1 类风湿关节炎类风湿关节炎2 类类风风湿湿关关节节炎炎(RA)是是一一种种以以慢慢性性侵侵蚀蚀性性关关节节炎炎为为特特征征的的全全身身性性自自身身免免疫疫病病。多多见见于于中中年年女女性性,我我国国的的患患病病率率约约为为0.32%0.36%。主主要要表表现现为为对对称称性性、慢慢性性、进进行行性性多多关关节节炎炎。关关节节滑滑膜膜的的慢慢性性炎炎症症、增增生生形形成成血血管管翳翳,侵侵犯犯关关节节软软骨骨、软软骨骨下下骨骨、韧韧带带和和肌肌腱腱等等,造造成成关关节节软软骨骨、骨骨和和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。 1 321.感染因素感染因素2. 遗传因素遗传因素3. 激素激素 4. 其它其它一、病因一、病因43 一、病因一、病因1.感染因素感染因素感感染染因因子子的的某某些些成成分分与与人人体体自自身身抗抗原原通通过过分分子子模模拟作用而导致自身免疫性的产生。拟作用而导致自身免疫性的产生。病毒病毒:EB病毒：病毒：80%的的RA病人血清中可检出高滴度病人血清中可检出高滴度 的抗的抗EB病毒抗体，可刺激病毒抗体，可刺激B细胞产生包括类风湿细胞产生包括类风湿因子因子(RF)等免疫球蛋白的产生。等免疫球蛋白的产生。54其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的人的RA病理变化很相似。病理变化很相似。细菌细菌:结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性性.65奇奇异异变变形形杆杆菌菌：RA病病人人血血清清中中含含有有高高滴滴度度的的IgG型型抗抗奇奇异异变变型型杆杆菌菌的的抗抗体体，细细菌菌在在尿尿路路中中的的持持续续存存在在为为机机体体提提供供了了持持久久的的免免疫疫原原，最最后后导致导致RA的发生。的发生。761.感染因素感染因素2. 遗传因素遗传因素3. 激素激素 4. 其它其它一、病因一、病因87RA一一级级亲亲属属发发病病率率为为11%，同同卵卵双双生生子子同同患患病病率率为为21%32%，高高于于异异卵卵双双生生子子（9%），提示提示RA发病与遗传相关。发病与遗传相关。 2. 遗传因素：遗传因素：目前认为目前认为RA的发病与遗传因素密切相关。的发病与遗传因素密切相关。 981.感染因素感染因素2. 遗传因素遗传因素3. 激素激素 4. 其它其它一、病因一、病因1093. 激素激素 类类风风湿湿关关节节炎炎发发病病率率男男女女之之比比为为1 24，提提示示性性激激素素可可能能参参与与发发病病。另另外外，女女性性类类风风湿湿关关节节炎炎患患者者在在怀怀孕孕期期内内病病情情可可减减轻轻，分分娩娩后后13个个月月易易复复发发，提提示示孕孕激激素素水水平平下下降降或或雌雌-孕孕激激素素失失调调可能与类风湿关节炎的发病有关。可能与类风湿关节炎的发病有关。 4. 其它其它受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非病因。的诱因而非病因。11101、发病机制示意图、发病机制示意图2、细胞因子、细胞因子3、细胞凋亡、细胞凋亡二、发病机制二、发病机制 免疫紊乱免疫紊乱1211 T细胞被活化细胞被活化 分泌大量分泌大量致炎因子细胞因子致炎因子细胞因子激活激活B细胞产生大量免细胞产生大量免疫球蛋白和抗体疫球蛋白和抗体抗原进入人体抗原进入人体被被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬噬消化、浓缩后消化、浓缩后与其细胞膜白与其细胞膜白细胞分化抗原细胞分化抗原(HLA-DR)分子结合成复合物分子结合成复合物被其被其T细胞的受体识别细胞的受体识别 关节炎症和破坏关节炎症和破坏 1、发病机制示意图、发病机制示意图13121、发病机制示意图、发病机制示意图2、细胞因子、细胞因子3、细胞凋亡、细胞凋亡二、发病机制二、发病机制 免疫紊乱免疫紊乱14132. 细胞因子细胞因子滑膜中滑膜中T细胞（细胞（CD4T细胞）活化和巨噬细胞细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。 TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，破：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。坏关节软骨和骨，造成关节畸形。 IL-1、6、8等促使滑膜处于慢性炎症状态；等促使滑膜处于慢性炎症状态；并是引起低热、乏力，也是造成并是引起低热、乏力，也是造成CRP和和ESR升升高的主要因素。高的主要因素。15141、发病机制示意图、发病机制示意图2、细胞因子、细胞因子3、细胞凋亡、细胞凋亡二、发病机制二、发病机制 免疫紊乱免疫紊乱1615 3、细胞凋亡、细胞凋亡 调调亡亡是是细细胞胞生生理理性性死死亡亡，它它用用以以维维持持机机体体组组织织器器官官的的平平衡衡。RA滑滑膜膜出出现现过过量量的的Fas分分子子或或Fas分分子子和和Fas配配体体比比值值的的失失调调导导致致滑滑膜膜细细胞胞不不能能正常凋亡，使滑膜炎免疫反应持续存在。正常凋亡，使滑膜炎免疫反应持续存在。(Fas(Fas是一种表达于细胞表面的受体。与相应配体结合是一种表达于细胞表面的受体。与相应配体结合能启动死亡信号转导。能启动死亡信号转导。FasFas分子又被称为分子又被称为“死亡受体死亡受体”) )17 1618 17黄箭示黄箭示已切除已切除被滑膜被滑膜吃掉的吃掉的关节软关节软骨；蓝骨；蓝箭示保箭示保留的关留的关节软骨节软骨19 18三三 、RA的病理的病理1.滑膜炎2.血管炎3.类风湿结节2019滑膜炎是滑膜炎是滑膜炎是滑膜炎是RARA基本病理改变基本病理改变基本病理改变基本病理改变21201、滑膜炎、滑膜炎滑膜炎特点滑膜炎特点:（1）急急性性期期：渗渗出出；炎炎症症细细胞胞浸浸润润，滑滑膜膜下下层层小小血血管管扩扩张张，内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀，间间质质水水肿肿，管腔闭塞；管腔闭塞；22（2）慢慢性性期期：滑滑膜膜肥肥厚厚，由由1-2层层增增至至10多多层层；滑滑膜膜下下层层有有大大量量的的淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润；微微血血管管新新生生，肉肉芽芽形形成成；血血管管翳翳形形成成，形形成成许许多多绒绒毛毛样样突突起起。绒绒毛毛又又称称血血管管翳翳，有有很很强强的的破破坏坏性性，是是造造成成关关节节破破坏坏的的病病理理基基础础。它它伸伸向向关关节节腔腔或或侵侵入入到到软软骨骨和和软软骨骨下下的的骨骨质质造造成成骨骨质质破破坏。坏。212322类风湿关节炎骨侵蚀2423类风湿关节炎手指尺侧偏斜25 24三三 、RA的病理的病理1.滑膜炎2.血管炎26表表现现为为皮皮肤肤溃溃疡疡、指指(趾趾)动动脉脉缺缺血血或或血血栓栓病病变变、雷诺氏现象。雷诺氏现象。252. 血管炎血管炎2726皮肤溃疡皮肤溃疡2827缺血缺血坏死坏死3029雷诺氏现象雷诺氏现象32四、临床表现四、临床表现31（一）（一）RA关节表现关节表现（二）二）RA的关节外表现的关节外表现3332 80%患者患者3550岁发病，女岁发病，女:男男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作呈慢性病程、反复发作一般症状：低热乏力、全身不适、体重下降等一般症状：低热乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎称性多关节炎34四、临床表现四、临床表现33 （一）（一）RA关节表现关节表现（二）二）RA的关节外表现的关节外表现3534临床特征临床特征1.1.以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征2.2.病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异3.3.有时伴有多系统损害有时伴有多系统损害4.4.关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等5.5.最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失3635通常侵犯的关节通常侵犯的关节髋关节髋关节骶髂关节骶髂关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指间近端指间关节关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节3736（一）（一）RA关节表现关节表现僵僵痛痛肿肿畸畸障障38371.1.晨僵晨僵概念概念关节长时间静止后出现的僵关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉硬现象，如胶粘样感觉机制机制水肿液积聚在关节内水肿液积聚在关节内意义意义n9595 RARA有晨僵有晨僵n持续持续6 6周，每天周，每天1 1小时以上小时以上 n时间和炎症程度成正比时间和炎症程度成正比nRARA活动性指标之一活动性指标之一39382.2.关节痛与压痛关节痛与压痛特征特征n多发性多发性n周围性周围性n对称性对称性n活动后加重活动后加重减轻减轻n自发痛与活动痛自发痛与活动痛4039易受累的关节依次为：易受累的关节依次为：腕腕, ,近端指间关节，掌指近端指间关节，掌指关节，跖趾关节，其次是膝关节，跖趾关节，其次是膝 ，踝，肘，肩，等，踝，肘，肩，等 关节疼痛往往是关节疼痛往往是RA最早最早 症状症状RARA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节41403.3.关节肿胀关节肿胀意义意义n确定关节炎确定关节炎的主要体征的主要体征原因原因n关节腔积液关节腔积液n软组织炎症软组织炎症 n滑膜肥厚滑膜肥厚特征特征n多发性多发性n周围性周围性n对称性对称性 4233433344434.4.关节畸形关节畸形: :原原因因n纤维纤维/ /骨性强直骨性强直 n肌腱韧带损伤肌腱韧带损伤左手尺侧偏斜、左手尺侧偏斜、半脱位，双手背肌有肌肉萎缩半脱位，双手背肌有肌肉萎缩峰谷畸形峰谷畸形4645 梭形肿胀梭形肿胀小指钮扣花畸形小指钮扣花畸形钮扣花钮扣花4746望远镜手：手指关节损害严重望远镜手：手指关节损害严重望远镜手：手指关节损害严重望远镜手：手指关节损害严重, , , ,可被拉长或压缩可被拉长或压缩可被拉长或压缩可被拉长或压缩, , , ,同同同同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎. . . .483649级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工 作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职 业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限495.关节功能障碍关节功能障碍（ACR关节功能状态分级）50486. 特殊关节表现特殊关节表现u颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压u肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很 难发现肿胀u颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚 至张口受限51四、临床表现四、临床表现50 （一）（一）RA关节表现关节表现（二）二）RA的关节外表现的关节外表现52511. 类类风风湿湿结结节节:是是血血管管炎炎的的一一种种表表现现。浅浅表表结结节节易易发发生生于于关关节节隆隆突突部部及及经经常常受受压压处处(肘肘关关节节鹰鹰嘴嘴突突、骶骶部部)，这这些些部部位位小小血血管管容容易易破破裂裂，结结节节中中心心为为纤纤维维素素样样坏坏死死组组织织，周周围围有有上上皮皮样样细细胞胞浸浸润，外为肉芽组织。润，外为肉芽组织。（二）（二）RA的关节外表现的关节外表现5352 类风湿结节类风湿结节5453类风湿结节类风湿结节55542.类风湿血管炎类风湿血管炎:可出现在任何系统可出现在任何系统缺血坏死缺血坏死巩膜炎巩膜炎56553. 肺损害：肺损害：间质肺炎 、肺内类风湿结节、 胸膜炎57564.心脏损害心脏损害心包炎心包炎 ：少量心包积液，多不引起症状：少量心包积液，多不引起症状58575.胃肠道表现：胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，多与服抗风湿药物有关6.肾损害：肾损害：本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害59587.神经病变神经病变: 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变：血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少6059费尔蒂综合征费尔蒂综合征(Felty syndrome)： RA患者伴脾肿大和白细胞减少三联征,有的还有皮肤色素沉着,下肢溃疡,全身淋巴结肿大,贫血和血小板减少,皮下结节,关节畸形,低热乏力,食欲减退和体重减轻等全身表现。 多认为本综合征是RA的亚型。因本综合征具有的特征性异常,近年逐渐认为是个独立疾病。619. 干燥综合征（干燥综合征（SS）：）：约约30%40%RA患者有继发性患者有继发性SS，表现，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征为干燥性角结膜炎和口干燥征606261五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查血常规血常规 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 炎性标志物炎性标志物 血沉血沉( (ESR) )和和C C反应蛋白反应蛋白(CRP):(CRP):无特异性无特异性 观察疾病活动性和严重性的指标观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、活动期血沉增快、C C反应蛋白升高，缓解后下降反应蛋白升高，缓解后下降6362自身抗体检查自身抗体检查1. 类风湿因子类风湿因子有有IgMIgM、1gG1gG和和IgAIgA型型。临临床床多多检检测测IgMIgM型型RFRF，见见于于约约7070的的患患者者，滴滴度度越越高高，特特异异性性越越强强，侵蚀性越强侵蚀性越强。RFRF也也见见于于其其他他疾疾病病，如如其其他他结结缔缔组组织织病病、肺肺结核和恶性肿瘤等。结核和恶性肿瘤等。5 5的正常人出现低滴度的的正常人出现低滴度的RFRF。 64632. 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子抗核周因子(APF)抗体抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(CCP) 上述各抗体对上述各抗体对RA的敏感性较的敏感性较RF低，特异性低，特异性90，较，较RF高，有助于高，有助于RA的早期诊断。的早期诊断。6564自身抗体的阳性率和特异性自身抗体的阳性率和特异性 名称名称 阳性率（阳性率（% %） 特异性（特异性（% %） RF 60RF 6070 8670 86 AKA 44 AKA 4473 90 73 90 APF 48 APF 4866 9266 92 AFA 47 AFA 4769 9369 93 CCP 47 CCP 4782 9682 966665 免疫球蛋白和补体免疫球蛋白和补体 50%60%升高升高主要是主要是IgG和和IgM补体补体C3在在RA活动期可明显升高活动期可明显升高血管炎明显者，补体可降低血管炎明显者，补体可降低6766 关节滑液关节滑液正常膝关节腔滑液不超过正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多关节有炎症时滑液增多正常滑液中正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；，粘度高；关节炎滑液关节炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检类风湿结节的活检 : 呈血管炎改变。呈血管炎改变。68671. 关节关节X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期 I 期期 关节端的骨质疏松；关节端的骨质疏松； II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期期 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变； 期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和关节半脱位和关节破坏后的纤维性和 骨性强直骨性强直 关节影像学检查关节影像学检查6968 X X线检查线检查软组织肿胀软组织肿胀关节端骨质疏松关节端骨质疏松RA 期期7069 软骨下囊样破坏软骨下囊样破坏骨侵蚀改变骨侵蚀改变X X线检查线检查RA 期期7170 X X线检查线检查RA 期期关节间隙狭窄关节间隙狭窄关节脱位关节脱位7271 X X线检查线检查RA 期期骨质破坏骨质破坏纤维和骨性强直纤维和骨性强直73722. CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏3.MRI：可以显示关节软组织早期病变如滑膜，骨髓水肿。4. ECT：可显示全身骨骼及关节情况关节影像X X线线ECT7473晨僵至少1h（6周）三个或三个以上关节肿（6周）腕、掌指关节或近端指间关节肿6周对称性关节肿（6周）皮下结节手X线片改变RF阳性（滴度1:32）注:满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可 诊断为RA，敏感性为91%，特异性为88% 六、诊断及标准（美国）六、诊断及标准（美国）7574标准的不足之处标准的不足之处n着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）可能漏掉早期、活动性病变可能漏掉早期、活动性病变可能漏掉早期、活动性病变可能漏掉早期、活动性病变n着眼于典型病变（多关节炎）着眼于典型病变（多关节炎）忽略了早期、少关节炎忽略了早期、少关节炎忽略了早期、少关节炎忽略了早期、少关节炎n着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变n本是为研究目的设定的一个分类界线本是为研究目的设定的一个分类界线用于诊断先天不足用于诊断先天不足用于诊断先天不足用于诊断先天不足nACRACR的标准并非太差的标准并非太差因为目前我们还没有更好的标准因为目前我们还没有更好的标准因为目前我们还没有更好的标准因为目前我们还没有更好的标准7657七、鉴别诊断七、鉴别诊断u青壮年男性，起病早青壮年男性，起病早u以脊柱僵硬、受限为主以脊柱僵硬、受限为主u非对称下肢大关节炎非对称下肢大关节炎u骶髂关节几乎全部受累骶髂关节几乎全部受累uX线：线：100%骶髂关节受累骶髂关节受累u家族史，家族史，90%以上以上HLA-B27阳性阳性uRF阴性阴性 1. 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 77772. 2. 骨关节炎骨关节炎 骨关节炎为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。 787879793. 银屑病关节炎银屑病关节炎 皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。8080 银屑病关节炎银屑病关节炎81814. SLE 部分患者手关节肿痛为首发症状，部分患者手关节肿痛为首发症状，RF阳性，而被误阳性，而被误诊为诊为RA。本病关节病变为非侵蚀性，且有关节外的系。本病关节病变为非侵蚀性，且有关节外的系统症状：红斑、脱发、蛋白尿和抗核抗体谱异常。统症状：红斑、脱发、蛋白尿和抗核抗体谱异常。5. 其他病因的关节炎其他病因的关节炎 风湿热的关节炎，风湿热的关节炎，TB或肠道感染后反应性关或肠道感染后反应性关节炎节炎,有原发病特点有原发病特点.8282八八 、治疗、治疗1.控制症状控制症状2.2.控制疾病的发展控制疾病的发展3.3.3.3.促进已破坏的关节骨的恢复促进已破坏的关节骨的恢复促进已破坏的关节骨的恢复促进已破坏的关节骨的恢复, , , ,并改善其功能并改善其功能并改善其功能并改善其功能8383 休息休息关节制动关节制动功能锻炼功能锻炼物理治疗物理治疗一一般般治治疗疗8484（二）药物治疗（二）药物治疗 1. 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用;不能更改病程和预防关节破坏; 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等; 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs。85858686872. 改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药(DMARDs)DMARDs具具有有改改善善和和延延缓缓病病情情进进展展作作用用，较较NSAIDs发发挥挥作作用用慢慢，临临床床症症状状的的明明显显改改善善大大约约需需1-6个月，个月，故又称慢作用药故又称慢作用药。 RA一一经经诊诊断断即即开开始始DMARDs治治疗疗。首首选选甲甲氨氨蝶蝶呤呤（MTX），并并将将其其作作为为联联合合治治疗疗的的基基本本药药物物。如如患患者者对对MTX不不能能耐耐受受，可可改改来来氟氟米米特特或其他或其他DMARDs。8788888989909012年间年间, 三个版本三个版本ACR建议所探讨的药物建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附羟氯喹羟氯喹来氟米特来氟米特甲氨喋呤甲氨喋呤米诺环素米诺环素柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶阿贝西普阿贝西普阿达木阿达木依那西普依那西普英夫利昔英夫利昔利妥昔利妥昔1996 1996 年年年年 20022002年年年年 20082008年年年年Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:762-784.913. 糖皮质激素糖皮质激素91强强大大的的抗抗炎炎作作用用,可可迅迅速速缓缓解解关关节节炎炎症症状状,改改善善关关节节功功能能。在在DMARDs起起效效前前发发挥挥“桥桥”作作用或疗效不满意时的短期措施。用或疗效不满意时的短期措施。适适用用于于有有关关节节外外症症状状者者或或关关节节炎炎明明显显或或急急性性发发作作不能控制不能控制者。者。使使用用原原则则：不不需需用用大大剂剂量量时时则则用用小小剂剂量量；能能短短期使用者，不长期使用。期使用者，不长期使用。92不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等。感染，高血压，高血糖，精神症状等。注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松92关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过善关节功能。但一年内不宜超过3 3次次。934. 植物药制剂植物药制剂93雷公藤多甙：雷公藤多甙： 10mg20mg, tid, 饭后服饭后服; 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高。制、可逆性肝酶升高。白勺总甙：白勺总甙：600mg， bid-tid； 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等。不良反应：大便次数增多，轻度纳差等。945. 联合用药联合用药类类风风湿湿关关节节炎炎一一经经诊诊断断应应联联合合应应用用!联联合合用用药药有有助助于于更更好好地地缓缓解解病病情情，减减少少复复发发率率，疗疗效效优优于于单单一用药者。一用药者。 94甲氨蝶呤甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶；柳氮磺吡啶；甲氨蝶呤甲氨蝶呤+羟氯喹；羟氯喹；甲氨蝶呤甲氨蝶呤+青霉胺；青霉胺；甲氨蝶呤甲氨蝶呤+金诺芬；金诺芬；甲氨蝶呤甲氨蝶呤+硫唑嘌呤；硫唑嘌呤；柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+羟氯喹；羟氯喹；甲氨蝶呤和雷公藤。甲氨蝶呤和雷公藤。95（三）外科手术治疗（三）外科手术治疗95l滑膜切除术滑膜切除术l人工关节置换术人工关节置换术l关节融合术关节融合术l其他软组织手术其他软组织手术96九、预九、预 后后96多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高,持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差。 97影响预后的因素影响预后的因素疾病的自然病程规律疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等内脏血管炎、感染、淀粉样变性等979898祝祝大大家家一一帆帆风风顺顺