肝结节样病变的影像诊断lijingde内容l 病病 理理l 影像学表现影像学表现各类结节的分类和定义组织病理学特点从良性到恶性结节的演变过程各类结节的分类和定义再生结节不典型增生/新生性结节 -1995 -1995年国际肝病工作命名法年国际肝病工作命名法再生结节再生结节坏死、血供改变等理化因素刺激肝实质内形成边界清晰的增生灶/区肝细胞及间质的局部增生在病理上包括：在病理上包括：再生硬化结节再生硬化结节肝细胞结节状增生纤维间隔分隔纤维间隙内可见门静脉管道局灶性结节样增生（FNH）病理学特点：病理学特点：包含厚壁中心动脉的中央星状瘢痕和呈放射状分布的纤维间隔。病变内纤维间隔多个形态正常、但排列异常的肝细胞结节群；病灶内中央静脉和门静脉管道病灶内虽有胆道结构，但不与胆道想通。不典型增生不典型增生/ /新生结节新生结节在病理学上包括：肝细胞腺瘤病理学特点：l肝细胞形态基本正常；l呈梁索状或腺管样的紊乱排列；l无汇管区和成熟的胆管；l良性，但有恶变的趋势。不典型增生结节不典型增生结节病理学特点：病理学特点：常出现在肝硬化背景上，DN结节直径1mm；存在细胞核和细胞质的增生不良表现，如细胞核异质性、细胞质内糖原和脂肪含量升高等，但无确切恶性的组织学依据。可分为低度不典型增生结节（LGDN）和高度不典型增生结节(HGDN)。病理表现病理表现肝实质结构紊乱；核形态及核浆比量轻度异常。肝细胞层数增多、厚度增大；核浓聚明显、核浆比高、细胞膜增厚。肝细胞癌肝细胞癌 HCCHCC在慢性肝损伤背景上l直接发生肝癌直接发生肝癌l由由RNRN发展为发展为DNDN，再演变为，再演变为HCCHCC病理发展病理发展血供的改变、生化的改变、大小的改变肝细胞癌肝细胞癌显著的细胞核异质性；高度的核浆比例，细胞核密度为正常的2倍以上细胞层厚较正常明显增厚，其内存在许多单独走行的小动脉肝间质和/或门静脉属支受侵犯与与DNDN的病理学差异的病理学差异肝细胞癌肝细胞癌病理病理肝硬化结节病灶内的血供改变RNRN为门脉供血为主；为门脉供血为主；DN 75% DN 75% 病灶动脉供血增多，门脉供血无减少；病灶动脉供血增多，门脉供血无减少；SHCCSHCC中中 71.1% 71.1% 病灶为动脉供血增多，门脉供血减少。病灶为动脉供血增多，门脉供血减少。肿瘤新生血管形成 （影像学方法检测肝脏结节和做出定性诊断的基础）病理特点：血管血管杂乱乱血管内皮通透性增加（血管内皮通透性增加（发育不成熟，有育不成熟，有许多小孔）多小孔）动静脉短路（造影静脉短路（造影剂快快进快出）快出）HCCHCC生化病理改变及特异性生化病理改变及特异性MRMR造影剂的应用造影剂的应用细胞内物胞内物质间质和和细胞成分胞成分糖蛋白铁铜脂肪胆管血管Kupffercell病理：病理：肿瘤血管胆管KupffercellRNHCCDNDN+SHCC细胞外GBCAs是产生T1缩短并提供关于组织血管性信息的顺磁性造影剂。超顺磁性氧化铁（SPIO）颗粒（缩短T2）被网状内皮系统中的Kupffer细胞摄取，并通过胆管排出。（RN大多有摄取SPIO能力，在增强T2WI上是低信号）基于钆的肝胆造影剂病理：病理：l糖蛋白l铁l铜l脂肪RNHCCDNDN+SHCC图7大的含脂肪的肝细胞癌。 同相（A）和反相（B）GRE T1加权图像。（C）和后对比脂肪抑制3D-GRE T1加权图像在晚期肝动脉期（D）。存在显着的左肝结节，其显示在同相图像（箭头A）上最小增加的固有T1信号和反相（B）和对比前图像（C）上的低信号强度，表明存在的脂肪。与含有脂肪的HCC一致，病变表现出不均匀轻度增加的动脉增强（箭头，D）。HCC：肝细胞癌; 影像学检查影像学检查发现病灶根据病灶的形态特点、血供特点、密度/信号改变及功能成像等改变进行定性诊断结节形态和大小的变化大体形态学的演变影像学随访观察的重要性任务：任务：重要性：重要性：技术手段：技术手段：超声超声CTMRIDSA结节内肿瘤新生血管的形成；结节内血供性质的变化；动脉期CT/MRDSA、CTHA动脉期超声造影影像学表影像学表现再生硬化结节不典型增生结节小肝癌局灶性增生结节肝腺瘤炎性假瘤肝硬化鉴别诊断Case1Case2影像表现：影像表现：再生硬化结节Case3Case4Case5影像表现：不典型增生结节LGDN与HGDN在血供方面的差异？Case6Case7Case8具有“典型”小肝癌的肝胆造影剂的磁共振成像（MRI）。在T1加权MRI上，44岁的男性25年乙肝患者的右肝叶可见新的病变（a），在增强动脉期（b）和门静脉期（c）中，病灶显示明显增强。在RFA治疗此病变后1个月后，病灶在T1加权MRI中可见中央瘢痕（d）。相比之下，病变在动脉期（e）和门静脉期（f）期间未显示增强。Case9影像表现：影像表现：SHCC鉴别诊断鉴别诊断 FNHCase10Case11影像表现：FNH鉴别诊断肝腺瘤多见于使用避孕药的青年妇女，也见于家族型糖尿病、半乳糖血症等糖代谢异常者；病理： 与FNH比较，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、坏死和恶变倾向。Case12Case13影像表现：影像表现：肝腺瘤鉴别诊断炎性假瘤（IPL）可以发生于任何年龄，以青壮年居多。病灶多位于肝脏表面。无特异性临床症状，44%无明显症状，体检偶然发现，绝大多数无乙肝病史。多预后良好；有的可自然消退。与肝脏恶性肿瘤鉴别困难。Case14一位51岁的男性患者出现了3年有模糊的上腹痛，厌食症和体重减轻的病史。图3.病灶的计算机断层扫描结果。不增强横向计算机断层扫描（A）显示肝脏左叶有一个大的低密度肿块，伴有中央钙化。动脉期（B）的增强模式显示均匀轻微增强，并在门脉（C）和延迟期（D）进一步增强。造影剂周围由造影剂不均匀增强，并且在晚期相对于周围的正常肝组织出现等密度。矢状面增强图像（E）显示中心钙化。图图2.2.病灶的磁共振图像。主要表现为脂肪抑制病灶的磁共振图像。主要表现为脂肪抑制T1T1加权像（加权像（A A）低信号，脂肪抑）低信号，脂肪抑制制T2T2加权像（加权像（B B）高信号。钆注射后，动态增强模式显示逐渐增强（）高信号。钆注射后，动态增强模式显示逐渐增强（C-EC-E）。）。Case14图图4.4.病变的组织病理学发现。肝组织活检的宏观方面（病变的组织病理学发现。肝组织活检的宏观方面（A A）。通过光学显微镜）。通过光学显微镜（苏木素（苏木素 - - 伊红，伊红，100100）的病理学发现显示包括由）的病理学发现显示包括由炎性细胞炎性细胞包括淋巴细胞，浆包括淋巴细胞，浆细胞，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（细胞，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（B B和和C C）浸润的）浸润的致密纤维组织致密纤维组织的质量。的质量。Case14影像表现：影像表现：炎性假瘤总总 结结可以区分大多数肝脏良、恶性结节良性（RN、DN、FNH、腺瘤）VS恶性（SHCC）对DN结节内出现的小HCC灶也能鉴别对RN与HGDN的鉴别能提供相关诊断依据影像表影像表现现CTMR增强RN弥漫分布的低或高密度的小结节T1WI：各种信号（稍高信号）T2WI：低信号HAP：RN不出现强化PVP：与周围肝组织类似程度的强化LGDN稍低或等密度结节T1WI：低或稍高信号T2WI：低或等信号HAP：DN出现程度不一的强化PVP：稍低或与周围肝组织类似程度的强化HGDN稍低或等密度结节T2WI:高信号（提示）HAP：多数出现强化HCC稍低或等密度T1WI：各种信号T2WI：稍高或等信号“结节中结节”现象动脉期显著性强化门脉期为等或低密度/信号延迟后为低密度/信号Case15目前存在的问题：RNRN与与DNDN：T2WIT2WI像上均为低信号；像上均为低信号；HAPHAP强化表现可能不同，强化表现可能不同，但不绝对；此外，如何鉴别但不绝对；此外，如何鉴别RNRN与与LGDN LGDN 以及以及LGDNLGDN与与HGDNHGDN依然是难题。依然是难题。DNDN与与SHCCSHCC：血供可能趋于相同；但在：血供可能趋于相同；但在T2WIT2WI像上信号不同；像上信号不同；但是但是HGDNHGDN与与SHCCSHCC的鉴别有时也很困难。的鉴别有时也很困难。Cirrhoticnodules:associationbetweenMRimagingsignalintensityandintranodularbloodsupply.Radiology.2005Nov;237(2):512-9.多模态影像定量参数分析在肝硬化结节癌变早期诊断及鉴别中的价值多模态影像定量参数分析在肝硬化结节癌变早期诊断及鉴别中的价值 艾竹，艾竹，向之明向之明 ; ;放射学实践放射学实践20172017年年9 9月第月第3232卷第卷第9 9期期HBV HBV 相关肝硬化结节多步癌变的相关肝硬化结节多步癌变的MRIMRI影像特征及最新进展影像特征及最新进展 张岩岩张岩岩 李宏军李宏军实用传染病影像学实用传染病影像学 李宏军李宏军