腹痛疑难病例腹痛疑难病例 急诊科李娜急诊医学急诊医学患者,女性，53岁，职员。因“剑突下不适、心悸7小时” 入院。 高血压病史20余年，收缩压最高达180mmHg，间断口服降压药物，平素血压控制在150-160/100mmHg。发现骨刺2月,口服中药（不详）。甲亢病史14年，曾口服他巴唑治疗2年，自行停药。阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。 既往史既往史伴腰背部疼痛，持续性加重，改变体位不缓解。该患于入院日晨7时左右空腹服用治疗骨刺药物，后出现胃区不适，恶心、呕吐，呕吐物为过夜宿食，吐后剑突下不适症状无缓解现病史现病史T 36.3 P 144次/分 R 20次/分 BP 155/90mmHg； 一般状态欠佳，神清语明，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率144次/分，律绝对齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。脉搏短绌。腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。 查体查体血常规：WBC 17.2710*9/L，N% 87.34%。尿常规示红细胞（+），尿蛋白1+，尿微量白蛋白，大于0.15ug/l。 肝肾功能电解质正常，血糖18.9mmol/l。TNI0.02ng/ml，NT-proBNP 4750.00pg/ml，心肌酶：AST 64.00U/L，LDH 864.00U/L，CK 183.00U/L，CK-MB 31.00U/L。血淀粉酶46.00U/L，纤溶功能检查：D-二聚体：1.17mg/l。甲状腺功能检查：FT3 4.12pg/ml FT4 1.56ng /dl TSH0.34mIU/L需需做哪些检查？做哪些检查？心电图提示：快速型心房纤颤，心率153次/分。双肾输尿管膀胱彩超示 双肾多发性肾囊肿剑突下不适原因待查 胃炎？ 急性胰腺炎？ 急性冠脉综合征？ 肺动脉栓塞？ 主动脉夹层？ 甲状腺功能亢进症心律失常 阵发性心房纤颤 高血压病3级 初步诊断初步诊断奥美拉唑40mg bidvgtt、间苯三酚80mg qdvgtt他巴唑60mg tid 可达龙150mg静推(10min)倍他乐克50mg bid 华法林2.5mg qd头孢哌酮2.0gbidivgtt 生理盐水+胰岛素补液降糖；患者剑突下仍疼痛，阵发性加剧，伴有恶心呕吐，查体：腹膨，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，无压痛反跳痛。急请普外科会诊。治疗经过治疗经过腹痛原因？腹痛原因？普外科会诊后考虑肠梗阻，建议患者禁食水，给予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、上腹部增强CT等检查，患者不同意胃肠减压，拒绝CT检查。 立即行腹部立位片检查：肠管中重度扩张、余未见异常给予通便灌肠，患者排出大量红色洗肉水样便，再次请普外科会诊完善相关检查完善相关检查普外科会诊（入院后10小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛 。转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、止血、补液，停用美托洛尔入院后第二日患者腹痛不缓解，完善腹部CTA检查。 肠系膜上动脉近段血栓形成伴管腔闭塞腹部腹部CTACTA 手术治疗术中见腹腔见淡咖啡色渗液200ml，全部小肠及右半结肠水肿增厚呈缺血样改变，系膜缘血管搏动消失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部10cm可见两处局灶性坏死肠管，长径约2.0cm，肠系膜上动脉主干未触及动脉搏动。术中诊断:急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良。术中所见术中所见讨论讨论总结总结 急性肠梗阻，腹部立卧位平片作为肠梗阻的首选方法，除了诊断肠梗阻的有无或肠梗阻的高位或低位以外，对肠梗阻的其他要素（如梗阻点、病因、是否绞窄）往往无法明确，肠梗阻术前需明确梗阻原因，去除病因。急性肠系膜上动脉栓塞急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠系膜上动脉急性血循环障碍，从而引起的相应临床表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88981。 大约1的老年急性腹痛患者源于肠道血管病变2。其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分支肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。1 人卫第6版外科学 2谢开刚等，老年人急性肠系膜上动脉闭塞临床诊治分析，2012年浙江省外科学学术年会论文集，2012,9.肠系膜上动脉栓塞栓子肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起栓塞。栓塞原因：因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出,分出角度小,与腹主动脉呈倾斜角,分出后的走行几乎与腹主动脉平行,与血流的主流方向一致，且肠系膜上动脉主干口径又较大。脱落的栓子易予进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。临床表现主要有“Bergan三联征”：1、剧烈而没有相应体征的腹痛。2、器质性心脏病和/或心房纤颤的心脏病。3、胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。临床表现临床表现患者上腹部剑突下疼痛，入院时查体无明显压痛、反跳痛患者为阵发性房颤、有器质性心脏病患者恶心呕吐，通便灌肠排出大量洗肉水样便此患者此患者此患者此患者确诊方法确诊方法CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的敏感性和特异性达到100和73。DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。重点提示重点提示有下列几点者应考虑到肠有下列几点者应考虑到肠系膜上动脉栓塞的可能性系膜上动脉栓塞的可能性1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显者。3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于诊断，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。