第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第一节第一节 利尿药利尿药利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础常用利尿药常用利尿药 第二节第二节 脱水药脱水药 第十九章第十九章 利尿药利尿药l 肾小球滤过肾小球滤过l 肾小管重吸收肾小管重吸收l 肾脏的稀释功能肾脏的稀释功能l 肾脏的浓缩功能肾脏的浓缩功能 肾小管部位肾小管部位重吸收重吸收钠（钠（% %）机制机制影响影响因素因素药物药物近曲小管近曲小管50-6550-65H H+ +-Na-Na+ +交换交换NaNa+ +主动主动碳酸酐碳酸酐酶酶乙酰唑胺乙酰唑胺髓袢升支粗髓袢升支粗段髓质、皮质部段髓质、皮质部3535NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运体共转运体高效：呋噻米高效：呋噻米远曲小管近段远曲小管近段1010NaNa+ +- - ClCl- -共转运体共转运体中效：噻嗪类中效：噻嗪类集合管集合管2-52-5K K+ +-Na-Na+ +交换交换H H+ +-Na-Na+ +交换交换醛固酮醛固酮 低效：螺内酯低效：螺内酯肾小管重吸收机制及药物作用部位肾小管重吸收机制及药物作用部位第十九章第十九章第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药常用利尿药常用利尿药呋塞米呋塞米呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide，速，速尿）尿）【药理作用药理作用】 1 1、利尿作用：强、快、利尿作用：强、快 排出的离子：排出的离子：NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -、CaCa+、MgMg+、HCOHCO3 3- - 机制机制 2 2、扩张血管：扩张肾血管、扩张血管：扩张肾血管 扩张静脉血管扩张静脉血管机制机制：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运共转运体，使体，使NaClNaCl重吸收减少，降低了肾的稀释功能和浓缩重吸收减少，降低了肾的稀释功能和浓缩功能，排除大量近等渗的尿液。功能，排除大量近等渗的尿液。呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide）【临床应用临床应用】 1.1.各型严重水肿：心性、肾性、肝性水肿各型严重水肿：心性、肾性、肝性水肿 2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 急性肺水肿：急性肺水肿：iv iv 首选首选 扩张静脉血管扩张静脉血管左室充盈压左室充盈压 减轻肺水肿减轻肺水肿 3.3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: : 早期早期 少尿期少尿期 4.4.高钙血症高钙血症: : （- -）肾小管对钙重吸收）肾小管对钙重吸收 5.5.促进毒物排泄促进毒物排泄呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide）【不良反应不良反应】 1.1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱 四低：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症四低：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症 2.2.耳毒性耳毒性 忌与氨基苷类合用忌与氨基苷类合用 3.3.高尿酸血症高尿酸血症 4.4.胃肠道反应胃肠道反应呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide）第十九章第十九章第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药常用利尿药常用利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）【药理作用药理作用】 1. 1.利尿作用：温和、持久利尿作用：温和、持久 不同不同：（：（+ +）钙重吸收，）钙重吸收，排钙排钙 2.2.抗利尿作用抗利尿作用 3.3.降压作用：降压作用： 排钠利尿，降低血容量排钠利尿，降低血容量 扩张血管扩张血管【临床应用临床应用】 1. 1.各型水肿各型水肿 心性：心性：+ +强心苷强心苷 2.2.高尿钙症高尿钙症 3.3.肾性、中枢性尿崩症肾性、中枢性尿崩症 4.4.轻度高血压轻度高血压利尿机制利尿机制：抑制远曲小管近段抑制远曲小管近段NaNa+ +- -ClCl- -共共转运体，减少了氯化钠转运体，减少了氯化钠重吸收，从而产生利尿作用。重吸收，从而产生利尿作用。氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide） 【不良反应不良反应】少少 长期或大量用长期或大量用 1.1.电解质紊乱：主要为低血钾电解质紊乱：主要为低血钾 2.2.高尿酸血症高尿酸血症 3.3.代谢障碍：高血糖、高脂血症代谢障碍：高血糖、高脂血症氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）第十九章第十九章第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药常用利尿药常用利尿药螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通） 1.1.利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久 2.2.竞争性拮抗醛固酮的作用竞争性拮抗醛固酮的作用：排钠、保钾、利尿：排钠、保钾、利尿 3.3.用于顽固性水肿用于顽固性水肿 4.4.久用引起高血钾久用引起高血钾氨苯喋啶氨苯喋啶：留钾利尿药留钾利尿药 不同点不同点：直接抑制远曲小管和集合管对直接抑制远曲小管和集合管对Na+Na+的重吸的重吸 收，继发性收，继发性K+K+分泌减少。分泌减少。第十九章第十九章第十九章第十九章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药和脱水药脱水药脱水药甘露醇甘露醇【药理作用药理作用】 1.1.脱水作用：静脉给药脱水作用：静脉给药 血浆渗透压血浆渗透压组织脱水组织脱水2.2.利尿作用：高渗液静滴利尿作用：高渗液静滴 循环血量循环血量 间接抑制间接抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运体共转运体 扩张肾血管扩张肾血管 【临床应用临床应用】 1.1.脑水肿脑水肿 首选首选 青光眼青光眼 2.2.预防急性肾衰预防急性肾衰 无尿、肾实质病变者无尿、肾实质病变者 不能用不能用第二十章第二十章 钙通道阻滞药钙通道阻滞药l 钙通道概论钙通道概论l 钙通道阻滞药分类钙通道阻滞药分类钙通道概论钙通道概论一、概念一、概念二、类型二、类型 1.1.电压依赖性钙通道（电压依赖性钙通道（VDCsVDCs） 2.2.受体调控性钙通道（受体调控性钙通道（ROCsROCs） 3.3.第二信使活化钙通道第二信使活化钙通道 4.4.机械活化钙通道机械活化钙通道 5.5.静息钙通道静息钙通道三、三、VDCsVDCs第二十章第二十章 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 VDCsVDCs 钙通道阻滞药主要作用的通道钙通道阻滞药主要作用的通道 1.1.特性：电压依赖性；激活速度慢；对离子选择性低特性：电压依赖性；激活速度慢；对离子选择性低 2.2.亚型：亚型：L L、T T、N N、P P、Q Q、R R型型 L L型钙通道：高电压激活，开放时间长，失活慢型钙通道：高电压激活，开放时间长，失活慢 T T型钙通道：低电压激活，开放时间短，失活快型钙通道：低电压激活，开放时间短，失活快钙通道概论钙通道概论第二十章第二十章 钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道概论钙通道概论第二十章第二十章 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 VDCs 3 3、 L L型钙通道型钙通道 1 1）结构：）结构：11、22、五个亚单位五个亚单位 2 2）功能状态：静息态、激活态、失活态）功能状态：静息态、激活态、失活态 （关闭）静息态（关闭）静息态 激活态（通道开放）激活态（通道开放） 失活态（关闭）失活态（关闭）类：选择性作用于类：选择性作用于L L型钙通道的药物型钙通道的药物 a a 类：二氢吡啶类：硝苯地平类：二氢吡啶类：硝苯地平 b b 类：地尔硫卓类：地尔硫卓类：地尔硫卓类：地尔硫卓 c c 类：苯烷胺类：维拉帕米类：苯烷胺类：维拉帕米类：选择性作用于类：选择性作用于T T型钙通道的药物：米贝地尔型钙通道的药物：米贝地尔类：非选择性钙通道阻滞药：氟桂利嗪类：非选择性钙通道阻滞药：氟桂利嗪钙通道阻滞药分类钙通道阻滞药分类第二十章第二十章 钙通道阻滞药钙通道阻滞药【药理作用药理作用】 1 1、对、对平滑肌平滑肌的作用的作用: : 血管平滑肌血管平滑肌；其他其他 2 2、对、对心脏心脏的作用的作用 3 3、抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化作用作用 4 4、对血小板和红细胞的影响：、对血小板和红细胞的影响： 抑制血小板聚集；保护红细胞抑制血小板聚集；保护红细胞 5 5、对肾功能的影响：排钠利尿；增加肾血流量、对肾功能的影响：排钠利尿；增加肾血流量。钙通道阻滞药钙通道阻滞药血管血管平滑肌：平滑肌：舒张舒张l 机制机制：（：（- -）血管平滑肌上的钙通道，）血管平滑肌上的钙通道，CaCa+内流内流l 特点：舒张小动脉静脉特点：舒张小动脉静脉 舒张冠状血管胃肠、脑、肾血管皮肤血管舒张冠状血管胃肠、脑、肾血管皮肤血管 选择性扩张脑血管：尼莫地平、氟桂利嗪选择性扩张脑血管：尼莫地平、氟桂利嗪 硝苯地平维拉帕米地尔硫卓硝苯地平维拉帕米地尔硫卓钙通道阻滞药钙通道阻滞药其他平滑肌其他平滑肌：舒张舒张 1 1、松弛支气管平滑肌、松弛支气管平滑肌 2 2、较大量：松弛胃肠、子宫、输尿管平滑肌、较大量：松弛胃肠、子宫、输尿管平滑肌钙通道阻滞药钙通道阻滞药抑制心脏抑制心脏 机制机制：（：（- -）心肌细胞膜上的钙通道）心肌细胞膜上的钙通道l 负性肌力作用：心收缩力负性肌力作用：心收缩力l 负性频率作用：负性频率作用：HRHRl 负性传导作用：房室结传导负性传导作用：房室结传导 维拉帕米维拉帕米地尔硫卓硝苯地平地尔硫卓硝苯地平钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化作用作用1 1、抑制钙内流，减轻、抑制钙内流，减轻CaCa+超载对动脉壁造成的损害超载对动脉壁造成的损害2 2、抑制血管壁平滑肌增殖、抑制血管壁平滑肌增殖 ，增加血管壁顺应性，增加血管壁顺应性3 3、抑制脂质过氧化，保护内皮细胞、抑制脂质过氧化，保护内皮细胞4 4、降低胆固醇：抑制胆固醇合成、降低胆固醇：抑制胆固醇合成钙通道阻滞药钙通道阻滞药【临床应用临床应用】 1 1、高血压：三类药、高血压：三类药 2 2、心绞痛：各型：变异型心绞痛最好、心绞痛：各型：变异型心绞痛最好 3 3、心律失常：维拉帕米，地尔硫卓、心律失常：维拉帕米，地尔硫卓 4 4、脑血管疾病：尼莫地平，桂利嗪，氟桂嗪、脑血管疾病：尼莫地平，桂利嗪，氟桂嗪 5 5、其他：外周血管痉挛性疾病；预防动脉粥样硬化；、其他：外周血管痉挛性疾病；预防动脉粥样硬化； 支气管哮喘，偏头痛等。支气管哮喘，偏头痛等。维拉帕米维拉帕米 1.1.抑制心脏作用强，扩张血管作用弱抑制心脏作用强，扩张血管作用弱 2.2.主要用于快速型心律失常、心绞痛、高血压主要用于快速型心律失常、心绞痛、高血压 3.3.不良反应：便秘、腹胀、头痛、不良反应：便秘、腹胀、头痛、心动过缓、传心动过缓、传 导阻滞、心功能不全导阻滞、心功能不全钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平 1 1、扩张血管作用强，抑制心脏作用弱、扩张血管作用强，抑制心脏作用弱 整体表现为：整体表现为：HRHR，心收缩力心收缩力 2 2、主要用于高血压、心绞痛、雷诺氏综合症、主要用于高血压、心绞痛、雷诺氏综合症 3 3、不良反应：踝部水肿、不良反应：踝部水肿、头痛、面红、心悸、低头痛、面红、心悸、低 血压血压钙通道阻滞药钙通道阻滞药尼莫地平尼莫地平 1 1、脂溶性高，舒张脑血管作用强、脂溶性高，舒张脑血管作用强 2 2、保护脑细胞、增加脑血流量、改善脑循环、保护脑细胞、增加脑血流量、改善脑循环 3 3、用于脑血管疾病、用于脑血管疾病钙通道阻滞药钙通道阻滞药第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药 第一节第一节 抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 第二节第二节 常用抗高血压药物常用抗高血压药物 第三节第三节 经典抗高血压药物经典抗高血压药物 第四节第四节 其他抗高血压药物其他抗高血压药物血压的形成及调节血压的形成及调节 血压形成的条件血压形成的条件 影响血压的影响血压的因素因素 血压的血压的调节调节抗高血压药物抗高血压药物分类分类第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药影响影响因素因素：心输出量：心功能、回心血量、血容量：心输出量：心功能、回心血量、血容量 外周阻力：小动脉紧张性外周阻力：小动脉紧张性生理生理调节调节：交感神经系统；交感神经系统； 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS） 血管平滑肌细胞内离子浓度血管平滑肌细胞内离子浓度第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药分类分类一、利尿药：一、利尿药： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪二、二、RAAS RAAS 抑制药抑制药 1 1、血管紧张素转化酶抑制药（、血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）：）：卡托普利卡托普利 2 2、血管紧张素、血管紧张素受体阻断药：受体阻断药： 氯沙坦氯沙坦三、钙拮抗药：三、钙拮抗药： 硝苯地平硝苯地平四、四、交感神经抑制药交感神经抑制药 普萘洛尔普萘洛尔五、扩血管药：五、扩血管药： 肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠六、其他六、其他 第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药 交感神经抑制药交感神经抑制药 1 1、中枢性抗高血压药：、中枢性抗高血压药： 可乐定可乐定 2 2、神经节阻断药：、神经节阻断药： （美加明）（美加明） 3 3、抗去甲肾上腺素能神经末梢药、抗去甲肾上腺素能神经末梢药 （利血平、胍乙啶）（利血平、胍乙啶） 4 4、肾上腺素受体阻断药、肾上腺素受体阻断药 1 1-R-R阻断药：阻断药： 哌唑嗪哌唑嗪 -R-R阻断药：阻断药： 普萘洛尔普萘洛尔 、 -R-R阻断药：阻断药： 拉贝洛尔拉贝洛尔第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）【降压作用及机制降压作用及机制】 初期：排初期：排NaNa+ +利尿利尿血容量血容量Bp Bp 长期：长期：小动脉细胞内小动脉细胞内CaCa+ 血管扩张血管扩张 诱导动脉壁产生扩血管物质：诱导动脉壁产生扩血管物质：PGEPGE2 2等等常用抗高血压药常用抗高血压药氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）【应用应用】降压一线药降压一线药 单用：轻度高血压单用：轻度高血压 25mg25mg 合用：中、重度高血压合用：中、重度高血压 【注意注意】1.1.剂量不能大剂量不能大 2.2.长期用药可能出现的不良反应长期用药可能出现的不良反应 3.3.高脂血症者改用利尿药吲哒帕胺高脂血症者改用利尿药吲哒帕胺第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药常用抗高血压药常用抗高血压药 ACEIACEI卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）【作用及机制作用及机制】 1 1、降压作用：舒张血管，、降压作用：舒张血管，BpBp 机制机制：（- -）ACE ACE 活性活性 2 2、抑制心血管、抑制心血管重构重构 重构：心血管结构和形态的变化。重构：心血管结构和形态的变化。 药物：预防和逆转血管壁增厚、心室肥厚药物：预防和逆转血管壁增厚、心室肥厚 激肽酶激肽酶ACEIACEI ACE ACE激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素IIII收缩血管收缩血管升高血压升高血压 血管紧张素血管紧张素I I肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原失活肽失活肽缓激肽积聚缓激肽积聚 PGI PGI2 2、PGEPGE2 2、NONO血管紧张血管紧张素素IIII生成生成血管舒张血管舒张血压下降血压下降卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）机制机制：（：（- -）ACE ACE 活性活性（- -）ACEACE，使，使AngAng生成生成，缩血管作用，缩血管作用（- -）ACEACE，缓激肽降解缓激肽降解，含量，含量，扩血管，扩血管 减少醛固酮分泌，排钠利尿，血容量减少醛固酮分泌，排钠利尿，血容量 【应用应用】 1 1、高血压：、高血压： 单用：轻、中度原发性、肾性高血压单用：轻、中度原发性、肾性高血压 合用：重度高血压合用：重度高血压 首选：高血压伴有糖尿病、左心室肥厚、左心首选：高血压伴有糖尿病、左心室肥厚、左心 功能障碍、急性心肌梗死功能障碍、急性心肌梗死 优点优点：2 2、慢性心功能不全、慢性心功能不全卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）优点优点： 1 1、降压同时，不伴有反射性、降压同时，不伴有反射性HRHR加快；加快； 2 2、可防止心血管病理性重构；、可防止心血管病理性重构； 3 3、长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，改善、长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，改善 肾功能，增加机体对胰岛素的敏感性；肾功能，增加机体对胰岛素的敏感性； 4 4、无耐受性，停药不反跳；、无耐受性，停药不反跳； 5 5、改善生活质量，降低死亡率。、改善生活质量，降低死亡率。卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）【不良反应不良反应】 1 1、首剂低血压、首剂低血压 2 2、咳嗽咳嗽：刺激性干咳：刺激性干咳 3 3、高血钾、高血钾 4 4、血管神经性水肿：少但严重，可危及生命。、血管神经性水肿：少但严重，可危及生命。 5 5、肾功能损伤：见于肾动脉阻塞、双侧肾血管病者、肾功能损伤：见于肾动脉阻塞、双侧肾血管病者【禁忌症禁忌症】肾动脉狭窄者禁用肾动脉狭窄者禁用卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）第二十一章第二十一章第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药常用抗高血压药常用抗高血压药血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1受体）阻断药：氯沙坦、缬沙坦受体）阻断药：氯沙坦、缬沙坦 基本药理作用基本药理作用 ：（：（- -）ATAT1 1受体，在受体水平阻断受体，在受体水平阻断RAASRAAS 降压机制降压机制: :（- -）ATAT1 1受体后受体后 1 1、抑制、抑制AngAng收缩血管作用收缩血管作用 2 2、抑制、抑制AngAng促进醛固酮分泌作用促进醛固酮分泌作用 3 3、抑制、抑制AngAng刺激细胞增生作用刺激细胞增生作用特点：特点： 1 1、选择性强，不影响激肽系统、选择性强，不影响激肽系统 2 2、对、对AngAng效应拮抗完全效应拮抗完全 3 3、不引起咳嗽及血管神经性水肿、不引起咳嗽及血管神经性水肿第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药普萘洛尔普萘洛尔常用抗高血压药常用抗高血压药-受体阻断药受体阻断药【抗高血压作用抗高血压作用】 作用：较慢，较弱作用：较慢，较弱 机制机制： （- -） -R-R【应用应用】广泛广泛 轻、中、重度高血压轻、中、重度高血压【注意注意】【禁忌禁忌】严重心衰、哮喘、外周血管痉挛性疾病者严重心衰、哮喘、外周血管痉挛性疾病者。 普萘洛尔普萘洛尔l 机制机制： 1.1.（- -）心脏）心脏1 1-R-R，使心输出量降低使心输出量降低 2.2.（- -）肾素分泌：阻断肾小球旁细胞）肾素分泌：阻断肾小球旁细胞1 1-R-R 3. 3.降低外周交感神经活性降低外周交感神经活性：（：（- -）突触前膜）突触前膜2 2-R-R 抑制正反馈，减少抑制正反馈，减少NANA释放释放 4.4.中枢降压作用中枢降压作用【应用应用】 重度高血压：合用利尿药或血管扩张药重度高血压：合用利尿药或血管扩张药 对伴有高输出量和高肾素活性的高血压对伴有高输出量和高肾素活性的高血压较好较好 对伴有心绞痛、心律失常或脑血管病的高血压对伴有心绞痛、心律失常或脑血管病的高血压显著显著 普萘洛尔普萘洛尔【注意注意】 1 1、个体差异大，从小量开始、个体差异大，从小量开始 2 2、血脂代谢异常、糖尿病人、肾功能不全者慎用、血脂代谢异常、糖尿病人、肾功能不全者慎用 3 3、不能突然停药、不能突然停药 4 4、禁忌症：、禁忌症： 普萘洛尔普萘洛尔常用抗高血压药常用抗高血压药钙拮抗药钙拮抗药常用药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、常用药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、 地尔硫卓地尔硫卓【降压机制降压机制】（- -）钙通道）钙通道 1.1.（- -）血管平滑肌钙通道，使血管舒张）血管平滑肌钙通道，使血管舒张 2.2.（- -）心肌钙通道，使心输出量减少）心肌钙通道，使心输出量减少 3. 3. 逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药特点特点: : 1 1、对高血压者降压显著，正常人没有影响、对高血压者降压显著，正常人没有影响 2 2、降压时，反射降压时，反射HRHR，Q Q ，肾素活性肾素活性 与与-R-R阻滞药合用可克服阻滞药合用可克服 3 3、可用于合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、可用于合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、 高脂血症的高血压者高脂血症的高血压者 4 4、常用缓释剂、常用缓释剂硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine） 特点：特点： 1 1、长效：、长效：t t1/21/2 35-50h 35-50h 2 2、其效缓和，渐进降压其效缓和，渐进降压 3 3、对血管选择性高，对、对血管选择性高，对HRHR、传导、心力无明显影响传导、心力无明显影响 4 4、治疗高血压、治疗高血压氨氯地平氨氯地平第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药其他经典降压药其他经典降压药中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药可乐定（可乐定（clonidineclonidine） 【药理作用药理作用】 【降压机制降压机制】（+ +）延髓）延髓I I1 1 咪唑啉受体；咪唑啉受体； （+ +）延髓孤束核突触后膜延髓孤束核突触后膜2 2-R -R 【临床应用临床应用】1 1、其它药无效的中度高血压，伴溃疡者好、其它药无效的中度高血压，伴溃疡者好 2 2、戒毒戒毒 【不良反应不良反应】突然停药突然停药反跳现象反跳现象。可乐定（可乐定（clonidineclonidine）【药理作用药理作用】 1 1、降压：中等偏强、降压：中等偏强 2 2、抑制胃肠道的分泌和运动、抑制胃肠道的分泌和运动 3 3、镇静作用、镇静作用 4 4、镇痛作用、镇痛作用第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药经典降压药经典降压药甲基多巴甲基多巴 特点：特点：1 1、在脑内转变为、在脑内转变为-甲基甲基NANA 2 2、机制：激动孤束核机制：激动孤束核2 2-R-R 3 3、肾血管阻力降低明显，不减少肾血流量和肾小肾血管阻力降低明显，不减少肾血流量和肾小 球滤过率球滤过率 4 4、特别适用于肾功能不良的高血压病人、特别适用于肾功能不良的高血压病人 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin） 1 1、降压作用：中等偏强降压作用：中等偏强 舒张小舒张小A A、小、小V V 2 2、机制：（机制：（- -）血管平滑肌血管平滑肌 1 1-R-R 3 3、优点：优点：对肾血流量无影响对肾血流量无影响 不加快不加快HRHR，无水钠潴留无水钠潴留 改善脂质代谢：改善脂质代谢：TGTG、TCTC、LDL LDL ，HDLHDL 4 4、用于中度及并发肾功能不良高血压者用于中度及并发肾功能不良高血压者 5 5、不良反应：首剂现象、不良反应：首剂现象体位性低血压体位性低血压第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药经典降压药经典降压药哌唑嗪哌唑嗪经典降压药经典降压药扩张血管药扩张血管药 肼屈嗪肼屈嗪 1 1、直接扩张小动脉，对静脉影响不明显、直接扩张小动脉，对静脉影响不明显 2 2、缺点多：、缺点多： 反射交感兴奋，反射交感兴奋，HRHR，耗氧耗氧，易易诱发心绞痛诱发心绞痛 肾素活性肾素活性 ，AngAng ，醛固酮醛固酮，致，致水钠潴留水钠潴留 3 3、不单独用，常与利尿药、或、不单独用，常与利尿药、或-R-R阻断药合用治疗中、阻断药合用治疗中、 重度高血压重度高血压 4 4、高剂量引起红斑狼疮综合症、高剂量引起红斑狼疮综合症第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药硝普钠：硝普钠： 1 1、扩张小动脉、小静脉、扩张小动脉、小静脉 2 2、机制机制：产生产生NONO 3 3、其效很快，维效特短其效很快，维效特短 4 4、用于、用于高血压危象高血压危象 难治性心衰：降低心肌前后负荷难治性心衰：降低心肌前后负荷经典降压药经典降压药扩张血管药扩张血管药第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药其他降压药其他降压药钾通道开放药钾通道开放药 药物：米诺地尔、二氮嗪等药物：米诺地尔、二氮嗪等 机制机制:(+:(+）K K+ +通道开放通道开放 K K+ +外流外流血管平滑肌超极化血管平滑肌超极化 电压依赖性电压依赖性CaCa+通道难激活通道难激活 CaCa+内流内流 血管舒张血管舒张 作用：主要舒张小动脉作用：主要舒张小动脉 降压作用强降压作用强 反射兴奋交感神经反射兴奋交感神经 应用：严重高血压应用：严重高血压 其他药无效时其他药无效时 第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则一、根据高血压一、根据高血压程度程度选用药物选用药物二、根据二、根据合并症合并症选用药物选用药物三、个体化治疗三、个体化治疗第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药一、一、 根据高血压根据高血压程度程度选用药物选用药物 1 1、轻度高血压者：首选利尿药氢氯噻嗪、轻度高血压者：首选利尿药氢氯噻嗪 2 2、中度高血压者：单用：、中度高血压者：单用：ACEIACEI、钙拮抗药、钙拮抗药、-R-R阻断药阻断药 合用：利尿药合用：利尿药+ +上述药物之一上述药物之一 3 3、重度高血压者：上述二药合用、重度高血压者：上述二药合用+ +肼屈嗪肼屈嗪 / / 米诺地尔米诺地尔 如：利尿药如：利尿药+ +-R-R阻断药阻断药+ +肼屈嗪肼屈嗪 4 4、高血压危象、高血压脑病：硝普钠、高血压危象、高血压脑病：硝普钠抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则第二十一章第二十一章 抗高血压药抗高血压药 根据根据合并症合并症选用药物选用药物高血压合并高血压合并宜选用宜选用不宜选用不宜选用窦性心动过速窦性心动过速-R-R阻断药阻断药消化性溃疡消化性溃疡可乐定可乐定利血平利血平精神抑郁者精神抑郁者甲基多巴、利血平甲基多巴、利血平心力衰竭心力衰竭氢氯噻嗪、硝苯地平、氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEIACEI-R-R阻断药阻断药支气管哮喘支气管哮喘钙拮抗药、钙拮抗药、 ACEIACEI-R-R阻断药阻断药肾功能不良肾功能不良卡托普利、硝苯地平、卡托普利、硝苯地平、甲基多巴甲基多巴高血脂或糖尿病高血脂或糖尿病ACEI ACEI 、哌唑嗪、哌唑嗪、钙拮抗药钙拮抗药氢氯噻嗪氢氯噻嗪心绞痛心绞痛钙拮抗药、钙拮抗药、 -R-R阻断药阻断药肼屈嗪肼屈嗪第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 第一节第一节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础 第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制 第三节第三节 抗心律失常药的基本抗心律失常药的基本 作用机作用机制制和和分类分类 第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 心肌细胞离子分布心肌细胞离子分布 心肌细胞类型心肌细胞类型 心肌膜电位心肌膜电位 几个几个概念概念心肌细胞类型心肌细胞类型 细胞细胞细胞类型细胞类型快反应细胞快反应细胞慢反应细胞慢反应细胞非自律细胞非自律细胞心房肌心房肌结区结区心室肌心室肌自律细胞自律细胞心房传导组织心房传导组织窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束浦氏纤维浦氏纤维动作电位动作电位0 0相相NaNa内流内流 CaCa艹艹内流内流 心肌膜电位心肌膜电位 电电 位位时时 相相电电 位位 产产 生生 原原 因因静息膜电位静息膜电位 K K+ +平衡电位平衡电位动作动作电位电位(AP) (AP) 动动作作电电位位时时程程(APD)(APD)0 0相：除极相相：除极相 NaNa（CaCa+）快速内流快速内流1 1相：快速复极初期相：快速复极初期 K K+ +短暂外流短暂外流2 2相：缓慢复极期相：缓慢复极期 CaCa艹艹、NaNa( (少量少量) )内流，内流，K K+ +外流外流3 3相：快速复极末期相：快速复极末期 K K+ +外流外流4 4相：静息期相：静息期 非自律细胞：静息电位恒定非自律细胞：静息电位恒定 自律细胞：自律细胞：NaNa （CaCa+）内流内流 K K+ +短暂外流短暂外流021快快反应电活动：反应电活动：膜电位大，传导速度快膜电位大，传导速度快 NaNa+ +内流内流慢反应电活动：慢反应电活动：膜电位小，传导速度慢膜电位小，传导速度慢 CaCa+内流内流 膜反应性：膜反应性：膜电位水平与膜电位水平与0 0相上升最大速率之间的关系。相上升最大速率之间的关系。 0 0相上升快，振幅大，传导快相上升快，振幅大，传导快 膜反应性大膜反应性大 0 0相上升慢，振幅小，传导慢相上升慢，振幅小，传导慢 膜反应性小膜反应性小有效不应期：有效不应期：从从0 0相除极开始到复极相除极开始到复极3 3相相-60mv-60mv这段时间内，这段时间内，给予刺激均不能产生动作电位，称为有效不应期。给予刺激均不能产生动作电位，称为有效不应期。 概概 念念第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药心律失常发生机制心律失常发生机制 冲动形成障碍冲动形成障碍自律性增高自律性增高 正位起搏点正位起搏点 异位起搏点异位起搏点 后除极后除极与触发活动与触发活动 冲动传导障碍与冲动传导障碍与折返激动折返激动第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药心肌细胞类型心肌细胞类型 细胞细胞细胞类型细胞类型快反应细胞快反应细胞慢反应细胞慢反应细胞非自律细胞非自律细胞心房肌心房肌结区结区心室肌心室肌自律细胞自律细胞心房传导组织心房传导组织窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束浦氏纤维浦氏纤维动作电位动作电位0 0相相NaNa内流内流 CaCa艹艹内流内流 后除极后除极：继发于：继发于0 0相除极上升支后发生在复极相的除极相除极上升支后发生在复极相的除极 早后除极早后除极 迟后除极迟后除极 触发活动：后除极达到阈电位水平引起的动作电位触发活动：后除极达到阈电位水平引起的动作电位 称触发活动。称触发活动。心律失常发生机制心律失常发生机制第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药钙内流钙内流过多钙内流引过多钙内流引发钠内流发钠内流折返激动折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。条件：存在环路条件：存在环路 单向传导阻滞单向传导阻滞 心律失常发生机制心律失常发生机制第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药折返形成机制折返形成机制单向传导阻滞单向传导阻滞ABC心室肌心室肌浦氏纤维浦氏纤维传导阻滞区传导阻滞区BAC心室肌心室肌浦氏纤维浦氏纤维正常正常抗抗心律失常药的基本心律失常药的基本作用机制作用机制第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药l 降低自律性降低自律性 l 减少后除极减少后除极l 减少早后除极减少早后除极l 减少迟后除极减少迟后除极l 消除折返消除折返l 改变传导性改变传导性l 延长延长ERPERP降低自律性降低自律性抑制抑制NaNa+ +、CaCa+ +内流，加速内流，加速K K+ +外流外流抑制抑制4 4相相NaNa+ +/Ca/Ca+ +内流内流 4 4相除极速度相除极速度加速加速K K+ +外流外流 最大舒张电位最大舒张电位离阈电位远离阈电位远达到阈电位所需的时间长达到阈电位所需的时间长 抗抗心律失常药的基本心律失常药的基本作用机制作用机制第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药减少后除极减少后除极 抑制抑制CaCa+ +内流，抑制内流，抑制NaNa+ +内流内流减少早后除极：抑制减少早后除极：抑制CaCa+ +内流：如钙拮抗药。内流：如钙拮抗药。减少迟后除极：抑制减少迟后除极：抑制CaCa+ + 、NaNa+ +内流：内流： 如钙拮抗药、如钙拮抗药、NaNa+ +通道阻滞药。通道阻滞药。 抗抗心律失常药的基本心律失常药的基本作用机制作用机制第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药消除折返消除折返 抑制抑制 NaNa+ +、 CaCa+内流，促进内流，促进/ / 抑制抑制K K+ +外流外流 1 1、改变传导性：、改变传导性： （1 1）加速传导：促进）加速传导：促进K K+ +外流外流最大舒张电位最大舒张电位振幅振幅 0 0相除极速度相除极速度消除传导阻滞消除传导阻滞 （2 2）抑制传导：抑制）抑制传导：抑制 0 0相相NaNa+ +/ Ca/ Ca+内流内流 0 0相除极速度相除极速度 单阻变双阻单阻变双阻 2 2、延长、延长ERPERP：抑制抑制NaNa+ +、CaCa+内流内流 抑制抑制K K+ +外流外流3 3相相K K+ +外流速度外流速度复极时间复极时间抗抗心律失常药的基本心律失常药的基本作用机制作用机制第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药单阻变双阻，消除折返单阻变双阻，消除折返ABC心室肌心室肌浦氏纤维浦氏纤维传导阻滞区传导阻滞区抗抗心律失常药对折返激动的影响心律失常药对折返激动的影响加快传导，消除单向阻滞加快传导，消除单向阻滞传导阻滞区传导阻滞区ABC心室肌心室肌浦氏纤维浦氏纤维机机 制制 NaNa+ +通道通道CaCa+ +通道通道K K+ +通道通道降低自律性降低自律性阻滞阻滞阻滞阻滞促进促进K K+ +外流外流减少后除极减少后除极阻滞阻滞阻滞阻滞消除折返消除折返阻滞阻滞阻滞阻滞促进促进/ /抑制抑制K K+ +外流外流抗心律失常药作用机制与离子通道关系抗心律失常药作用机制与离子通道关系类类 别别作作 用用药药 物物 类药类药NaNa+ +通道阻滞药通道阻滞药 IAIA类类 中度阻中度阻NaNa+ +奎尼丁奎尼丁 IBIB类类 轻度阻轻度阻NaNa+ +利多卡因利多卡因 ICIC类类 重度阻重度阻NaNa+ +普罗帕酮普罗帕酮 类药类药-受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 类药类药 延长延长APDAPD药物药物胺碘酮胺碘酮 类药类药 钙拮抗药钙拮抗药维拉帕米维拉帕米 抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药常用抗心律失常药常用抗心律失常药奎尼丁奎尼丁第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药奎尼丁奎尼丁（quinidinequinidine） 中度（中度（- -） NaNa+ +通道通道 心房肌、心室肌、浦氏纤维心房肌、心室肌、浦氏纤维【药理作用药理作用】 直接作用；间接作用直接作用；间接作用【临床应用临床应用】 广谱广谱各型快速型心律失常各型快速型心律失常【不良反应不良反应】 大大【注意事项注意事项】心肌细胞类型心肌细胞类型 细胞细胞细胞类型细胞类型快反应细胞快反应细胞慢反应细胞慢反应细胞非自律细胞非自律细胞心房肌心房肌结区结区心室肌心室肌自律细胞自律细胞心房传导组织心房传导组织窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束浦氏纤维浦氏纤维动作电位动作电位0 0相相NaNa内流内流 CaCa艹艹内流内流 【药理作用药理作用】 心房肌、心室肌、浦氏纤维心房肌、心室肌、浦氏纤维 直接作用：直接作用：1 1、降低自律性、降低自律性 2 2、减慢传导、减慢传导 3 3、延长、延长ERP ERP 间接作用：间接作用：1 1、阻断、阻断M M 受体受体: HR: HR，房室结传导房室结传导 2 2、阻断、阻断受体受体: Bp: Bp 奎尼丁奎尼丁（quinidinequinidine）【临床应用临床应用】 1 1、心房颤动、心房扑动（电转律后防复发）、心房颤动、心房扑动（电转律后防复发） 2 2、室上性、室性早搏、室上性、室性早搏 3 3、室上性、室性心动过速、室上性、室性心动过速 奎尼丁奎尼丁（quinidinequinidine）【不良反应不良反应】 1 1、胃肠道反应、胃肠道反应 2 2、金鸡钠反应、金鸡钠反应 3 3、心脏毒性：心室率加快、心脏毒性：心室率加快 室内传导阻滞室内传导阻滞 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥 4 4、低血压、低血压 奎尼丁奎尼丁（quinidinequinidine）【注意事项注意事项】 1 1、治疗房颤、房扑时应先用强心苷（地高辛）、治疗房颤、房扑时应先用强心苷（地高辛） 奎尼丁：心房冲动奎尼丁：心房冲动，但强度，但强度 房室传导房室传导 地高辛：（地高辛：（- -）房室传导）房室传导 2 2、与地高辛合用时，应减少地高辛的用量、与地高辛合用时，应减少地高辛的用量 奎尼丁奎尼丁（quinidinequinidine）心室率心室率常用抗心律失常药常用抗心律失常药普鲁卡因胺普鲁卡因胺第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药普鲁卡因胺普鲁卡因胺 特点：特点：1 1、无明显间接作用、无明显间接作用 2 2、主要用于抢救危急病例、主要用于抢救危急病例 3 3、过敏反应常见、过敏反应常见 长期用，少数出现红斑狼疮综合征长期用，少数出现红斑狼疮综合征常用抗心律失常药常用抗心律失常药利多卡因利多卡因第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine） 轻度（轻度（- -） NaNa+ +内流，明显（内流，明显（+ +）K K+ +外流外流 仅对浦氏纤维有影响仅对浦氏纤维有影响【药理作用药理作用】 【临床应用临床应用】 窄谱窄谱室性心律失常室性心律失常 首选首选【不良反应不良反应】 少、轻少、轻【注意事项注意事项】 不能用供局部麻醉用的注射液不能用供局部麻醉用的注射液利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine）【药理作用药理作用】 1 1、降低浦氏纤维自律性，提高致颤阈、降低浦氏纤维自律性，提高致颤阈: :（- -）Na+Na+内流内流 2 2、相对延长、相对延长ERP(ERP(缩短缩短APDAPD和和ERP):ERP): （+ +）K+K+外流，复极快外流，复极快 3 3、改变传导改变传导: / : / 传导阻滞者传导阻滞者传导传导 部分除极者部分除极者传导传导 特点：对除极化组织（如缺血区）作用强特点：对除极化组织（如缺血区）作用强常用抗心律失常药常用抗心律失常药利多卡因利多卡因第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药【临床应用临床应用】窄谱窄谱 室性心律失常：首选室性心律失常：首选 如手术、急性心肌梗死、强心苷中毒所致的室速、室颤如手术、急性心肌梗死、强心苷中毒所致的室速、室颤 常用抗心律失常药常用抗心律失常药苯妥英钠苯妥英钠第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 特点：特点：1 1、与强心苷竞争强心苷受体，抑制强心苷中毒所致、与强心苷竞争强心苷受体，抑制强心苷中毒所致 的迟后除极。的迟后除极。2 2、恢复强心苷中毒而受抑制的传导、恢复强心苷中毒而受抑制的传导3 3、主要用于：室性心律失常、主要用于：室性心律失常 强心苷中毒所致的室性心律失常强心苷中毒所致的室性心律失常 首选首选常用抗心律失常药常用抗心律失常药普罗帕酮普罗帕酮 第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药1 1、传导、传导 最明显，自律性最明显，自律性，ERPERP2 2、轻度（轻度（- -）-R-R，（，（- -）钙通道钙通道3 3、用于室上性、室性早搏，心动过速、用于室上性、室性早搏，心动过速 常用抗心律失常药常用抗心律失常药普萘洛尔普萘洛尔第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol） （- -）-R-R，对抗交感神经和对抗交感神经和CACA对心脏的作用对心脏的作用 （- -）NaNa+ +内流内流 （+ +）-R-R4 4相相CaCa+内流内流自律性自律性0 0相相CaCa+内流内流传导传导3 3相相K K+ +外流外流 APD APD ，ERPERP普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol） 【药理作用药理作用】 1 1、降低自律性：窦性心率降低自律性：窦性心率最明显最明显 心房、浦氏纤维心房、浦氏纤维 2 2、减慢传导：大剂量、减慢传导：大剂量 房室结、浦氏纤维房室结、浦氏纤维 3 3、延长、延长ERPERP：大剂量房室结大剂量房室结 【临床应用临床应用】 1 1、室上性心律失常：、室上性心律失常： 窦性心动过速窦性心动过速 首选首选 房扑、房颤、阵发性室上性心动过速房扑、房颤、阵发性室上性心动过速 2 2、室性心律失常：只对交感神经兴奋引起的有效、室性心律失常：只对交感神经兴奋引起的有效普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）常用抗心律失常药常用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone） 主要（主要（- -）K K+ +通道，通道，对其他离子通道及对其他离子通道及-R-R亦阻断亦阻断【药理作用药理作用】 1 1、降低自律性：窦房结、浦氏纤维、降低自律性：窦房结、浦氏纤维 2 2、减慢传导：房室结、浦氏纤维、减慢传导：房室结、浦氏纤维 3 3、延长延长ERPERP：最明显最明显 均延长均延长【临床应用临床应用】 广谱广谱 严重心律失常严重心律失常【不良反应不良反应】 1 1、心动过缓、心动过缓、Bp Bp 常见常见 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 偶见偶见 2 2、长期用药：甲亢、甲低、角膜褐色微粒沉着长期用药：甲亢、甲低、角膜褐色微粒沉着 肺间质纤维化肺间质纤维化 罕见罕见 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone） 常用抗心律失常药常用抗心律失常药维拉帕米维拉帕米第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil） （- -）CaCa+通道通道 窦房结、房室结窦房结、房室结【药理作用药理作用】 1 1、降低自律性：、降低自律性： 异位起搏点异位起搏点 2 2、减慢传导：、减慢传导： 3 3、延长、延长ERPERP： 【临床应用临床应用】 1 1、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 首选首选 2 2、房扑、房颤、房性早搏、房扑、房颤、房性早搏 3 3、室性早搏（急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒所致）、室性早搏（急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒所致）注意注意：一般不与一般不与-受体阻滞药合用受体阻滞药合用 维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil） 快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的药物选用心律失常类型心律失常类型推荐首选推荐首选其他药物其他药物室室上上性性窦窦 速速普萘洛尔普萘洛尔 维拉帕米维拉帕米房房 扑扑房房 颤颤奎尼丁、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁、普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮、强心苷胺碘酮、强心苷房房 早早普萘洛尔、维拉帕米普萘洛尔、维拉帕米室上速室上速维拉帕米维拉帕米 普萘洛尔普萘洛尔室室性性室室 早早美西律、丙吡胺、普鲁卡因胺美西律、丙吡胺、普鲁卡因胺急性心梗急性心梗利多卡因利多卡因强心苷中毒强心苷中毒 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因利多卡因室室 速速利多卡因利多卡因 普鲁卡因胺、美西律普鲁卡因胺、美西律室室 颤颤利多卡因利多卡因 普鲁卡因胺普鲁卡因胺第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药l 抗心绞痛药抗心绞痛药 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂l 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药抗心绞痛药抗心绞痛药l 心绞痛分型心绞痛分型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发性（变异不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发性（变异 型）心绞痛型）心绞痛l 心肌缺血缺氧原因：氧的供需失平衡心肌缺血缺氧原因：氧的供需失平衡影响心肌供氧耗氧因素影响心肌供氧耗氧因素供供O O2 2因素因素耗耗O O2 2因素因素冠脉血流量冠脉血流量心心收缩力收缩力冠脉灌注压冠脉灌注压心室壁肌张力心室壁肌张力心肌侧支循环心肌侧支循环射血时间射血时间/ /分分心率心率第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药l 抗心绞痛药抗心绞痛药 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂l 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药抗心绞痛药抗心绞痛药硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【药理作用药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌基本作用：松弛血管平滑肌 机制：在血管内皮细胞中产生机制：在血管内皮细胞中产生NOcGMPNOcGMP 1 1、抗心绞痛作用：抗心绞痛作用： 降低心肌降低心肌耗氧量耗氧量 舒张冠状血管，增加缺血区血流舒张冠状血管，增加缺血区血流 使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血 2 2、抗、抗CHFCHF作用作用硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）l 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒张小舒张小VV回心血量回心血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力 舒张小舒张小AA外周阻力外周阻力后负荷后负荷心脏作功心脏作功射血时间射血时间l 舒张冠状血管，增加缺血区血流舒张冠状血管，增加缺血区血流冠状血管冠状血管输送血管输送血管 舒张舒张侧支血管侧支血管 开放开放阻力血管阻力血管 舒张弱舒张弱硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）舒张冠状血管，增加缺血区血流舒张冠状血管，增加缺血区血流l使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血药物药物： 降低心室壁肌张力，降低心室内压；降低心室壁肌张力，降低心室内压； 扩张心外膜血管和侧支血管扩张心外膜血管和侧支血管心内膜下易缺血原因：心内膜下易缺血原因： 血管垂直穿过心肌；血管垂直穿过心肌； 心绞痛发作时，左室舒张末期压力心绞痛发作时，左室舒张末期压力，心外膜与心，心外膜与心 内膜血流压差内膜血流压差硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药抗心绞痛药抗心绞痛药硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【药理作用药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌基本作用：松弛血管平滑肌 机制：在血管内皮细胞中产生机制：在血管内皮细胞中产生NOcGMPNOcGMP 1 1、抗心绞痛作用：抗心绞痛作用： 降低心肌降低心肌耗氧量耗氧量 舒张冠状血管，增加缺血区血流舒张冠状血管，增加缺血区血流 使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血 2 2、抗、抗CHFCHF作用作用【临床应用临床应用】 1 1、各型心绞痛：预防和制止发作、各型心绞痛：预防和制止发作 制止发作：舌下含片制止发作：舌下含片 预防：皮肤涂抹油膏或膜剂预防：皮肤涂抹油膏或膜剂 2 2、急性心肌梗塞：抗血小板聚积、黏附、急性心肌梗塞：抗血小板聚积、黏附 3 3、慢性心功能不全、慢性心功能不全硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【不良反应不良反应】 1 1、舒张血管继发引起：舒张血管继发引起：面红、头痛、颅内压面红、头痛、颅内压、眼内压、眼内压 2 2、大剂量：、大剂量：BpBp反射交感兴奋反射交感兴奋加重心绞痛加重心绞痛 3 3、大剂量：高铁血红蛋白血症、大剂量：高铁血红蛋白血症 4 4、耐受性：、耐受性：硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药l 抗心绞痛药抗心绞痛药 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂l 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药抗心绞痛药抗心绞痛药受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】 1 1、减慢减慢HRHR，降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2 2、改善缺血区供血、改善缺血区供血 非缺血区血管阻力，使血液向阻力低的缺血区流动非缺血区血管阻力，使血液向阻力低的缺血区流动 HRHR，舒张期舒张期，有利于血液由心外膜流向易缺血的，有利于血液由心外膜流向易缺血的 心内膜心内膜 3 3、保护心肌免受过多的、保护心肌免受过多的CACA破坏破坏【临床应用临床应用】 1 1、稳定型和不稳定型心绞痛、稳定型和不稳定型心绞痛 2 2、变异型心绞痛：不适用、变异型心绞痛：不适用 3 3、与硝酸甘油、与硝酸甘油合用合用，可取长补短，可取长补短 普萘洛尔普萘洛尔室壁室壁张力张力心室心室容积容积HRHR心心收收缩力缩力射血射血时间时间耗耗O O2 2BpBp硝酸硝酸甘油甘油普萘普萘洛尔洛尔合用合用0 00 00 0硝酸甘油与普萘洛尔合用效果硝酸甘油与普萘洛尔合用效果 【注意事项注意事项】 1 1、两药合用时需减少各药剂量，以防血压过低、两药合用时需减少各药剂量，以防血压过低 2 2、从小量开始；缓慢停药、从小量开始；缓慢停药 3 3、长期用药，血脂增加，禁用于血脂异常者、长期用药，血脂增加，禁用于血脂异常者 普萘洛尔普萘洛尔抗心绞痛药抗心绞痛药钙拮抗药钙拮抗药【常用药物常用药物】 硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】 （- -）钙通道）钙通道CaCa2+2+内流内流 1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量： 心力心力、HRHR、负荷负荷 2 2、增加缺血区供血：、增加缺血区供血： 舒张冠状血管舒张冠状血管 3 3、保护保护缺血心肌细胞缺血心肌细胞【临床应用临床应用】第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药3 3、保护缺血心肌细胞、保护缺血心肌细胞心肌缺血心肌缺血Ca Ca 2+2+ i iATPATP分解分解耗氧耗氧线粒体产能线粒体产能膜磷脂分解膜磷脂分解，细胞膜破坏，细胞膜破坏抗心绞痛药抗心绞痛药钙拮抗药钙拮抗药第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药【临床应用临床应用】 1 1、变异型心绞痛：最好、变异型心绞痛：最好 2 2、稳定型心绞痛：均可用、稳定型心绞痛：均可用 3 3、不稳定型心绞痛：硝苯地平应用受限、不稳定型心绞痛：硝苯地平应用受限 4 4、急性心肌梗死、急性心肌梗死抗心绞痛药抗心绞痛药钙拮抗药钙拮抗药第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药l 抗心绞痛药抗心绞痛药 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂l 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药l调血脂药调血脂药主要降低主要降低TC TC 和和 LDLLDL的药物的药物主要降低主要降低TG TG 和和 VLDLVLDL的药物的药物l其他抗动脉粥样硬化药其他抗动脉粥样硬化药 抗氧化剂抗氧化剂第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药血血 脂：总胆固醇（脂：总胆固醇（TCTC）、）、甘油三酯（甘油三酯（TGTG）脂蛋白：由血脂与载脂蛋白（脂蛋白：由血脂与载脂蛋白（apoapo）结合形成。包括：结合形成。包括： CMCM、VLDLVLDL、LDLLDL、IDLIDL、HDLHDL导致导致ASAS：VLDLVLDL、LDLLDL、IDLIDL、 apoBapoB 抗抗ASAS： HDLHDL、 apoAapoA 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药调血脂药调血脂药第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药高脂蛋白血症分型高脂蛋白血症分型分型分型脂蛋白变化脂蛋白变化血脂变化血脂变化CM TC TG aLDL TCbVLDL及及LDL TCTG IDL TCTG VLDLTG CM及及VLDL TC TG 调血脂药调血脂药主要降低主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物一、他汀类：一、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等【药理作用药理作用】 1 1、调血脂作用：、调血脂作用：LDL-cLDL-c，TC TC 机制机制：（- -）HMG-HMG-CoACoA还原酶还原酶阻断阻断Ch Ch 合成合成 LDL-RLDL-R合成合成促进血中促进血中LDLLDL的清除的清除 2 2、非调血脂作用：抑制血管增生；减少泡沫细胞生成；、非调血脂作用：抑制血管增生；减少泡沫细胞生成； 抗炎；抑制血小板聚集等抗炎；抑制血小板聚集等第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药一、他汀类：一、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等【临床用途临床用途】 1 1、以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症：、以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症： a a 和和 b b 型；混合型型；混合型 2 2、其他：肾病综合症、血管成形术后再狭窄、预、其他：肾病综合症、血管成形术后再狭窄、预 防心脑血管急性事件防心脑血管急性事件【不良反应不良反应】少、轻少、轻. .偶见横纹肌溶解症（肌痛时检查偶见横纹肌溶解症（肌痛时检查CPKCPK）调血脂药调血脂药主要降低主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药二、胆汁酸螯合剂：二、胆汁酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊考来烯胺、考来替泊【作用作用】降低降低TCTC、LDL-cLDL-c【机制机制】 1 1、促进胆汁酸排出，减少、促进胆汁酸排出，减少Ch Ch 吸收吸收 2 2、促进、促进Ch Ch 向胆汁酸向胆汁酸转化转化【应用应用】杂合子家族性杂合子家族性a a 和和 b b 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症【不良反应不良反应】多多调血脂药调血脂药主要降低主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药胆汁酸螯合剂：胆汁酸螯合剂： 胆固醇胆固醇 胆汁酸胆汁酸 + + 考来烯胺考来烯胺7-7-羟化酶羟化酶排除体外排除体外调血脂药调血脂药主要降低主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药调血脂药调血脂药主要降低主要降低TGTG和和VLDLVLDL的药物的药物贝特类（苯氧酸类）：贝特类（苯氧酸类）：吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等【作用作用】1 1、调血脂作用：、调血脂作用：TGTG、VLDLVLDL TC TC、LDLLDL、HDLHDL 机制：机制：脂蛋白脂酶活性，促进脂蛋白脂酶活性，促进TGTG水解水解 2 2、非调血脂作用：抗凝、抗血栓、抗炎、非调血脂作用：抗凝、抗血栓、抗炎【应用应用】原发性高原发性高TGTG血症，最好；血症，最好； 型和混合型高脂蛋白血症，较好型和混合型高脂蛋白血症，较好【不良反应不良反应】少少第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药其他抗其他抗ASAS药药抗氧化剂抗氧化剂普罗布考：普罗布考：【作用作用】1 1、抗氧化作用：强、抗氧化作用：强 机制：机制：（- -）ox-LDLox-LDL的生成，抑制其的生成，抑制其细胞毒细胞毒 作用作用 2 2、调血脂作用：降低、调血脂作用：降低TCTC、LDL-cLDL-c【应用应用】各型高胆固醇血症各型高胆固醇血症【不良反应不良反应】胃肠道反应；胃肠道反应；Q-TQ-T间期延长者慎用间期延长者慎用第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药氧化修饰的氧化修饰的LDLLDL（ox-LDLox-LDL）细胞毒作用：细胞毒作用： 1 1、损伤血管内皮；、损伤血管内皮； 2 2、促进血小板、单核细胞黏附；、促进血小板、单核细胞黏附； 3 3、促进泡沫细胞的形成、促进泡沫细胞的形成 4 4、使血管平滑肌增殖、迁移、使血管平滑肌增殖、迁移其他抗其他抗ASAS药药抗氧化剂抗氧化剂第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药其他抗其他抗ASAS药药抗氧化剂抗氧化剂普罗布考：普罗布考：【作用作用】1 1、抗氧化作用：强、抗氧化作用：强 机制：机制：（- -）ox-LDLox-LDL的生成，抑制其的生成，抑制其细胞毒细胞毒 作用作用 2 2、调血脂作用：降低、调血脂作用：降低TCTC、LDL-cLDL-c【应用应用】各型高胆固醇血症各型高胆固醇血症【不良反应不良反应】胃肠道反应；胃肠道反应；Q-TQ-T间期延长者慎用间期延长者慎用第二十三章第二十三章第二十三章第二十三章 抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗抗心绞痛药和抗ASASASAS药药药药第二十四章第二十四章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 正性肌力作用药正性肌力作用药 第三节第三节 减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药第二十四章第二十四章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 概概 述述 CHFCHF病理生理学特征病理生理学特征心肌心肌功能功能及及结构结构变化变化 神经内分泌神经内分泌变化变化 心肌心肌受体受体的变化的变化 治疗治疗CHFCHF药物药物分类分类第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 概概 述述 l 心肌功能变化：心肌功能变化： 1 1、收缩功能障碍：、收缩功能障碍：心收缩力心收缩力心输出量心输出量 2 2、舒张功能障碍：、舒张功能障碍：HRHR，前后负荷前后负荷，耗氧量，耗氧量 动脉系统供血不足动脉系统供血不足图图1 CHF时的病理生理学变化时的病理生理学变化CHFCHF心输出量心输出量RAASRAAS激活激活心排空心排空心脏前负荷心脏前负荷交感神经系统交感神经系统激活激活心率心率血管收缩血管收缩心脏后负荷心脏后负荷水钠潴留水钠潴留心室肥厚心室肥厚血管增生血管增生心脏后负荷心脏后负荷心收缩力心收缩力心肌收缩功能障碍心肌收缩功能障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 概概 述述 l 心肌结构变化：心肌结构变化： 1 1、心肌细胞凋亡；、心肌细胞凋亡； 2 2、心肌组织纤维化；、心肌组织纤维化； 3 3、心肌肥厚与重构、心肌肥厚与重构 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 概概 述述 l 神经内分泌变化：神经内分泌变化： 1 1、交感神经系统激活；、交感神经系统激活； 2 2、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活激活 l 受体变化：受体变化： 1 1、1 1受体下调；受体下调； 2 2、1 1受体与受体与GsGs蛋白脱偶联蛋白脱偶联 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 概概 述述 l 药物分类：药物分类： 1 1、正性肌力作用药：强心苷类等；、正性肌力作用药：强心苷类等； 2 2、减轻心脏负荷的药物：、减轻心脏负荷的药物：ACEIACEI；利尿药；扩血管药利尿药；扩血管药 3 3、受体阻断药受体阻断药 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 概概 述述 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【常用药物常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率；、减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应与防治不良反应与防治】第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药强心苷类强心苷类地高辛地高辛【药理作用药理作用】 1 1、加强心肌收缩力、加强心肌收缩力 特点特点 直接作用直接作用 使心肌收缩增强而敏捷使心肌收缩增强而敏捷 增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 图图6 地高辛正性肌力作用示意图地高辛正性肌力作用示意图每搏输出量增多收缩期缩短，舒张期相对延长舒张期压力与容积下降第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛【药理作用药理作用】 1 1、加强心肌收缩力、加强心肌收缩力 特点特点 直接作用直接作用 使心肌收缩增强而敏捷使心肌收缩增强而敏捷 增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 心衰心衰 地高辛地高辛心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心室壁肌张力心室壁肌张力 总耗氧量总耗氧量 地高辛对心肌耗氧量的影响地高辛对心肌耗氧量的影响第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛【药理作用药理作用】 1 1、加强心肌收缩力、加强心肌收缩力 特点特点 直接作用直接作用 使心肌收缩增强而敏捷使心肌收缩增强而敏捷 增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量 降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图NKANKA：NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶NCENCE：NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换交换APAP：动作电位动作电位NCENCENKANKA3Na3Na+ +2K2K+ +APAPCaCa2+2+ i iNaNa+ + i iKK+ + i i强心苷强心苷（-）总结总结 地高辛地高辛抑制抑制 心肌细胞膜心肌细胞膜 NaNa+ +-K-K+ +-ATP -ATP 酶酶( (强心苷受体强心苷受体) ) NaNa+ + i i NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换机制交换机制 细胞内可细胞内可利用利用的的CaCa2+2+ 心肌收缩力心肌收缩力 CaCa2+2+内流增多内流增多CaCa2+2+外流减少外流减少 【常用药物常用药物】地高辛地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力；、加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应与防治不良反应与防治】第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【药理作用药理作用】 2 2、减慢心率、减慢心率 降低交感神经活性降低交感神经活性 直接增强迷走神经活性直接增强迷走神经活性 好处：好处： 消除心悸消除心悸 延长舒张期延长舒张期 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛3 3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响（1 1）增强迷走神经活性）增强迷走神经活性 降低窦房结自律性，减慢心率降低窦房结自律性，减慢心率负性频率作用负性频率作用 缩短心房缩短心房ERPERP 抑制房室结，减慢房室结传导抑制房室结，减慢房室结传导负性传导作用负性传导作用（2 2）直接抑制）直接抑制 NaNa-K-K-ATP -ATP 酶酶 提高浦肯野纤维自律性提高浦肯野纤维自律性 缩短浦肯野纤维缩短浦肯野纤维 ERPERP 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药强心苷类强心苷类地高辛地高辛地高辛对心肌电生理的影响地高辛对心肌电生理的影响电生理特性电生理特性窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期【药理作用药理作用】 4 4、利尿作用：、利尿作用：原因原因 继发于心输出量增加后继发于心输出量增加后 排钠利尿：直接抑制髓袢升支阻段排钠利尿：直接抑制髓袢升支阻段NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【常用药物常用药物】地高辛地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力；、加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率；、减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应与防治不良反应与防治】【临床用途临床用途】 1 1、CHFCHF 治疗治疗CHFCHF机制：机制：正性肌力作用正性肌力作用 负性频率作用负性频率作用 利尿作用利尿作用 疗效评价疗效评价 缺点：不能纠正缺点：不能纠正CHFCHF时舒张功能障碍时舒张功能障碍第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛【临床用途临床用途】 1 1、CHFCHF 治疗治疗CHFCHF机制：机制：正性肌力作用正性肌力作用 负性频率作用负性频率作用 利尿作用利尿作用 疗效评价疗效评价 缺点：不能纠正缺点：不能纠正CHFCHF时舒张功能障碍时舒张功能障碍第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛 疗效评价疗效评价 瓣膜病，先天性心脏病，高血压性心脏病所致瓣膜病，先天性心脏病，高血压性心脏病所致CHFCHF， CHFCHF伴心房颤动者疗效最好伴心房颤动者疗效最好 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎所引起的对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎所引起的CHFCHF者无效者无效 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【常用药物常用药物】地高辛地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力；、加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率；、减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应与防治不良反应与防治】 2 2、某些心律失常、某些心律失常 心房颤动心房颤动 机制：抑制房室传导机制：抑制房室传导 心房扑动心房扑动 机制：房扑机制：房扑房颤房颤 抑制房室传导抑制房室传导 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速室性心动过速室性心动过速 不能用！不能用！第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【常用药物常用药物】地高辛地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力；、加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率；、减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应不良反应与防治与防治】【不良反应不良反应】 1 1、胃肠道反应、胃肠道反应 2 2、神经系统反应、神经系统反应 3 3、视觉障碍：、视觉障碍：黄视症、绿视症黄视症、绿视症 4 4、心脏毒性心脏毒性：各种心律失常：各种心律失常 最严重最严重 第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛【不良反应不良反应】 心律失常种类：心律失常种类： 快速型：快速型：室早室早；房室结性、房性心动过速；房室结性、房性心动过速；室速、室颤室速、室颤 缓慢型：缓慢型：窦性心动过缓窦性心动过缓；房室传导阻滞房室传导阻滞原因：原因：严重抑制严重抑制 NaNa+ +-K-K+ +-ATP -ATP 酶酶 迟后除极迟后除极第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药强心苷类强心苷类地高辛地高辛【中毒防治中毒防治】 诊断：诊断：室早；窦性心动过缓；视觉障碍室早；窦性心动过缓；视觉障碍停药指征停药指征 预防：注意诱发因素预防：注意诱发因素 治疗：治疗： 1 1、快速型：、快速型： KClKCl 苯妥英钠：室早、室速苯妥英钠：室早、室速 利多卡因：严重室速、室颤利多卡因：严重室速、室颤 地高辛抗体：地高辛抗体：iv iv 抢救致死性中毒抢救致死性中毒 2 2、缓慢型、缓慢型：阿托品阿托品第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类地高辛地高辛第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【常用药物常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力；、加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率；、减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应与防治不良反应与防治】【体内过程体内过程】常用强心苷类药物常用强心苷类药物体内过程特点体内过程特点药物药物极性极性给药给药肝肠循环肝肠循环肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄t t 1/21/2毒毒K K强强iviv少少全部全部12-19h12-19h地高辛地高辛较强较强popo5%5%为主为主40h40h洋地黄洋地黄毒苷毒苷弱弱popo26%26%为主为主5-7d5-7d第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 常用强心苷类药物常用强心苷类药物 【体内过程特点体内过程特点】地高辛：地高辛： （digoxindigoxin） 1 1、个体差异大个体差异大: : 50508080% % 2 2、生物利用度差异大：生物利用度差异大： 202080 %80 % 3 3、应用同一厂家、同一批号药物、应用同一厂家、同一批号药物 4 4、肾功能下降者易发生中毒、肾功能下降者易发生中毒第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【常用药物常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K K【药理作用药理作用】1 1、加强心肌收缩力；、加强心肌收缩力； 2 2、减慢心率；、减慢心率； 3 3、对心肌电生理特性的影响；、对心肌电生理特性的影响； 4 4、利尿作用、利尿作用【临床用途临床用途】1 1、CHFCHF；2 2、某些心律失常某些心律失常【不良反应与防治不良反应与防治】【体内过程体内过程】【用药方法用药方法】第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药 强心苷类强心苷类 【用药方法用药方法】 1 1、全效量后再用维持量：、全效量后再用维持量： 经典方法，现已少用经典方法，现已少用 2 2、每日维持量疗法：病情不急者，减少中毒发生率、每日维持量疗法：病情不急者，减少中毒发生率第二十四章第二十四章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 正性肌力作用药正性肌力作用药 第三节第三节 减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物利尿药利尿药一、常用药：中、轻度一、常用药：中、轻度CHFCHF：氢氯噻嗪；严重氢氯噻嗪；严重CHFCHF：呋塞米呋塞米二、机制：排钠排水二、机制：排钠排水 缓解水肿，减轻前负荷缓解水肿，减轻前负荷 血管扩张血管扩张 减轻后负荷减轻后负荷三、评价：改善症状，不能改善三、评价：改善症状，不能改善CHFCHF长期预后；长期预后； 引起交感神经和引起交感神经和RAASRAAS激活；激活； 易引起低血钾。易引起低血钾。第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物血管扩张药血管扩张药一、药物：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、肼屈嗪、氨氯地平一、药物：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、肼屈嗪、氨氯地平二、二、机制机制：舒张外周血管，降低前、后负荷，改善血流动力学：舒张外周血管，降低前、后负荷，改善血流动力学三、评价：短期改善血流动力学，不降低死亡率三、评价：短期改善血流动力学，不降低死亡率第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物血管扩张药血管扩张药扩血管药：扩血管药：扩张扩张AA后负荷后负荷扩张扩张VV前负荷前负荷改善心功能改善心功能 心输出量心输出量动脉供血动脉供血左室舒张末期压左室舒张末期压肺淤血肺淤血第二十四章第二十四章 抗抗CHF 药药减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物ACEIACEI卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）【抗心衰作用及机制抗心衰作用及机制】 （- -）ACEAngACEAng缓激肽缓激肽 扩张血管；抑制重构扩张血管；抑制重构1 1、改变、改变CHF CHF 的血流动力学：肾血流的血流动力学：肾血流，肺淤血，肺淤血，改善水肿改善水肿2 2、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性【疗效疗效】降低病死率降低病死率第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物ACEIACEI卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留血容量血容量改善水肿改善水肿扩张扩张AA后负荷后负荷扩张扩张VV前负荷前负荷改善心功能改善心功能 心输出量心输出量肾血流肾血流左室舒张末期压左室舒张末期压肺淤血肺淤血第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物ACEIACEI卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）【抗心衰作用及机制抗心衰作用及机制】 （- -）ACEAngACEAng缓激肽缓激肽 扩张血管；抑制重构扩张血管；抑制重构1 1、改变、改变CHF CHF 的血流动力学：肾血流的血流动力学：肾血流，肺淤血，肺淤血，改善水肿改善水肿2 2、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性【疗效疗效】降低病死率降低病死率第二十四章第二十四章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 正性肌力作用药正性肌力作用药 第三节第三节 减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药第二十四章第二十四章 抗抗CHF药药受体阻断药受体阻断药一、药物：卡维地洛，美托洛尔一、药物：卡维地洛，美托洛尔 小剂量小剂量二、机制：二、机制：1 1、抑制交感神经和、抑制交感神经和RAASRAAS 2 2、使心肌使心肌1 1受体上调受体上调 3 3 、抗心律失常与抗心肌缺血、抗心律失常与抗心肌缺血三、应用：三、应用：扩张型心肌病引起的扩张型心肌病引起的CHFCHF四、注意：四、注意：1 1、须在常规治疗药物基础上使用、须在常规治疗药物基础上使用 2 2、应从小量开始，观察时间要长、应从小量开始，观察时间要长 习习 题题1 1、试述强心苷治疗慢性心功能不全的药理学基础。、试述强心苷治疗慢性心功能不全的药理学基础。2 2、卡托普利治疗高血压的机制是什么？其优点有、卡托普利治疗高血压的机制是什么？其优点有 哪些？哪些？3 3、试述氢氯噻嗪和呋塞米的利尿作用机制、临床、试述氢氯噻嗪和呋塞米的利尿作用机制、临床 用途及不良反应。用途及不良反应。苷元苷元N Na a- -C Ca a 交换交换 + + + + + + 2 2+ + 2 2+ + 结合结合C Ca a 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 N Na a- -K K- -A AT TP P 酶酶 3 3N Na a + + + + 2 2K K NaNa+ +NaNa+ +CaCa2+2+收缩力收缩力CaCa2+2+ i iNaNa+ + i iCaCa2+2+KK+ + i i抑制抑制digoxindigoxinCaCa2+2+ CaCa2+2+CaCa2+2+图图7 地地高辛正性肌力高辛正性肌力作用机制示意图作用机制示意图