静 脉 窦 血 栓Cranial Venous Sinus thrombosis2021/4/261内容一、静脉窦的解剖二、静脉窦血栓的分类三、静脉窦血栓的病因四、静脉窦血栓的病理过程五、静脉窦血栓的临床表现六、静脉窦血栓的影像特征七、静脉窦血栓的继发改变八、静脉窦血栓的诊断九、静脉窦血栓的治疗2021/4/262前言静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期。随着医生认识的提高和影象技术的发展，特别是MRI和MRV，大大提高了该病的诊断率，治疗也有很大进展。 2021/4/263一、脑静脉窦的解剖 脑静脉窦主要有6个： 上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 海绵窦2021/4/264颈内静脉造影示意图2021/4/265上矢状窦位于大脑镰的上缘，向后至枕内粗隆附近的窦汇。主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液，以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。2021/4/266MRI上矢状窦位置2021/4/267上矢状窦在MRI的位置2021/4/268下矢状窦 位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。2021/4/269直窦 自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。隆附近与上矢状窦汇合。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/12 2024/9/12 Thursday, September 12, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 9/12/2024 3:55:17 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 Sep-24 12-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 Thursday, September 12, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 9/12/202414、抱最大的希望，作最大的努力。12 九月 20242024/9/12 2024/9/12 2024/9/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 9/12/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/12 2024/9/12 12 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 2024/9/122021/4/2612直窦在直窦在MRI的位置的位置2021/4/2613 横 窦 为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。 2021/4/2614横窦示意图2021/4/2615横窦在横窦在MRIMRI的位置的位置2021/4/2616乙状窦 是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。 2021/4/2617静脉与静脉窦2021/4/2618乙状窦在MRI的位置2021/4/2619海绵窦 位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。2021/4/2620海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置2021/4/2621海绵窦在海绵窦在MRIMRI的位置的位置2021/4/2622静脉窦示意图2021/4/2623二、静脉窦血栓的分类根据病变性质：炎性血栓形成 非炎性血栓形成 2021/4/2624三、静脉窦血栓的病因感染性 ：易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。非感染性 ：多见于上矢状窦。约20%原因不明。2021/4/2625感染性静脉窦血栓病因易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症， 中耳乳突部的感染。2021/4/2626非感染性静脉窦血栓病因(1)血液成份的改变：高凝状态，高脂血症、口服 避孕药、血液病。 (2)血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流缓慢而形成血栓。(3)机械因素：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。(4) 近年来，遗传因素受到重视，约占15%20%。(5) 活性蛋白抵抗的个体患本病的危险度较正常 人增大2 77倍。2021/4/2627四、静脉窦血栓形成的病理 静脉窦阻塞受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血 。若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。2021/4/2628五、静脉窦血栓的临床表现 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。 神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状： 1、颅内压增高 2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局 灶症状（颜 面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。 3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。2021/4/2629海绵窦血栓表现炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退；甚至累及三叉神经第2支。由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现相应的临床表现。2021/4/2630上矢状窦血栓表现 多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。主要临床表现: 1、颅内压增高 2、额顶上部皮质受损:以下肢为 重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、 精神症状等。 3、头皮静脉怒张。2021/4/2631上矢状窦血栓上矢状窦血栓2021/4/2632乙状窦血栓 多为单侧，可无明显临床症状。当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现，则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。其主要症状为：颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张，严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征。2021/4/2633乙状窦血栓乙状窦血栓2021/4/2634直窦血栓很少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状，脑内出血可破入脑室而引起血性脑脊液。病情危重，患者可在短期内死亡。由于本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室出血，往往在尸检时才能明确诊断。 2021/4/2635直窦血栓直窦血栓2021/4/2636横窦血栓48 year-old man with 5 week history of very slight recurrent headaches 。MRI and DSA show right lateral sinus thrombosis and compensated venous drainage。2021/4/2637 六、静脉窦血栓的影像1、CT检出率较低。2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现, 并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。3、MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示,而且不受血栓形成时间的影响。4、MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率，MRI和MRV是本病的主要诊断依据。5、DSA检出率高，但有创伤性。2021/4/2638CT改变 颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引起下列CT征象：(1)弥漫性脑水肿，CT显示广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失；(2)相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞，有时可见梗塞区内有出血。2021/4/2639CT改变(3)静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。(4)增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母，故称为“”征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但其出现率也仅为3575%。 2021/4/2640横窦血栓的CT表现2021/4/2641MRI改变MRI对静脉窦血栓较敏感，从影像学上分为3期：(1)急性期：发病1周内，脑静脉窦的流空效应消失，静脉窦的血栓在T1加权像上为等信号，T2加权像上呈低信号。逐渐T1加权像血栓转为高信号，T2加权像呈明显低信号。2021/4/2642MRI改变(2)亚急性期：发病12周，T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号。(3)慢性期：发病2周以后，静脉窦血栓再通，重新出现流空效应，T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号，Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。2021/4/2643Clotted blood in the venous sinus the hyperintensity of the superior sagittal sinus ，lack of flow void 2021/4/2644Lack of normal venous sinus enhancement empty delta sign 2021/4/2645MR静脉造影（MRV）诊断的直接征象： 脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦的边缘模糊，或静脉窦形成不规则(反映再通)。诊断的间接征象 病变以外有静脉侧枝形成，出现其他途径的引流静脉异常扩张。2021/4/2646Loss of venous flow on MR venographylack of flow signal in the inferior aspect of the superior sagittal sinus 2021/4/2647MR静脉造影（MRV）MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，临床实用价值很大。2021/4/2648脑血管造影（DSA）脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况。静脉窦血栓形成表现为： 病变的静脉窦不显影。 同时可以观察到其它静脉途径的代偿吻合 或引流情况。 2021/4/2649七、静脉窦血栓的继发改变颅内静脉窦相互沟通，并与脑静脉形成丰富的侧支循环，局部较小的血栓形成可无症状。如血栓使静脉窦完全阻塞，或血栓扩展到大量侧支静脉和脑皮质静脉时，则出现颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。由于脑静脉循环障碍所致的脑出血、脑水肿、脑梗塞、SAH等可致脑局灶性症状，如偏瘫、单瘫、双下肢瘫、局限性癫痫发作等。因此病临床表现复杂多变。 2021/4/265048 year-old woman with thrombosis of left lateral sinus and thrombotic affection of several temporo-occipital veins.横窦血栓后的脑实质出血2021/4/2651上矢状窦血栓后SAH及急性脑梗塞22 year-old woman with an 1 week history of intermittent headaches and subarachnoid hemorrhage2021/4/2652八、静脉窦血栓的诊断临床表现：高颅压症状为主。腰穿：脑脊液压力增高，CSF蛋白及白细胞大多正常，也可轻度升高，此时应除外感染性或其他类型的颅内静脉窦血栓形成，如癌性 。CT、MRI及MRV有静脉窦血栓的直接征象和间接征象。DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。2021/4/2653典型病例患者女性，24岁，主因分娩后12天 突发头痛、呕吐、逐渐视物不清入院。既往：体健。查体：BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异常。四肢（-）。头MRI：病例分析头部核磁：上矢状窦中后部（包括部分入窦静脉）及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞 。 2021/4/2654MRI2021/4/2655入院后诊断和治疗最后诊断最后诊断：颅内静脉窦血栓形成 上矢状窦 右侧横窦 分娩后高凝状态、血容量不足治疗治疗：给予降颅压、抗凝及补液、抗炎、醋氮酰胺及地高辛以减少脑脊液分泌等对症支持治疗。治疗后治疗后：病人头痛、恶心、呕吐逐渐减轻，双眼视力有所恢复，复查腰穿脑压较前有下降，复查头MRI示上矢状窦部分再通。2021/4/2656Thank You！2021/4/26579、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。12-9月-2412-9月-24Thursday, September 12, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/12/2024 3:55:21 AM11、人总是珍惜为得到。12-9月-24*Sep-24 12-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。*Thursday, September 12, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。12-9月-2412-9月-24*12 September 202414、抱最大的希望，作最大的努力。12 九月 2024*12-9月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 24*12-9月-24*12 September 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*9/12/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*12-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/26589、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/12 2024/9/12 Thursday, September 12, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 9/12/2024 3:55:21 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 Sep-24 12-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 Thursday, September 12, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 9/12/202414、抱最大的希望，作最大的努力。12 九月 20242024/9/12 2024/9/12 2024/9/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 9/12/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/12 2024/9/12 12 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12 2024/9/12谢谢大家谢谢大家2021/4/2659