叩诊音的因素1.胸壁增厚胸壁增厚2.胸壁骨骼大加强共鸣胸壁骨骼大加强共鸣3.胸腔积液胸腔积液4.肺内含气量，肺泡的张力弹性肺内含气量，肺泡的张力弹性30叩诊叩诊（三）叩诊音的分类：清音，过（三）叩诊音的分类：清音，过清音，鼓音，浊音，实音清音，鼓音，浊音，实音（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音1.正常胸部叩诊音：清音但有差正常胸部叩诊音：清音但有差异。异。31叩诊叩诊（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音2.肺界的叩诊肺界的叩诊（1）肺上界（）肺上界（2）肺前界（）肺前界（3）肺下）肺下界界3.肺下界的移动范围：叩诊方法；正肺下界的移动范围：叩诊方法；正常常6-8cm；移动度减弱意义；移动度减弱意义4.侧卧位的胸部叩诊音侧卧位的胸部叩诊音32叩诊叩诊（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音鼓音，过清音1.浊音或实音浊音或实音（1）肺组织含气量减少的病变）肺组织含气量减少的病变 （2）肺内形成无气组织）肺内形成无气组织 （3）胸膜腔的病变）胸膜腔的病变 （4）胸壁疾病）胸壁疾病33叩诊叩诊（五）胸部异常叩诊音：浊音，（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音实音，鼓音，过清音2.过清音：肺张力减弱而含气量增多过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿如肺气肿3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸胸4.空翁音：巨大空洞，张力性气胸空翁音：巨大空洞，张力性气胸34叩诊叩诊（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音鼓音，过清音.浊鼓音：浊鼓音：中等量胸腔积液的叩诊音变化中等量胸腔积液的叩诊音变化35听诊听诊听诊的方法听诊的方法（一）正常呼吸音：（一）正常呼吸音：气管呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音36听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：（）减弱或消失：呼吸音传导障碍，（）减弱或消失：呼吸音传导障碍，进入肺泡内的空气量减少，肺组织进入肺泡内的空气量减少，肺组织弹性减弱，呼吸运动受限，吸气受弹性减弱，呼吸运动受限，吸气受限，呼吸中枢功能障碍，空气流通限，呼吸中枢功能障碍，空气流通障碍障碍37听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：（）减弱或消失：原因：（）减弱或消失：原因：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病38听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音（）肺泡呼吸音增强（）肺泡呼吸音增强a.双侧：耗氧增加；缺氧；血液酸度双侧：耗氧增加；缺氧；血液酸度增加增加b.一侧：一侧肺胸病变引起健侧代偿一侧：一侧肺胸病变引起健侧代偿39听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(3)呼气延长呼气延长a.下呼吸道部分阻塞痉挛狭窄下呼吸道部分阻塞痉挛狭窄b.肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱40听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(4)断续性呼吸音断续性呼吸音(5)粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音41听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音2.异常支气管呼吸音：或称管样呼吸异常支气管呼吸音：或称管样呼吸音音（）肺组织实变：大叶性肺炎（）肺组织实变：大叶性肺炎（）肺内大空腔：肺脓肿和空洞性（）肺内大空腔：肺脓肿和空洞性肺结核肺结核（）压迫性肺不张：胸腔积液（）压迫性肺不张：胸腔积液42听诊听诊（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音：支气管肺异常支气管肺泡呼吸音：支气管肺炎，肺结核，大叶性肺炎初期或胸炎，肺结核，大叶性肺炎初期或胸腔积液上方腔积液上方43听诊听诊罗音：罗音： Rale 附加音，有干湿罗附加音，有干湿罗音音1.湿罗音湿罗音: Moist Rale(1)产生机理：气流通过有稀薄分泌产生机理：气流通过有稀薄分泌物的支气管，气流通过有液体的空物的支气管，气流通过有液体的空洞洞(2)种类：小；中；大水泡音和捻发音种类：小；中；大水泡音和捻发音 44听诊听诊1.湿罗音湿罗音(3)特征：出现于吸气时，吸气末更特征：出现于吸气时，吸气末更明显；中小水泡音同时存在；部位明显；中小水泡音同时存在；部位较恒定；咳嗽以后减轻或消失较恒定；咳嗽以后减轻或消失(4)临床意义：广泛；肺底；局限湿临床意义：广泛；肺底；局限湿罗音的不同意义罗音的不同意义45听诊听诊2.干罗音干罗音 Rhonchi(1)产生机理：空气通过狭窄的支产生机理：空气通过狭窄的支气管腔，气流发生湍流形成气管腔，气流发生湍流形成(2)种类：高调和低调干罗音种类：高调和低调干罗音(3)特征：吸气和呼气都能听到，特征：吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚；部位和强度易变呼气时更清楚；部位和强度易变46听诊听诊2.干罗音干罗音(4)临床意义：临床意义：干罗音遍布全肺野：弥漫性支气干罗音遍布全肺野：弥漫性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘管炎，支气管哮喘，心源性哮喘局部固定的干罗音：局部炎症，局部固定的干罗音：局部炎症，肿瘤，疤痕引起支气管腔狭窄肿瘤，疤痕引起支气管腔狭窄47听诊听诊语音共振语音共振产生机理和检查方法及临床意义与触产生机理和检查方法及临床意义与触觉语颤相同觉语颤相同胸膜摩擦音胸膜摩擦音特点；发生部位；临床意义特点；发生部位；临床意义48. .第四节第四节第四节第四节 呼吸系统常呼吸系统常呼吸系统常呼吸系统常见疾病的症状和体征见疾病的症状和体征见疾病的症状和体征见疾病的症状和体征49大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎Lobar Pneumonia50大叶性肺炎大叶性肺炎 大叶性分布，病原：肺炎链球菌大叶性分布，病原：肺炎链球菌病理病理：充血期；（红色肝变期，灰色：充血期；（红色肝变期，灰色肝变期）实变期；消散期肝变期）实变期；消散期症状症状：好发于青壮年，诱因为疲劳：好发于青壮年，诱因为疲劳受凉，起病急，寒战高热胸痛，咳受凉，起病急，寒战高热胸痛，咳嗽咳铁锈色痰，呼吸加快嗽咳铁锈色痰，呼吸加快51大叶性肺炎大叶性肺炎体征体征1.望诊：急性病容，气急，紫绀，口望诊：急性病容，气急，紫绀，口唇疱疹，患侧呼吸运动减弱唇疱疹，患侧呼吸运动减弱2.触诊：语音震颤增强触诊：语音震颤增强3.叩诊：浊音或实音叩诊：浊音或实音4.听诊：听到支气管呼吸音，语音共听诊：听到支气管呼吸音，语音共振增强，胸膜摩擦音，湿性罗音振增强，胸膜摩擦音，湿性罗音52慢性支气管炎并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿Chronic BronchitisAndChronic Obstructive Emphysema53慢性支气管炎并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿症状症状：咳，痰，喘：咳，痰，喘体征体征：早期不明显，后期肺气肿体征：早期不明显，后期肺气肿体征1.望诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱望诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱2.触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱3.叩诊：过清音叩诊：过清音4.听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，干湿性罗音语音共振减弱，干湿性罗音54支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘Bronchial Asthma55支气管哮喘支气管哮喘症状症状：幼年或青年发病，大多有诱因，：幼年或青年发病，大多有诱因，先有过敏性鼻炎症状，胸闷，呼气性先有过敏性鼻炎症状，胸闷，呼气性呼吸困难呼吸困难体征体征：1.望诊：呼气性呼吸困难，端坐，大汗，望诊：呼气性呼吸困难，端坐，大汗，紫绀，胸廓饱满紫绀，胸廓饱满2.触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱3.叩诊：过清音叩诊：过清音4.听诊：布满哮鸣音，呼气延长听诊：布满哮鸣音，呼气延长56胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液Pleural Effusion57胸腔积液胸腔积液症状症状：少量胸水气急不明显，有干咳胸痛，：少量胸水气急不明显，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛减轻但呼吸困难加重，端胸水量增多，胸痛减轻但呼吸困难加重，端坐呼吸，紫绀坐呼吸，紫绀体征体征：1.望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱2.触诊：气管移向健侧，语颤减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱3.叩诊：浊音或实音叩诊：浊音或实音4.听诊：呼吸音减弱，语音共振减弱，积液上听诊：呼吸音减弱，语音共振减弱，积液上方听到支气管呼吸音，干性胸膜炎阶段，听方听到支气管呼吸音，干性胸膜炎阶段，听到胸膜摩擦音到胸膜摩擦音58气胸气胸气胸气胸Pneumothorax59气胸气胸症状症状：突然胸痛，进行性呼吸困难，：突然胸痛，进行性呼吸困难，少量气胸，症状不明显，张力性气少量气胸，症状不明显，张力性气胸，有生命危险胸，有生命危险体征体征：1.望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱2.触诊：气管移向健侧，语颤减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱3.叩诊：鼓音叩诊：鼓音4.听诊：呼吸音消失听诊：呼吸音消失60肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功能检查61概述概述1.呼吸的生理功能：气体交换呼吸的生理功能：气体交换2.肺的呼吸功能：有通气和换气两个肺的呼吸功能：有通气和换气两个环节环节3.肺功能检查的内容：肺容积，通气肺功能检查的内容：肺容积，通气和换气，血流，呼吸动力等和换气，血流，呼吸动力等62概述概述 肺功能测定是以呼吸生理为肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。不可缺少的检测项目。63概述概述可可用用于于呼呼吸吸系系统统疾疾病病诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断、指指导导治治疗疗、评评定定治治疗疗效效果果和和估估计病人的预后。计病人的预后。非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与诊及与COPD的鉴别的鉴别64肺功能检测的内容肺功能检测的内容1.肺通气肺通气静息通气量（静息通气量（VE），用力肺），用力肺活量（活量（FVC），最大通气量（），最大通气量（MVV）2.肺肺容容量量肺肺活活量量（VC）、FRC、 RV、TLC、残气、残气/肺总量（肺总量（RV/TLC）3.肺肺 换换 气气 肺肺 一一 氧氧 化化 碳碳 弥弥 散散 量量（DLCO）、）、V/Q等等4.呼呼 吸吸 动动 力力 功功 能能 测测 定定 气气 道道 阻阻 力力（Raw），呼吸肌力、），呼吸肌力、CL等等 65肺容积肺容积 肺容积测定主要检测肺的各功能构肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大小直接影响肺的通气成组份，其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡与换气，过大或过小均可影响肺泡内内O O2 2和和COCO2 2分压，降低换气效率。分压，降低换气效率。 66肺容积肺容积 Lung Volume概念概念:安静状态下测定一次呼吸的容积变化安静状态下测定一次呼吸的容积变化1.组成组成(1)潮气量潮气量 Tidal Volume VT(2)补呼气量补呼气量 Expiratory reserve volume, ERV(3)补吸气量补吸气量 IRV(4)深吸气量深吸气量 Inspiratory Capacity IC(5)肺活量肺活量 Vital Capacity VC67肺容积肺容积 Lung Volume组成组成(6)功能残气量功能残气量 Function Residual Capacity FRC(7)残气量残气量 Residual Volume RV (8)肺总量肺总量 Total Lung Capacity TLC68肺容积及其组成肺容积及其组成69肺活量肺活量潮气量潮气量+补吸气量补吸气量+补呼气量补呼气量 VC实实/VC预预%80% VC实实/VC预预%80%为异常为异常 6079 轻度降低轻度降低 4059 中度降低中度降低 40肺气肿肺气肿74肺总量肺总量肺活量肺活量+残气残气1.减少的意义：肺纤维化，肺炎，肺减少的意义：肺纤维化，肺炎，肺肿瘤，肺不张，胸水，气胸肿瘤，肺不张，胸水，气胸2.增加的意义：肺气肿增加的意义：肺气肿75通气功能通气功能通气功能是常规肺功能检测的基本内通气功能是常规肺功能检测的基本内容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。通气的作用是使大小而产生通气。通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过新鲜空气进入肺泡，排出经过气体气体交换的肺泡气交换的肺泡气。76常用的肺通气功能测定项目：常用的肺通气功能测定项目：1.1.静息通气量（静息通气量（V VE E），），2.2.最大通气量（最大通气量（MVVMVV或或MBCMBC）、）、3.3.用用力力肺肺活活量量时时间间曲曲线线（FVC-tFVC-t曲线）曲线）4.4.最大呼气中段流量最大呼气中段流量77每分钟静息通气量每分钟静息通气量 VE 潮气量潮气量*频率频率=升升/分分 10L 通气过度，可以引起呼通气过度，可以引起呼吸性硷中毒；吸性硷中毒；80%实测值实测值/预计值预计值80为异常为异常 6079 轻度降低轻度降低 4059 中度降低中度降低 95%,70%pred，手术是安全的；手术是安全的；6950，可以考，可以考虑；虑；4930，尽量避免；，尽量避免；30%，手术的禁忌症，手术的禁忌症81最大通气量最大通气量82用力肺活量（用力肺活量（FVC）FEV1：一秒钟用力呼气容积：一秒钟用力呼气容积FEV1/FVC：简称一秒率：简称一秒率FEV1/FEV1pred：较：较FEV1/FVC更更能反应气道阻塞程度能反应气道阻塞程度83（1）用力肺活量）用力肺活量 FVC深吸气深吸气肺总量肺总量用力快速呼气用力快速呼气残气残气位所能呼出的全部气量位所能呼出的全部气量时间作横坐标，呼出气体量作纵坐标描时间作横坐标，呼出气体量作纵坐标描记出用力肺活量图，从曲线上可以计算记出用力肺活量图，从曲线上可以计算第第1,2,3秒呼出的气体量和占用力肺活秒呼出的气体量和占用力肺活量的百分比，正常人分别为量的百分比，正常人分别为83%，96%，99%，基本在前，基本在前3秒全部呼出秒全部呼出84（2）第一秒用力呼气容积）第一秒用力呼气容积（FEV1） 深吸气到肺总量位后用力快速呼气，第一深吸气到肺总量位后用力快速呼气，第一秒钟内呼出的气体量。秒钟内呼出的气体量。 临床常用一秒钟用力呼气容积占用力肺临床常用一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（活量比值（FEVFEV1 1% %）又称一秒率或一秒钟）又称一秒率或一秒钟用力呼气容积实测值用力呼气容积实测值/ /预计值比值（预计值比值（FEVFEV1 1实实/ /预预% %）来评价气道有无阻塞和阻塞程）来评价气道有无阻塞和阻塞程度。度。85（3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF、又称峰流速）又称峰流速）深吸气后用力快速呼气时的最高呼深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。反映呼吸肌的力量和气道气流量。反映呼吸肌的力量和气道有无阻塞有无阻塞86（4）最大呼气中段流量）最大呼气中段流量MMEF根据用力肺活量曲线计算用力呼出根据用力肺活量曲线计算用力呼出25 % 75 % %的平均流量的平均流量可以评价早期小气道阻塞。可以评价早期小气道阻塞。87 临床意义：临床意义： (1) FEV1 ： 降低见于大小气道阻塞，降低见于大小气道阻塞， FEV1/FVC%70%70%肯定有气道阻塞。肯定有气道阻塞。 可用于判断气道阻塞是否具有可用于判断气道阻塞是否具有 可逆性。可逆性。 用于评价支气管解痉药疗效。用于评价支气管解痉药疗效。 是气道反应性测定（激发试验、是气道反应性测定（激发试验、 舒张试验）中常用的反应指标。舒张试验）中常用的反应指标。88 临床意义：临床意义： FEV1 /FVC%与与FEV1 实实/预预%综合判综合判断用于断用于COPD诊断及分度。诊断及分度。 FEV1与与FEV1实实/预预%用于判定手术用于判定手术的安全性的安全性 (2) (2) PEF、V75降低反映大气道降低反映大气道 气流受阻或呼吸肌力减弱。气流受阻或呼吸肌力减弱。89（2）PEF临床意义：临床意义： 可作为支气管激发试验的反应指标（用于筛查）可作为支气管激发试验的反应指标（用于筛查） 诊断支气管哮喘，诊断支气管哮喘，24小时小时PEF波动率：波动率： 正常正常 20%， COPD 20% 。 哮喘病情严重度分级和疗效判断。哮喘病情严重度分级和疗效判断。 PEF波动率波动率 330%为重度为重度 可作为哮喘发作与否的判断指标及指导哮喘可作为哮喘发作与否的判断指标及指导哮喘 治疗的参考。治疗的参考。 判断大气道阻塞性病变及程度。判断大气道阻塞性病变及程度。90 临床意义：临床意义： (3)MMEF、V50、V25降低反映降低反映小气道气流受阻，小气道气流受阻，COPD早期早期病变主要累及小气道，肺病变主要累及小气道，肺 功检查对早期小气道病变的功检查对早期小气道病变的 诊断是胸部诊断是胸部X线及胸部物理线及胸部物理 检查所不及的。检查所不及的。 91 临床意义临床意义 (4) FVC降低见于限制性通气降低见于限制性通气障碍、呼吸肌力减弱、重度障碍、呼吸肌力减弱、重度COPD。92肺泡通气量肺泡通气量 VA =每分钟静息通气量每分钟静息通气量-死腔通气死腔通气 =（潮气量（潮气量-死腔量）死腔量）*频率频率93肺泡通气量肺泡通气量1.解剖死腔；肺泡死腔；生理死腔解剖死腔；肺泡死腔；生理死腔2.临床意义（临床意义（1）每分钟静息通气量）每分钟静息通气量减少或死腔量增加都可以造成肺泡减少或死腔量增加都可以造成肺泡通气量不足通气量不足 (2）每分钟静息通气量）每分钟静息通气量不变，浅快呼吸的死腔比深慢呼吸不变，浅快呼吸的死腔比深慢呼吸大大94换气功能（内呼吸）换气功能（内呼吸）通气量和血流量通气量和血流量吸入气体的分布吸入气体的分布通气通气/血流血流弥散弥散95换气功能换气功能通气通气/血流血流 V/Q1.有效气体交换条件：通气和血流相匹配有效气体交换条件：通气和血流相匹配2.正常情况下：正常情况下：V为为4升，升，Q为为 5升升 V/Q=0.83. 病理情况下：病理情况下：(1)肺栓塞肺栓塞:死腔增加死腔增加 (2)肺不张肺不张,肺实变肺实变:肺内静动肺内静动脉分流增加脉分流增加4.通气通气/血流血流 失调是肺部疾病产生缺氧的主要失调是肺部疾病产生缺氧的主要原因原因96弥散功能（弥散功能（Dlco）弥散过程：弥散过程：1、肺泡内气体弥散；、肺泡内气体弥散；2、气体通过肺泡毛细血管膜的弥散；气体通过肺泡毛细血管膜的弥散；3、气体与血红蛋白结合气体与血红蛋白结合影响因素：肺泡膜面积、厚度、膜影响因素：肺泡膜面积、厚度、膜两侧气体分压差、气体分子量、气两侧气体分压差、气体分子量、气体在介质中的溶解度、肺泡毛细血体在介质中的溶解度、肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白的结合管血流以及气体与血红蛋白的结合能力能力97弥散功能临床意义弥散功能临床意义Dlco增加：无需特别关注增加：无需特别关注Dlco下降：下降： 1、弥散面积减少：如肺气肿、弥散面积减少：如肺气肿 2、肺泡毛细血管膜增厚：如肺间、肺泡毛细血管膜增厚：如肺间质纤维化，充血性心衰，结节病质纤维化，充血性心衰，结节病98Dlco损害程度的评估损害程度的评估Dlco 80pred 正常正常 6080pred 轻度损害轻度损害 4060pred 中度损害中度损害 40pred 重度损害重度损害99小气道功能检查小气道功能检查最大呼气流量容积曲线（最大呼气流量容积曲线（MEFV)Vmax50、Vmax25实测值实测值/预计值预计值70%100流量容积曲线的解读流量容积曲线的解读1、检测结果是否合乎要求、检测结果是否合乎要求1011021031041052、提供限制性或阻塞性疾病的、提供限制性或阻塞性疾病的 诊断线索诊断线索 阻塞性疾病：杓挖状阻塞性疾病：杓挖状 限制性疾病：女巫帽状限制性疾病：女巫帽状106107108慢阻肺的慢阻肺的V-V曲线特点曲线特点1.最大流速和各阶断流速均下降最大流速和各阶断流速均下降2.下降支突向横坐标，病情越重弯曲下降支突向横坐标，病情越重弯曲越明显越明显3.严重时肺活量减少严重时肺活量减少阻塞性疾病：杓挖状阻塞性疾病：杓挖状109110限制性肺病曲线特点限制性肺病曲线特点1.肺活量小肺活量小2.曲线高耸，下降支倾斜度大曲线高耸，下降支倾斜度大限制性疾病：女巫帽状限制性疾病：女巫帽状111动脉血气分析动脉血气分析Blood Gas Analysis包括包括O2 , CO2分压分压,PH值等值等能更直接地反映肺通气和换气能更直接地反映肺通气和换气功能功能112评价肺功能损害的性质评价肺功能损害的性质通气功能障碍分型通气功能障碍分型1.阻塞性通气功能障碍：指气道阻塞或肺弹性阻塞性通气功能障碍：指气道阻塞或肺弹性回缩力下降引起气流受限，常见疾病为慢性回缩力下降引起气流受限，常见疾病为慢性阻塞性肺病阻塞性肺病2.限制性通气功能障碍：指肺组织受损，胸廓限制性通气功能障碍：指肺组织受损，胸廓或肺扩张受限而引起的通气功能障碍，常见或肺扩张受限而引起的通气功能障碍，常见疾病为肺间质病变、肿瘤、胸膜胸廓病变、疾病为肺间质病变、肿瘤、胸膜胸廓病变、肺切除肺切除3.混合性通气功能障碍混合性通气功能障碍113通气功能障碍的肺功能变化通气功能障碍的肺功能变化114通气功能障碍的肺功能变化通气功能障碍的肺功能变化115阻塞性通气功能障碍分级阻塞性通气功能障碍分级分级分级FEV1/FVC FEV1/FEV1pred轻度轻度70%中度中度70% and %重度重度70 and极重极重70 116限制性通气功能障碍分级限制性通气功能障碍分级轻度轻度 60VC/pred80%中度中度 40VC/pred60%重度重度 VC/pred15%且绝对值且绝对值200ml118支气管舒张试验判断标准支气管舒张试验判断标准改善率改善率15且绝对值且绝对值200ml为阳为阳性，阳性意义：气道阻塞可逆，支性，阳性意义：气道阻塞可逆，支持哮喘诊断持哮喘诊断1524 轻度可逆轻度可逆2540 中度可逆中度可逆40 高度可逆高度可逆 前提：前提：FEV1增加大于增加大于200ml119数据分析法数据分析法第一步：第一步：FVC的解读：的解读：1. FVC正常：排除明显的限制性通正常：排除明显的限制性通气功能障碍。气功能障碍。2. FVC降低：阻塞性或限制性均有降低：阻塞性或限制性均有可能可能120第二步：第二步：FEV1的解读：的解读：FEV1正常：除早期的阻塞性或限制正常：除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。性疾病外，其它均可排除。FEV1降低：阻塞性或限制性均可能，降低：阻塞性或限制性均可能，需对需对FEV1/FVC进行分析。如能检进行分析。如能检测测TLC，则，则TLC增高：阻塞性；增高：阻塞性；TLC降低：限制性。降低：限制性。121第三步：第三步：FEV1/FVC的解读：的解读：FEV1/FVC15，且绝对值，且绝对值200ml：气道阻塞有可逆性气道阻塞有可逆性125第六步：第六步：Dlco的解读：的解读：Dlco降低：限制性肺疾病的特征性降低：限制性肺疾病的特征性改变。部分慢支、哮喘、心衰也可改变。部分慢支、哮喘、心衰也可出现。孤立的出现。孤立的Dlco降低提示肺血管降低提示肺血管疾病的可能性大。疾病的可能性大。Dlco增高：部分哮喘、过度肥胖、增高：部分哮喘、过度肥胖、红细胞增多症。红细胞增多症。126病例病例 1127男，男，71岁，体重岁，体重88kg，身高，身高175cm128病例病例2129男，男，30岁，体重岁，体重68kg，身高，身高186cm130外科手术前肺功能检查外科手术前肺功能检查131术前肺功能检测指征术前肺功能检测指征患者患者肺功能不全肺功能不全吸烟吸烟最近发生过呼吸道感染最近发生过呼吸道感染老年老年肥胖肥胖胸廓畸形胸廓畸形神经肌肉性疾病神经肌肉性疾病手术手术胸部或上腹部手术胸部或上腹部手术肺切除肺切除麻醉时间延长麻醉时间延长132术前风险评价术前风险评价133谢谢 谢谢134