对比剂肾病及防治策略造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病及防治策略n n概述n n对比剂肾病的概念n n对比剂肾病的危害n n对比剂肾病发生的危险因素n n对比剂肾病的发生机制n n对比剂肾病的临床表现n n对比剂肾病的防治造影剂的肾脏损害及预防王玮肾脏有丰富的血液供应肾脏有丰富的血液供应每个肾有每个肾有100100万个肾单位万个肾单位造影剂的肾脏损害及预防王玮肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭造影剂的肾脏损害及预防王玮急性肾功能衰竭的定义 是一种临床综合症，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，GFR下降至正常值的50（原有慢性肾脏疾病肾功能不全下降15）以下，伴有Scr、BUN等代谢产物储留，并引起水、电解质平衡失调及急性尿毒症症状造影剂的肾脏损害及预防王玮急性肾功能衰竭的定义广义的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性肾 性肾后性急性肾小管坏死狭义的急性肾功能衰竭造影剂的肾脏损害及预防王玮急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾缺血肾中毒创伤、重度低血容量等因素外源性毒素 内源性毒素造影剂药物重金属生物毒素等因素横纹肌溶解症溶血尿酸增高等因素造影剂的肾脏损害及预防王玮造影剂简介造影剂简介 造影剂指临床检查和治疗中为了增造影剂指临床检查和治疗中为了增加某一内脏组织或腔道对比度，更加清加某一内脏组织或腔道对比度，更加清晰地显示器官或腔道的形态，轮廓及病晰地显示器官或腔道的形态，轮廓及病变特征，常需要应用某些特殊物质，这变特征，常需要应用某些特殊物质，这种物质就叫对比剂（种物质就叫对比剂（control medium），），俗称造影剂俗称造影剂。 造影剂的肾脏损害及预防王玮造影剂简介造影剂简介 无机碘化物和有机碘化物无机碘化物和有机碘化物 碘造影剂最初是以碘化钠（碘造影剂最初是以碘化钠（1924年）年）、碘化钾这种无机形式出现的，后来就、碘化钾这种无机形式出现的，后来就出现以泛影葡胺为代表的有机碘化物，出现以泛影葡胺为代表的有机碘化物，以及后来的碘葡胺（优维显）、碘海醇以及后来的碘葡胺（优维显）、碘海醇（欧乃派克）、典比乐、碘克沙醇（威（欧乃派克）、典比乐、碘克沙醇（威视派克）。视派克）。 造影剂的肾脏损害及预防王玮造影剂简介造影剂简介 单聚体和二聚体单聚体和二聚体单聚体和二聚体单聚体和二聚体 单聚、二聚指有机碘造影剂中一分子有单聚、二聚指有机碘造影剂中一分子有单聚、二聚指有机碘造影剂中一分子有单聚、二聚指有机碘造影剂中一分子有机碘含有一个或两个三碘苯环，当分子结构机碘含有一个或两个三碘苯环，当分子结构机碘含有一个或两个三碘苯环，当分子结构机碘含有一个或两个三碘苯环，当分子结构中含碘量越高，造影的清晰度就相对越好，中含碘量越高，造影的清晰度就相对越好，中含碘量越高，造影的清晰度就相对越好，中含碘量越高，造影的清晰度就相对越好，所以单从此角度讲二聚造影剂清晰度高于单所以单从此角度讲二聚造影剂清晰度高于单所以单从此角度讲二聚造影剂清晰度高于单所以单从此角度讲二聚造影剂清晰度高于单聚聚聚聚 常用的优维显、欧乃派克属于单聚，威常用的优维显、欧乃派克属于单聚，威常用的优维显、欧乃派克属于单聚，威常用的优维显、欧乃派克属于单聚，威视派克属于二聚造影剂视派克属于二聚造影剂视派克属于二聚造影剂视派克属于二聚造影剂 造影剂的肾脏损害及预防王玮造影剂简介造影剂简介 高渗造影剂和低渗造影剂高渗造影剂和低渗造影剂高渗造影剂和低渗造影剂高渗造影剂和低渗造影剂 溶液的渗透压取决于溶液中所含的离子数，液态溶液的渗透压取决于溶液中所含的离子数，液态溶液的渗透压取决于溶液中所含的离子数，液态溶液的渗透压取决于溶液中所含的离子数，液态离子型造影剂会离解成阳离子和阴离子，因此离子型离子型造影剂会离解成阳离子和阴离子，因此离子型离子型造影剂会离解成阳离子和阴离子，因此离子型离子型造影剂会离解成阳离子和阴离子，因此离子型造影剂渗透压高于非离子型。二聚体造影剂的每一分造影剂渗透压高于非离子型。二聚体造影剂的每一分造影剂渗透压高于非离子型。二聚体造影剂的每一分造影剂渗透压高于非离子型。二聚体造影剂的每一分子含两个三碘苯环，相当于两个分子单体造影剂的含子含两个三碘苯环，相当于两个分子单体造影剂的含子含两个三碘苯环，相当于两个分子单体造影剂的含子含两个三碘苯环，相当于两个分子单体造影剂的含碘量，所以单体造影剂的渗透压高于二聚体渗透压碘量，所以单体造影剂的渗透压高于二聚体渗透压碘量，所以单体造影剂的渗透压高于二聚体渗透压碘量，所以单体造影剂的渗透压高于二聚体渗透压 最早高渗造影剂其渗透压是正常血浆渗透压的最早高渗造影剂其渗透压是正常血浆渗透压的最早高渗造影剂其渗透压是正常血浆渗透压的最早高渗造影剂其渗透压是正常血浆渗透压的5-75-7倍，后来出现倍，后来出现倍，后来出现倍，后来出现“ “低渗低渗低渗低渗” ”造影剂渗透压是正常造影剂渗透压是正常造影剂渗透压是正常造影剂渗透压是正常2-32-3倍，倍，倍，倍，2020世纪世纪世纪世纪9090年代后出现了真正与血浆渗透压相同的等渗造年代后出现了真正与血浆渗透压相同的等渗造年代后出现了真正与血浆渗透压相同的等渗造年代后出现了真正与血浆渗透压相同的等渗造影剂，代表物碘克沙醇（威视派克）影剂，代表物碘克沙醇（威视派克）影剂，代表物碘克沙醇（威视派克）影剂，代表物碘克沙醇（威视派克） 造影剂的肾脏损害及预防王玮造影剂简介造影剂简介 离子型造影剂和非离子型造影剂离子型造影剂和非离子型造影剂离子型造影剂和非离子型造影剂离子型造影剂和非离子型造影剂 后者渗透压显著降低，毒副反应少，生物后者渗透压显著降低，毒副反应少，生物后者渗透压显著降低，毒副反应少，生物后者渗透压显著降低，毒副反应少，生物安全性大，对神经系统毒性低安全性大，对神经系统毒性低安全性大，对神经系统毒性低安全性大，对神经系统毒性低 碘造影剂代谢碘造影剂代谢碘造影剂代谢碘造影剂代谢 主要分布在细胞外液，主要经肾脏排泄主要分布在细胞外液，主要经肾脏排泄主要分布在细胞外液，主要经肾脏排泄主要分布在细胞外液，主要经肾脏排泄（通常（通常（通常（通常2424小时），不能被代谢，原形存在（无小时），不能被代谢，原形存在（无小时），不能被代谢，原形存在（无小时），不能被代谢，原形存在（无蛋白结合），可以被渗透蛋白结合），可以被渗透蛋白结合），可以被渗透蛋白结合），可以被渗透造影剂的肾脏损害及预防王玮造影剂简介造影剂简介 造影剂浓度造影剂浓度 在临床中离子型造影剂多以每在临床中离子型造影剂多以每100ml溶液含有固体造影剂多少克表示，如溶液含有固体造影剂多少克表示，如370就表示每毫升该溶液含碘就表示每毫升该溶液含碘370mg。在含。在含碘造影剂中黏度也是一个重要特性。二碘造影剂中黏度也是一个重要特性。二聚体分子大于单体，故黏度也大聚体分子大于单体，故黏度也大 造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病及防治策略n n概述n n对比剂肾病的概念n n对比剂肾病的危害n n对比剂肾病发生的危险因素n n对比剂肾病的发生机制n n对比剂肾病的临床表现n n对比剂肾病的防治造影剂的肾脏损害及预防王玮欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会5.05.0版（版（版（版（ESUR-guidelines 2005ESUR-guidelines 2005） 对比剂肾毒性的定义 对比剂的肾毒性是指排除其它原因的对比剂的肾毒性是指排除其它原因的情况下，使用对比剂（情况下，使用对比剂（CM）血管内给药后）血管内给药后3天内出现的肾功能损害（血清肌酐升高天内出现的肾功能损害（血清肌酐升高25或或44 mol/L(0.5mg/dl) 。造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生率的发生率n n肾功能正常者发生率肾功能正常者发生率肾功能正常者发生率肾功能正常者发生率10%10% ( Rudnick MR,Goldfarb S,Wexler ( Rudnick MR,Goldfarb S,Wexler L, et al. Kidney Int, 1995, 47:254261 )L, et al. Kidney Int, 1995, 47:254261 )n nCINCIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关的发生率与肾功能损害的程度密切相关 Scr1.51.8mg/dl 4.7% Scr1.51.8mg/dl 4.7% Scr22.4mg/dl 14.3% Scr22.4mg/dl 14.3% Scr2.52.9mg/dl 20.0% Scr2.52.9mg/dl 20.0% ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 )2003, 349: 1333-1340 )造影剂的肾脏损害及预防王玮“慢性肾病慢性肾病” (CKD) 肾功能肾功能肾小球滤过率肾小球滤过率(mL/min/1.73m2) 肌肌酐清除率清除率 (mL/min) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75.130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 肾功能状况决定肾脏病预后肾功能状况决定肾脏病预后 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative )第第第第I I阶段阶段阶段阶段轻度肾功能轻度肾功能减退减退 中度肾功能中度肾功能减退减退 第第第第IIII阶段阶段阶段阶段第第第第IIIIII阶段阶段阶段阶段第第第第IVIV阶段阶段阶段阶段第第第第V V阶段阶段阶段阶段重度肾功能重度肾功能减退减退 ESRDCKD 危险因素危险因素/肾脏损害但保留肾脏损害但保留GFR功能功能造影剂的肾脏损害及预防王玮糖尿病和肾功能状态不同，糖尿病和肾功能状态不同，CIN的发的发生率也不同生率也不同（n=1196n=1196）RI：肾功能受损 DM：糖尿病 Rudnick et al. (1995)0510152025+RI+DM+RIDMRI+DMRIDM0%5.7%19.7%0.6%造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN增多的原因n n现代临床医学的发展现代临床医学的发展,现代影像诊断和介入现代影像诊断和介入治疗中增多治疗中增多n n糖尿病、良性肾小动脉硬化症、心血管疾糖尿病、良性肾小动脉硬化症、心血管疾病引起心功能衰竭者等增多病引起心功能衰竭者等增多n n人类寿命延长，老年患者增多人类寿命延长，老年患者增多n n医疗保健的标准更高医疗保健的标准更高造影剂的肾脏损害及预防王玮肾小球滤过率与年龄 年 龄GFR造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病及防治策略n n概述n n对比剂肾病的概念n n对比剂肾病的危害n n对比剂肾病发生的危险因素n n对比剂肾病的发生机制n n对比剂肾病的临床表现n n对比剂肾病的防治造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的危害n n医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因 ( Berg KJ. Scand J Urol Nephrol, 2000, 34: 53175322 ( Berg KJ. Scand J Urol Nephrol, 2000, 34: 53175322 ）n n约约约约2525的患者遗留不同程度的肾功能不全的患者遗留不同程度的肾功能不全的患者遗留不同程度的肾功能不全的患者遗留不同程度的肾功能不全n n延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间n n增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用n n增加呼吸衰竭、出血、败血症等并发症的危险增加呼吸衰竭、出血、败血症等并发症的危险增加呼吸衰竭、出血、败血症等并发症的危险增加呼吸衰竭、出血、败血症等并发症的危险n n发生发生发生发生CINCIN的病死率比未发生的病死率比未发生的病死率比未发生的病死率比未发生CINCIN患者的病死率高患者的病死率高患者的病死率高患者的病死率高出出出出4 4倍倍倍倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)275:14891494)造影剂的肾脏损害及预防王玮PCI术后术后CIN患者的患者的院内事件发生率院内事件发生率J. Am Coll Cardiol 2002J. Am Coll Cardiol 2002N = 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999N = 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%造影剂的肾脏损害及预防王玮PCI术后术后CIN患者的患者的长期死亡风险长期死亡风险Circulation 2002Circulation 2002N = retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic from Jan 96 to May 00N = retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic from Jan 96 to May 00%造影剂的肾脏损害及预防王玮CAG后发生CIN的患者预后(n=439) 血清肌酐增加25%(161/439, 37%) 血清肌酐增加25%(278/439, 63%)Gruberg et al. (2000)010203040院内死亡率 透析透析 一年累积死亡率 p=0.00115%5%19%037%19%在透析人群1年死亡率达45%造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的后果的后果n nCIN是医院获得性肾功能不全的主要原是医院获得性肾功能不全的主要原因之一因之一n n可导致下列任何一种后果或所有后果：可导致下列任何一种后果或所有后果：n n出院延迟出院延迟出院延迟出院延迟n n永久性肾脏损害永久性肾脏损害永久性肾脏损害永久性肾脏损害n n透析透析透析透析n n患者死亡率升高患者死亡率升高患者死亡率升高患者死亡率升高Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19. 造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN相关的并发症相关的并发症Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61.n n肺水肿肺水肿n n脓毒症脓毒症n n高钾血症高钾血症n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n高磷血症高磷血症造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN 住院死亡率住院死亡率McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P2.0mg/dlScr2.0mg/dl时，时，时，时，6060的患者会发生的患者会发生的患者会发生的患者会发生CINCIN Scr5mg/dl Scr5mg/dl时，时，时，时，5050病例可呈不可逆性的病例可呈不可逆性的病例可呈不可逆性的病例可呈不可逆性的CINCINn n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：LautinLautin等报道发病率是等报道发病率是等报道发病率是等报道发病率是1616n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n大剂量使用对比剂（高渗、大量、大剂量使用对比剂（高渗、大量、大剂量使用对比剂（高渗、大量、大剂量使用对比剂（高渗、大量、72h72h重复应用）重复应用）重复应用）重复应用）n n有效血容量降低如脱水、肾综、肝硬化等有效血容量降低如脱水、肾综、肝硬化等有效血容量降低如脱水、肾综、肝硬化等有效血容量降低如脱水、肾综、肝硬化等n n近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病的相关危险因素对比剂肾病的相关危险因素肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病伴肾功能不全糖尿病伴肾功能不全糖尿病伴肾功能不全糖尿病伴肾功能不全年龄（高龄）年龄（高龄）年龄（高龄）年龄（高龄）血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足低血压低血压低血压低血压心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少使用肾毒性药物使用肾毒性药物使用肾毒性药物使用肾毒性药物 (NSAIDs) (NSAIDs) (NSAIDs) (NSAIDs)McCullough, Manske, Rudnick无危险因素的患者，发生对比剂肾病的危险性是低的。无危险因素的患者，发生对比剂肾病的危险性是低的。造影剂的肾脏损害及预防王玮使用对比剂前的危险性评估使用对比剂前的危险性评估n n低危患者n n无肾功能损害病史无肾功能损害病史 Cr 120 mol/LCr 120 mol/L, GFR 120 mol/L, GFR 7070岁岁n n糖尿病糖尿病n n前前7272小时中用过对比剂小时中用过对比剂n n充血性心衰充血性心衰n n肝硬化肝硬化n n肾病综合症肾病综合症Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤造影剂的肾脏损害及预防王玮危险因素的累加效应危险因素的累加效应 由由Cochran及其他研究者证实，及其他研究者证实，具有多重危险因素（具有具有多重危险因素（具有4个或以上个或以上独立危险因素）的患者发生独立危险因素）的患者发生CIN的危的危险高达险高达50！无论是外周血管造影还！无论是外周血管造影还是是PCI患者。患者。造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病及防治策略n n概述n n对比剂肾病的概念n n对比剂肾病的危害n n对比剂肾病发生的危险因素n n对比剂肾病的发生机制n n对比剂肾病的临床表现n n对比剂肾病的防治造影剂的肾脏损害及预防王玮肾脏血流 肾脏重量只肾脏重量只占体重占体重0.4%0.4%，但但肾血流量却占每肾血流量却占每分静息心排血量分静息心排血量的的2025%2025%， 所所以血中携带的所以血中携带的所有溶质很快被运有溶质很快被运送至肾实质送至肾实质。造影剂的肾脏损害及预防王玮肾单位的重吸收机制 水的重吸收水的重吸收 n n75%75%75%75%n n5%5%5%5%n n15%15%15%15%n n5%5%5%5% 结果：经过肾单结果：经过肾单结果：经过肾单结果：经过肾单 位后造影剂的浓度位后造影剂的浓度位后造影剂的浓度位后造影剂的浓度增加增加增加增加50100501005010050100倍。倍。倍。倍。180L/day1L/day造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生机制n 肾缺血机制一造影剂注射造影剂注射血浆渗透压增高血浆渗透压增高血管扩张血管扩张肾素血管紧张素系统兴奋肾素血管紧张素系统兴奋肾血管收缩肾血管收缩渗透性利尿渗透性利尿血容量下降血容量下降造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生机制n 肾缺血机制二造影剂注射造影剂注射血浆渗透压增高血浆渗透压增高血管扩张血管扩张内皮素、前列环素、内皮素、前列环素、NO、腺苷等血管活性因子变化、腺苷等血管活性因子变化肾血管收缩、肾血流重新分配肾血管收缩、肾血流重新分配造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生机制n 肾缺血 高渗造影剂的致血管收缩作用比低高渗造影剂的致血管收缩作用比低渗造影剂强。研究发现血浆内皮血管渗造影剂强。研究发现血浆内皮血管收缩素水平与肾内血管收缩程度一致，收缩素水平与肾内血管收缩程度一致，在造影剂注射后在造影剂注射后5分钟增加，分钟增加，30分钟回分钟回复至基线水平复至基线水平造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生机制n 肾小管损伤（肾小管毒性）造影剂注射造影剂注射肾小管上皮细胞空泡肾小管上皮细胞空泡变性、线粒体结构损变性、线粒体结构损伤、溶酶体释放增加伤、溶酶体释放增加直接作用直接作用肾小管损伤肾小管损伤超氧化物歧化超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化氢酶活性降低酶活性降低脂质过氧脂质过氧化物增加化物增加使尿酸、草酸使尿酸、草酸盐、盐、 TH蛋白蛋白等排泄增加，等排泄增加，加上脱水因素加上脱水因素肾小管阻塞肾小管阻塞？造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生机制的发生机制n 肾小管损伤（肾小管毒性（肾小管毒性） ： 慢性肾衰竭和糖尿病患者中慢性肾衰竭和糖尿病患者中氧化应急反应增加，是导致内皮氧化应急反应增加，是导致内皮功能损伤的重要因素。功能损伤的重要因素。造影剂的肾脏损害及预防王玮CIN的发生机制的发生机制n 造影剂肾滞留 多个调查报告了造影剂肾滞留与多个调查报告了造影剂肾滞留与CIN的关系，的关系，CT显示造影剂肾滞留比显示造影剂肾滞留比Cr对对CIN发展有更好的预测价值。在发展有更好的预测价值。在具有肾损伤和（或）年龄具有肾损伤和（或）年龄73岁的患岁的患者中，造影剂肾皮质滞留比率和者中，造影剂肾皮质滞留比率和CIN发生率都更高发生率都更高造影剂的肾脏损害及预防王玮 对比剂肾病的机制对比剂肾病的机制n n血管收缩血管收缩n n渗透压诱发的渗透压诱发的 肾内压力改变肾内压力改变n n对平滑肌的直接作用对平滑肌的直接作用n n 尿钠排泄尿钠排泄 肾小管肾小球反馈肾小管肾小球反馈 (TG- (TG-反馈反馈) )n n腺苷、内皮素、氧自由基和腺苷、内皮素、氧自由基和CaCa2+2+n n红细胞聚集红细胞聚集n n肾小管细胞直接损伤肾小管细胞直接损伤n n化学毒性化学毒性n n肾髓质细胞坏死肾髓质细胞坏死n n” ”肾前肾前” ”低血压，如脱水以后低血压，如脱水以后Katzberg RW, Radiology, 1997; 204:297-312造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂进入肾脏对比剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用的直接毒性作用对比剂分子在尿中浓缩，对比剂分子在尿中浓缩，用药后用药后4小时达到小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低刺激肾小球刺激肾小球/ /肾小管肾小管反馈机制反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少肾脏总血流量减少渗透压效应渗透压效应血流动力学效应血流动力学效应残留的血流从髓质部残留的血流从髓质部分流到皮质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾小管功能损害肾脏工作效率降低肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低血清肌酐清除率降低化学毒性化学毒性对比剂肾病的发生机制造影剂的肾脏损害及预防王玮 几乎所有的注射对比剂的患几乎所有的注射对比剂的患者都会出现一过性的者都会出现一过性的GFR降低，降低，但是否出现具有临床意义的急性但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害取决于是否存在其他肾功能损害取决于是否存在其他的危险因素。的危险因素。造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病及防治策略n n概述n n对比剂肾病的概念n n对比剂肾病的危害n n对比剂肾病发生的危险因素n n对比剂肾病的发生机制n n对比剂肾病的临床表现n n对比剂肾病的防治造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病临床表现对比剂肾病临床表现n n轻者仅有短暂性肾功能损害，无临床表现轻者仅有短暂性肾功能损害，无临床表现n n中度肾功能损害可有或无明显临床表现，中度肾功能损害可有或无明显临床表现，约约10天多能好转和完全恢复正常天多能好转和完全恢复正常n n重度肾功能损害，多表现为少尿型重度肾功能损害，多表现为少尿型AFR,需需要透析治疗。表现为非少尿型要透析治疗。表现为非少尿型AFR症状轻，症状轻，易漏诊易漏诊n n原有肾脏病或损伤严重，肾功能衰竭不可原有肾脏病或损伤严重，肾功能衰竭不可逆逆造影剂的肾脏损害及预防王玮尿尿 量量 尿量的变化是急性肾功能衰竭（尿量的变化是急性肾功能衰竭（AFR）的重要临床特征之一，是重要的诊断依据之的重要临床特征之一，是重要的诊断依据之一一典型典型AFR经历正常尿量经历正常尿量 少尿少尿 多尿多尿少尿的定义：少尿的定义：400ml/d少尿期：少尿期： 一般一般1-2周，周， 少数持续更长时间少数持续更长时间近年来，非少尿型急性肾小管坏死发生比例近年来，非少尿型急性肾小管坏死发生比例 增多，该型临床表现和预后较少尿型要好增多，该型临床表现和预后较少尿型要好 造影剂的肾脏损害及预防王玮氮质血症氮质血症n n 在在在在AFRAFR的发生后的病变发展阶段，血清的发生后的病变发展阶段，血清的发生后的病变发展阶段，血清的发生后的病变发展阶段，血清ScrScr和和和和BUNBUN呈呈呈呈现持续上升，至肾功能开始恢复期逐步回落，血清现持续上升，至肾功能开始恢复期逐步回落，血清现持续上升，至肾功能开始恢复期逐步回落，血清现持续上升，至肾功能开始恢复期逐步回落，血清ScrScr和和和和BUNBUN特征性的变化是特征性的变化是特征性的变化是特征性的变化是AFRAFR的重要表现和诊断依的重要表现和诊断依的重要表现和诊断依的重要表现和诊断依据据据据n n血清血清血清血清ScrScr和和和和BUNBUN每日上升分别为每日上升分别为每日上升分别为每日上升分别为0.5-1.00.5-1.0和和和和10-20mg/dl10-20mg/dl( (单位换算：单位换算：单位换算：单位换算：ScrScr：1mg/dl=88.4mol/L; 1mg/dl=88.4mol/L; BUN:1mg/dl=2.8mmol/L)BUN:1mg/dl=2.8mmol/L)n n血清血清血清血清BUNBUN易受饮食、感染、消化道出血等因素影响，易受饮食、感染、消化道出血等因素影响，易受饮食、感染、消化道出血等因素影响，易受饮食、感染、消化道出血等因素影响，故临床意义次于故临床意义次于故临床意义次于故临床意义次于ScrScr造影剂的肾脏损害及预防王玮肾功能的测量肾功能的测量Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min)(140-(140-年龄年龄年龄年龄) x ) x 体重体重体重体重 (kg) (kg)72 x SCr (mg/dL)72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (x 0.85 (如果是女性如果是女性如果是女性如果是女性) )4个变量MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2)186.3 x SCr 186.3 x SCr -1.154-1.154 x x 年龄年龄年龄年龄-0.203-0.203 x (0.742, x (0.742, 如果是女性如果是女性如果是女性如果是女性) x (1.21, ) x (1.21, 如如如如果是黑人果是黑人果是黑人果是黑人) )C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值MDRD, 肾病的饮食调整Coritsidis GN. Available at:. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017.Manjunath G et al. Available at: . 造影剂的肾脏损害及预防王玮GFR 70-35 mL/min; SCr 2-4 mg/dL (176 352 mol/L)GFR 35-17.5 mL/min; SCr 4-8 mg/dL (352 704 mol/L)GFR(mL/min) GFR 17.5-8.75 mL/min; SCr 8-16 mg/dL( 704 1408 mol/L)GFR 140-70 mL/min; SCr 1-2 mg/dL (88 176 mol/L)SCr (mg/dL)18016014012010080604020005101520GFR和和SCr之间的关系之间的关系造影剂的肾脏损害及预防王玮血血 钾钾n nAFR少尿期开始后，血清钾一般每天上升少尿期开始后，血清钾一般每天上升0.5-1.0mmol/Ln n高钾血症可致严重心律失常，是高钾血症可致严重心律失常，是AFR致死的致死的常见原因常见原因n n高血钾是高血钾是AFR临床最应密切关注和积极处理临床最应密切关注和积极处理的事件的事件造影剂的肾脏损害及预防王玮代谢性酸中毒代谢性酸中毒n nAFR少尿期时，由于机体每日产生的少尿期时，由于机体每日产生的50-100mmol非挥发酸经肾排泄的功能伤失，引非挥发酸经肾排泄的功能伤失，引起代谢性酸中毒起代谢性酸中毒n n每天碳酸氢根约下降每天碳酸氢根约下降1-2mmol/L造影剂的肾脏损害及预防王玮其他重要临床表现n n高磷血症、低钙血症、稀释性低钠血症高磷血症、低钙血症、稀释性低钠血症高磷血症、低钙血症、稀释性低钠血症高磷血症、低钙血症、稀释性低钠血症n n水钠潴留：水肿、高血压等水钠潴留：水肿、高血压等水钠潴留：水肿、高血压等水钠潴留：水肿、高血压等n n尿镜检和尿生化的改变：尿蛋白、尿酶尿镜检和尿生化的改变：尿蛋白、尿酶尿镜检和尿生化的改变：尿蛋白、尿酶尿镜检和尿生化的改变：尿蛋白、尿酶2MG2MG升高，升高，升高，升高，尿比重和尿渗透压下降提示肾小管受损尿比重和尿渗透压下降提示肾小管受损尿比重和尿渗透压下降提示肾小管受损尿比重和尿渗透压下降提示肾小管受损n n急性尿毒症症状：多器官、多脏器可受累急性尿毒症症状：多器官、多脏器可受累急性尿毒症症状：多器官、多脏器可受累急性尿毒症症状：多器官、多脏器可受累n n感染：是常见的危及生命的并发症感染：是常见的危及生命的并发症感染：是常见的危及生命的并发症感染：是常见的危及生命的并发症n n营养不良营养不良营养不良营养不良n n多尿期的水、电解质平衡紊乱多尿期的水、电解质平衡紊乱多尿期的水、电解质平衡紊乱多尿期的水、电解质平衡紊乱造影剂的肾脏损害及预防王玮AFR诊断要点诊断要点n n有致有致AFR损害因素存在的病史损害因素存在的病史n n尿量的改变尿量的改变n n血血Scr和和BUN的进行性上升的进行性上升n n血钾和碳酸氢根的变化血钾和碳酸氢根的变化造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病及防治策略n n概述n n对比剂肾病的概念n n对比剂肾病的危害n n对比剂肾病发生的危险因素n n对比剂肾病的发生机制n n对比剂肾病的临床表现n n对比剂肾病的防治造影剂的肾脏损害及预防王玮预防措施n n严格掌握适应症n n静脉补液n n控制对比剂剂量n n改善对比剂的理化性质n n药物干预n n血液滤过造影剂的肾脏损害及预防王玮增加血容量（静脉水化）增加血容量（静脉水化）n n时间：术前时间：术前6 61212小时开始至术后小时开始至术后12122424小时小时n n种类：推荐使用种类：推荐使用0.90.9NSNS和和5 5NaHCO3NaHCO3 Mueller Mueller等对等对16201620例行造影术的患者临床研究后发现，使用例行造影术的患者临床研究后发现，使用等渗盐水组等渗盐水组CINCIN发病率为发病率为0.70.7，而低渗盐水组的，而低渗盐水组的CINCIN发病发病率为率为2.02.0（P P0.040.04）（）（Arch Intern Med,2002,162(3):329-Arch Intern Med,2002,162(3):329-336)336) Merten Merten等对等对119119例患者的研究，结果发现例患者的研究，结果发现0.90.9NSNS组组CINCIN的发的发生率为生率为13.613.6，而，而5 5NaHCO3NaHCO3组的发生率为组的发生率为1.71.7（P0.05P1.1 mg/dL: SCr 1.1 mg/dLn n排除标准排除标准: : 用多巴胺、用多巴胺、FNPFNP、NACNAC或甘露醇的患者或甘露醇的患者 n n主要终点主要终点: 48: 48小时小时SCrSCr升高升高25%25%Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.碳酸氢钠预防对比剂肾病的随机对照试验碳酸氢钠预防对比剂肾病的随机对照试验造影剂的肾脏损害及预防王玮用用NaHCO3补液的患者中补液的患者中CIN发发生率降低生率降低Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02造影剂的肾脏损害及预防王玮研究的局限性研究的局限性n n只有一个研究单位n n没有对研究者设盲n n样本量小n n试验提前停止n n所有结果取决于1个事件的差别n n需要在更大规模的多中心试验中进行验证造影剂的肾脏损害及预防王玮增加血容量（静脉水化）增加血容量（静脉水化）n n机制： 降低对比剂在血液中的浓度 减少肾脏缩血管物资的生成 对抗RAS系统减轻球管反馈 增加尿量减轻肾小管的阻塞 碱性液体提高细胞外液的PH值可以抑制氧自由基生成n n不足：未得到大规模多中心试验的证实造影剂的肾脏损害及预防王玮增加血容量（静脉水化）增加血容量（静脉水化）n n0.9%盐水滴注，造影前后，1-1.5ml(kg.h)n n维持12小时尿量在75-125ml/hn n左心功能不全注意补液速度和量n n高危患者及11%慢性肾功能不全患者仍可发生对比剂肾病造影剂的肾脏损害及预防王玮小结小结: 给有给有CIN危险的患者补液危险的患者补液n n用盐水静脉补液比无限制的口服补液好用盐水静脉补液比无限制的口服补液好用盐水静脉补液比无限制的口服补液好用盐水静脉补液比无限制的口服补液好n n生理盐水比半张盐水好生理盐水比半张盐水好生理盐水比半张盐水好生理盐水比半张盐水好n n碳酸氢钠静脉注射碳酸氢钠静脉注射碳酸氢钠静脉注射碳酸氢钠静脉注射n n补液时间，从注射前补液时间，从注射前补液时间，从注射前补液时间，从注射前1212小时到注射后小时到注射后小时到注射后小时到注射后1212小时小时小时小时造影剂的肾脏损害及预防王玮在高危患者中预防在高危患者中预防CIN停用肾毒性药物停用肾毒性药物造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒性药物 (如，NSAID)和利尿剂，最好提前2-3天就停用Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89造影剂的肾脏损害及预防王玮哪些药物是肾毒性药物哪些药物是肾毒性药物?危险，肯定要避免的危险，肯定要避免的n n非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)(包括包括包括包括COX-1COX-1抑制剂和抑制剂和抑制剂和抑制剂和COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂) )n n氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物n n环孢素环孢素环孢素环孢素n nFK-506FK-506n n两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B危险性不明的药物危险性不明的药物n nACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂/ /血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂n n长期用利尿剂长期用利尿剂长期用利尿剂长期用利尿剂Alamartine E et al. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613. 造影剂的肾脏损害及预防王玮预防预防CIN的药物干预的药物干预n nN-乙酰半胱氨酸（NAC） NAC是一种具有血管扩张性能的含巯基的抗氧化剂，目前大多数试验显示其对肾功能不全或高危患者有减少CIN发生率的作用，以及血液透析患者减少心血管复合终点，但也有一些报告呈阴性结果或得不出结论（5:8）造影剂的肾脏损害及预防王玮n n血管扩张剂血管扩张剂n n钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 1. 1.动物试验提示能改善对比剂的肾血流降低动物试验提示能改善对比剂的肾血流降低 2.Neumayer HH 2.Neumayer HH等（等（Nephrol Dial Transplant Nephrol Dial Transplant 1989,4:1030-61989,4:1030-6）和）和Russo DRusso D等（等（ Nephron Nephron 1990,55:254-7 1990,55:254-7 ）的研究发现造影术前给予硝苯地）的研究发现造影术前给予硝苯地平有益。但试验规模小、入选病例少、未包括高平有益。但试验规模小、入选病例少、未包括高风险病人，故风险病人，故结果意义有限结果意义有限 3. 3.以后的研究显示事先给予钙离子通道阻滞剂以后的研究显示事先给予钙离子通道阻滞剂无益无益或反而有害或反而有害 目前观点：钙离子通道阻滞剂不作为常规预防用目前观点：钙离子通道阻滞剂不作为常规预防用药药造影剂的肾脏损害及预防王玮n n心房利钠肽（ANP）、前列腺素E1、ACEI、L-精氨酸、多巴胺及茶碱等是否有益有争议，晚近的试验研究都未能显示肾保护作用，有的甚至产生有害的作用造影剂的肾脏损害及预防王玮n n非诺多泮：选择性非诺多泮：选择性DA-1DA-1受体激动剂，且不兴奋受体激动剂，且不兴奋11、11受体，故而能增加肾血流量，并能阻止血液由受体，故而能增加肾血流量，并能阻止血液由髓质向皮质分流而导致髓质缺血缺氧。髓质向皮质分流而导致髓质缺血缺氧。 Kini Kini等研究（等研究（Rev Cardiovasc Med,2001,2 Suppl 1,S19-Rev Cardiovasc Med,2001,2 Suppl 1,S19-2525）: 227: 227例慢性肾功能不全行血管造影术患者，例慢性肾功能不全行血管造影术患者，分成非诺多泮组分成非诺多泮组110110例，对照组例，对照组117117例，结果例，结果CINCIN的的发生率在试验组为发生率在试验组为4.54.5，对照组为，对照组为18.818.8（P P0.00090.0009） Tumin Tumin等多中心随机临床研究等多中心随机临床研究 （Am Heart Am Heart J,2002,143(5):894-903): J,2002,143(5):894-903): 表明非诺多泮能起到预防作表明非诺多泮能起到预防作用，且发现注射造影剂后试验组肾血流下降为用，且发现注射造影剂后试验组肾血流下降为15.815.8，而对照组为，而对照组为33.233.2 Stone G Stone G等报告的对比剂研究（等报告的对比剂研究（20032003），显示非诺），显示非诺多泮对于预防多泮对于预防CINCIN无效无效造影剂的肾脏损害及预防王玮n n利尿剂和甘露醇利尿剂和甘露醇利尿剂和甘露醇利尿剂和甘露醇 早期对早期对早期对早期对CINCIN的预防主要是通过静脉补液和使的预防主要是通过静脉补液和使的预防主要是通过静脉补液和使的预防主要是通过静脉补液和使用利尿剂和甘露醇以加快对比剂的清除。用利尿剂和甘露醇以加快对比剂的清除。用利尿剂和甘露醇以加快对比剂的清除。用利尿剂和甘露醇以加快对比剂的清除。 Katzberg RW Katzberg RW等研究（等研究（等研究（等研究（19771977）、）、）、）、 Weisberg Weisberg LSLS等（等（等（等（19941994）研究、）研究、）研究、）研究、Solomon RSolomon R等研究（等研究（等研究（等研究（ 1994 1994 ）显示利尿剂和甘露醇不仅）显示利尿剂和甘露醇不仅）显示利尿剂和甘露醇不仅）显示利尿剂和甘露醇不仅不能起到预防不能起到预防不能起到预防不能起到预防CINCIN的作用的作用的作用的作用，反而可以加重，反而可以加重，反而可以加重，反而可以加重CINCIN和增加和增加和增加和增加CINCIN患者的患者的患者的患者的住院率。住院率。住院率。住院率。有有 害害 药药 物物造影剂的肾脏损害及预防王玮血液滤过血液滤过n n最近一项研究显示慢性肾功能衰竭患者造影后行最近一项研究显示慢性肾功能衰竭患者造影后行血液滤过可有效预防肾功能的恶化血液滤过可有效预防肾功能的恶化n n血滤和扩容从术前血滤和扩容从术前4-84-8小时至术后小时至术后18-2418-24小时小时n n由于血液滤过费用昂贵且有潜在的副作用，因此由于血液滤过费用昂贵且有潜在的副作用，因此不适合作为常规预防措施不适合作为常规预防措施n n需要更权威的试验需要更权威的试验n n除非存在容量负荷过重，否则不推荐使用除非存在容量负荷过重，否则不推荐使用造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂的选择对比剂的选择n n多项研究显示：n n在肾功能正常或无危险因素的患者，低渗性对比剂（LOCM）和高渗性对比剂（HOCM）发生CIN情况相仿，非离子等渗对比剂（IOCM）的CIN发生率较LOCM无差异或更低n n在原有肾功能不全或有危险因素的患者，降低CIN发生率：IOCMLOCMHOCM造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂的选择对比剂的选择n n离子型单体：泛影蒲胺，显影葡胺n n离子型双聚体：碘克沙酸（低渗显影葡胺）n n非离子型单体：碘海醇，碘帕醇，碘比醇（碘必乐）（三代显）n n非离子型双聚体：碘曲仑，碘克沙醇（伊索显）（威视派克）造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂的选择对比剂的选择n n离子型渗透压比较高，目前较少用于心脑血管造影，改由低渗性造影剂代替n n理论上非离子型低渗及等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性n n减少对比剂用量可降低对比剂肾病的发生率n n用量小于2ml/kg相对安全n n对比剂用量与对比剂肾病之间没有线性关系造影剂的肾脏损害及预防王玮等渗造影剂的肾毒性较小等渗造影剂的肾毒性较小 n n等渗造影剂产生渗透性利尿的程度较低，等渗造影剂产生渗透性利尿的程度较低，所以利钠效果也小，对髓质缺氧、容量所以利钠效果也小，对髓质缺氧、容量不足、血管活性介质活化的效应小不足、血管活性介质活化的效应小n n同时伴糖尿病和肾损害的患者这些机制同时伴糖尿病和肾损害的患者这些机制的调节紊乱可能使他们易发生造影剂肾的调节紊乱可能使他们易发生造影剂肾病病n n对这些影响小的造影剂能降低危险人群对这些影响小的造影剂能降低危险人群的肾毒性的发生的肾毒性的发生造影剂的肾脏损害及预防王玮预防造影剂肾病处理模式的转变 低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗造影剂低渗造影剂 注意注意 监测监测 低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗造影剂低渗造影剂 高危高危 监测监测 安全性安全性 等渗造影剂等渗造影剂 患者患者 危险评价危险评价 患者患者 危险评价危险评价 *Choyke et al. (1998)高危高危 造影剂的肾脏损害及预防王玮最大推荐造影剂用量最大推荐造影剂用量 (MRCD) Cigarroa等等MRCD=5 mL body weight (kg)/Scr (mg/dL) 减少对比剂剂量：诊断检查中减少对比剂剂量：诊断检查中(30cc) PCI (100ml100ml）会导致较高）会导致较高）会导致较高）会导致较高的的的的CINCIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml30ml）就能导致就能导致就能导致就能导致CINCIN和急性肾功能不全，提示和急性肾功能不全，提示和急性肾功能不全，提示和急性肾功能不全，提示CINCIN发生没有阈值效应。发生没有阈值效应。发生没有阈值效应。发生没有阈值效应。8 8、动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予更高的、动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予更高的、动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予更高的、动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予更高的CINCIN危险。危险。危险。危险。9 9、手术前、手术前、手术前、手术前3-123-12小时开始持续至手术后小时开始持续至手术后小时开始持续至手术后小时开始持续至手术后6-246-24小时，以小时，以小时，以小时，以1.0mL/kg/h-1.0mL/kg/h-1.5mL/kg/h1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低低低低CINCIN的发生率的发生率的发生率的发生率. .实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。1010、目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低、目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低、目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低、目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CINCIN的危险。的危险。的危险。的危险。预防性血液透析作为降低预防性血液透析作为降低预防性血液透析作为降低预防性血液透析作为降低CINCIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。危险的治疗尚缺乏足够的证据。危险的治疗尚缺乏足够的证据。危险的治疗尚缺乏足够的证据。中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 循证医学专业委员会循证医学专业委员会 对比剂肾病专家共识工作小组对比剂肾病专家共识工作小组造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病的中国专家共识对比剂肾病的中国专家共识应用碘对比剂患者风险管理六大要点：应用碘对比剂患者风险管理六大要点：1、对比剂肾病（、对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾衰竭。院获得性肾衰竭。2、CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。使患者死亡率增高，住院时间延长。3、应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，、应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用建议选用MDRD公式。公式。4、发生、发生CIN的高危因素有：的高危因素有： 造影剂的肾脏损害及预防王玮对比剂肾病的中国专家共识对比剂肾病的中国专家共识4 4、发生、发生、发生、发生CINCIN的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有： eGFR60mL/min/1.73m eGFR100ml100ml）应用对比剂）应用对比剂）应用对比剂）应用对比剂5 5、大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，、大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，、大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，、大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生动脉内应用对比剂发生动脉内应用对比剂发生动脉内应用对比剂发生CINCIN的风险更高。的风险更高。的风险更高。的风险更高。6 6、具有、具有、具有、具有CINCIN高危风险的患者，建议选择应用等渗（典比乐、高危风险的患者，建议选择应用等渗（典比乐、高危风险的患者，建议选择应用等渗（典比乐、高危风险的患者，建议选择应用等渗（典比乐、威视派克等）对比剂。威视派克等）对比剂。威视派克等）对比剂。威视派克等）对比剂。 造影剂的肾脏损害及预防王玮