常见缓慢与快速心律常见缓慢与快速心律失常的处理失常的处理大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院心脏中心心脏中心 高连君高连君1常见缓慢与快速心律失常的处理内容内容2常见缓慢与快速心律失常的处理n心悸、心慌心悸、心慌n早搏感早搏感n头晕头晕n乏力乏力n胸闷、气短胸闷、气短n晕厥晕厥n无症状无症状需要准确判断，意义重要需要准确判断，意义重要视情况判定临床意义视情况判定临床意义心率快与慢均可，不具特异性心率快与慢均可，不具特异性3常见缓慢与快速心律失常的处理n明确诊断需要心电记录明确诊断需要心电记录n持续性存在的心律失常，诊断容易持续性存在的心律失常，诊断容易n发作性的心律失常发作性的心律失常n症状存在时的心电记录症状存在时的心电记录n2424小时心电记录小时心电记录n远程监护远程监护n植入记录装置植入记录装置n进一步分析进一步分析12导联心电图导联心电图食道心电图食道心电图腔内心电图腔内心电图4常见缓慢与快速心律失常的处理Advanced Technology Era (1995-2008): Advanced Technology Era (1995-2008): Ambulatory ECG RecordingAmbulatory ECG RecordingHolter19482008 Outpatient Mobile TelemetryInsertableLoopRecorders5常见缓慢与快速心律失常的处理n缓慢心律失常缓慢心律失常n自律性下降自律性下降n传导阻滞传导阻滞房室结房室结窦房结窦房结希氏束希氏束束支束支浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维6常见缓慢与快速心律失常的处理n快速心律失常快速心律失常n自律性增强自律性增强n异常传导异常传导Na+IKrCa+IKs7常见缓慢与快速心律失常的处理折返机制示意图折返机制示意图8常见缓慢与快速心律失常的处理n生活质量下降生活质量下降n加重基础心脏疾病的危害加重基础心脏疾病的危害n心脏扩大、心力衰竭心脏扩大、心力衰竭n猝死猝死n无症状无症状医生评价与指导医生评价与指导积极干预治疗积极干预治疗9常见缓慢与快速心律失常的处理n原则原则Q诊断是否准确与完整诊断是否准确与完整Q是否有心脏基础疾病及状况是否有心脏基础疾病及状况Q安全性评价安全性评价Q药物治疗或介入治疗的依据药物治疗或介入治疗的依据Q判断预后判断预后医生应该作出判断，而实际上不容易作出医生应该作出判断，而实际上不容易作出10常见缓慢与快速心律失常的处理缓慢心律失常缓慢心律失常窦性停搏窦性停搏(1)(1)心电图上出现较长的心电图上出现较长的P-PP-P间歇，与短间歇，与短P-PP-P间歇不成倍数及整数关系间歇不成倍数及整数关系(2(2在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律11常见缓慢与快速心律失常的处理窦房传导阻滞窦房传导阻滞IIII度度型型 基本匀齐的基本匀齐的P PP P间期中，突然出现一个间歇，长的间期中，突然出现一个间歇，长的P PP P间期恰是原来间期恰是原来窦性心律窦性心律P PP P间期的整倍数间期的整倍数12常见缓慢与快速心律失常的处理窦性心动过缓窦性心动过缓心率心率38bpm13常见缓慢与快速心律失常的处理医生决定医生决定n诊断分析诊断分析n急性或慢性？急性或慢性？n可逆或不可逆？可逆或不可逆？n症状严重程度症状严重程度n晕厥？晕厥？n循环干扰？循环干扰？n判断是否需要立即干预或近期干预判断是否需要立即干预或近期干预n决策下一步治疗方案决策下一步治疗方案14常见缓慢与快速心律失常的处理心动过缓的处理方法心动过缓的处理方法 n药物治疗药物治疗n起搏器治疗起搏器治疗n其它疗法其它疗法15常见缓慢与快速心律失常的处理可用的药物可用的药物n阿托品n异丙肾上腺素n茶碱类n激素n中药n必须认识到用药的目的、可能取得的效果、下一步治疗方案16常见缓慢与快速心律失常的处理药物治疗及其局限性药物治疗及其局限性n药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命n药物治疗药物治疗不适于长期治疗不适于长期治疗( (不能持久、也不可靠不能持久、也不可靠) )n有些心律失常有些心律失常不适宜用药物治疗不适宜用药物治疗n器质性心动过缓器质性心动过缓不能完全通过药物治疗而彻底纠正不能完全通过药物治疗而彻底纠正17常见缓慢与快速心律失常的处理心脏起搏治疗适应症推荐 20082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南心脏节律异常装置治疗指南 n窦房结功能异常 指南明确指出，症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器必须植入永久起搏器n在清醒时心率40次/分，有相关心动过缓的相关症状下，建议植入永久起搏器n没有相关心动过缓的相关症状下，不建议植入永久起搏器n无症状者不应植入起搏器 n对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器18常见缓慢与快速心律失常的处理比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现1 1 男，男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时岁，房颤发生在正常窦性心律时不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律IIIIII7.7 秒秒AfAfIII19常见缓慢与快速心律失常的处理 女，女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现2 2IIIIIIAfbradycardiaIIIIII20常见缓慢与快速心律失常的处理 女，女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现3 3IIIIIIAfAfSRSRIIIIII21常见缓慢与快速心律失常的处理图女，图女，44岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现4M1M2M3 女，女，64岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常6.5秒秒M1M2M3AF100bpm60bpm22常见缓慢与快速心律失常的处理女，女，48岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤IIIIIIAfAfAfAf比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现5IIIIII23常见缓慢与快速心律失常的处理两种选择n最“安全”的选择n植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常n最“理想”的治疗n治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗起搏器有可能待用状态有可能无法消除快速心律失常有可能在无起搏器保护状态下出现停搏24常见缓慢与快速心律失常的处理PPPPPP25常见缓慢与快速心律失常的处理任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须必须植入永久性起搏器植入永久性起搏器1 1）出现有症状出现有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时2 2）清醒时，窦律下）清醒时，窦律下无症状，记录到无症状，记录到3s3s的心搏暂停，或的心搏暂停，或4040次次/ /分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律3 3）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时心脏停搏时间间5s5s4 4）房室结消融后患者）房室结消融后患者5 5）心脏外科手术后，）心脏外科手术后，没有恢复的希望没有恢复的希望6 6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯- -塞尔综合征、塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状心脏起搏治疗适应症推荐 20082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南心脏节律异常装置治疗指南 26常见缓慢与快速心律失常的处理以下情况以下情况不应植入永久性起搏器不应植入永久性起搏器：1 1）房室传导正常的）房室传导正常的一过性一过性房室阻滞房室阻滞2 2）孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞）孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞3 3）新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据）新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据4 4）无症状持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞）无症状持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞27常见缓慢与快速心律失常的处理谁来制定适应证标准？谁来制定适应证标准？n美国：美国：ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE（美国心血管学会（美国心血管学会/ /美国美国心脏病学会心脏病学会/ /北美起搏和电生理学会）北美起搏和电生理学会）n中国：中国：CASPECASPE中国心脏起搏与电生理学会中国心脏起搏与电生理学会n欧洲：欧洲：ESCESC欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会28常见缓慢与快速心律失常的处理起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生存率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，导阻滞病人，一年死亡率一年死亡率50-60%!50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年29常见缓慢与快速心律失常的处理快速心律失常快速心律失常30常见缓慢与快速心律失常的处理医生需要考虑的问题医生需要考虑的问题n室上性？室性？室上性？室性？n有无基础心脏疾病？有无基础心脏疾病？n有无循环干扰？有无循环干扰？n有无致命风险？有无致命风险？n可能的临床过程？可能的临床过程？n是否需要立即处理？是否需要立即处理？n对药物治疗的可能反应？对药物治疗的可能反应？n31常见缓慢与快速心律失常的处理可以提供的处理n指导n药物n基础疾病的药物n抗心律失常药物n有创治疗n消融治疗nICD告诉病人应该如何配合治疗告诉病人应该如何配合治疗物理疗法物理疗法心理疗法心理疗法充分了解可各种抗心律失常药物作用机制充分了解可各种抗心律失常药物作用机制药物的副作用药物的副作用应用后的可能的即刻与远期效果应用后的可能的即刻与远期效果掌握适应症掌握适应症了解手术方法了解手术方法了解术前、术后相关的一般知识了解术前、术后相关的一般知识32常见缓慢与快速心律失常的处理抗心律失常药的负性肌力作用抗心律失常药的负性肌力作用Na+IKrCa+IKs抑制电压依赖性的钙通道抑制电压依赖性的钙通道抑制传导，使房室、室间和抑制传导，使房室、室间和室内收缩失同步室内收缩失同步33常见缓慢与快速心律失常的处理心律失常抑制试验心律失常抑制试验Cardiac Arrythmia Suppression Trial 氟氟(英英)卡胺卡胺 安慰剂安慰剂 (n=730） (n=725) _ 平均治疗天平均治疗天 293 300 心律失常死亡心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 总死亡总死亡 56（7.7%） 22 (3.0%) _Dr. Wyse陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死+频发室搏（频发室搏（ 30次次/h）陈旧心梗合并陈旧心梗合并EF 0.35和和nsVT，5年死亡率高达年死亡率高达50%N Engl J Med 1991; 324:78134常见缓慢与快速心律失常的处理心脏骤停心脏骤停AAD心衰心衰抗心律失常药死亡率增加的原因抗心律失常药死亡率增加的原因负性肌力作用负性肌力作用致心律失常作用致心律失常作用35常见缓慢与快速心律失常的处理n59岁，男，发热、腹痛、黄疸岁，男，发热、腹痛、黄疸3天天 血压增高血压增高12年年nB超：胆总管结石梗阻超：胆总管结石梗阻n处理：处理：ERCP，胆管引流，择期取石，胆管引流，择期取石n结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。n3天后出现室速伴晕厥，给予可达龙天后出现室速伴晕厥，给予可达龙: 150mgIV+150mgIV +600mg VDn反复室速，反复室速，24h内进行电复律内进行电复律19次次心源性休克死亡心源性休克死亡一级甲等医疗事故？一级甲等医疗事故？36常见缓慢与快速心律失常的处理负责任的心内科医生负责任的心内科医生-不是能开抗心律失常药不是能开抗心律失常药, ,而是能告诉病人不必服用抗心而是能告诉病人不必服用抗心律失常药律失常药37常见缓慢与快速心律失常的处理增加药物诱发增加药物诱发TdP的因素的因素u低血钾低血钾u心动过缓心动过缓u心室缺血心室缺血 肥厚肥厚 衰竭衰竭u大剂量大剂量u代谢抑制代谢抑制u房颤房颤u女性女性uHERGHERG基因突变基因突变38常见缓慢与快速心律失常的处理既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重 抗心律失常作用强而广谱抗心律失常作用强而广谱 致心律失常作用及心外副作用小致心律失常作用及心外副作用小 负性肌力作用弱负性肌力作用弱 有充分循证医学证据有充分循证医学证据理想理想AADAAD的特点的特点39常见缓慢与快速心律失常的处理多离子通道多离子通道非离子通道非离子通道通过改善病因和逆转心室重通过改善病因和逆转心室重构抑制心律失常，减少死亡构抑制心律失常，减少死亡率。如率。如阻滞剂、阻滞剂、 ACEIACEI、 ARBARB、他汀、他汀对心脏对心脏NaNa、K K、CaCa等多个通道等多个通道有不同程度调控作用；使失有不同程度调控作用；使失调离子通道功能恢复平衡，调离子通道功能恢复平衡，致心律失常作用弱致心律失常作用弱理想理想AADAAD的特点的特点40常见缓慢与快速心律失常的处理非药物治疗适应什么病人n消融治疗几乎适用于所有类型的快速心律失常几乎适用于所有类型的快速心律失常室上速、房扑、房速、房颤、室速、室颤室上速、房扑、房速、房颤、室速、室颤41常见缓慢与快速心律失常的处理n方法成熟、效果理想方法成熟、效果理想n方法成熟，效果比较满意方法成熟，效果比较满意n方法成熟，有一定的效果方法成熟，有一定的效果n方法在不断进展中方法在不断进展中阵发性室上速阵发性室上速常见起源部位特发性室速常见起源部位特发性室速典型房扑、房速典型房扑、房速阵发性房颤阵发性房颤非常见部位的特发性室速、室早非常见部位的特发性室速、室早持续性和慢性房颤持续性和慢性房颤病理性室速病理性室速不典型房扑不典型房扑室颤消融室颤消融特殊起源部位的快速心律失常特殊起源部位的快速心律失常42常见缓慢与快速心律失常的处理医生需要对病人进行治疗与指导建议n收集基本资料收集基本资料n确立基本诊断确立基本诊断n进行必要的紧急或临时治疗进行必要的紧急或临时治疗n不进行无意义的治疗不进行无意义的治疗n正确的指导与建议进一步治疗正确的指导与建议进一步治疗43常见缓慢与快速心律失常的处理ICD的适应症 20082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南心脏节律异常装置治疗指南 以下6种情况为植入ICD类适应症n有器质性心脏病者无论血液动力学是否稳定有自发持续性VTn有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血液动力学不稳定的持续性VT或VFn心肌梗死40天后，左室射血分数35%，NYHA II 或III级n非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数35%, NYHA II 或III级n心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后， 左室射血分数30%, NYHA I级n心肌梗死后，左室射血分数40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT44常见缓慢与快速心律失常的处理房颤导管消融的适应证和禁忌证房颤导管消融的适应证和禁忌证-中国专家共识中国专家共识2008年年n指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左房/左心耳血栓是绝对禁忌证n建议n对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗n对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗n对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一n执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力45常见缓慢与快速心律失常的处理维维持持窦窦性心律性心律冠心病冠心病氟卡胺、心律平氟卡胺、心律平索它洛尔索它洛尔无或伴轻度心脏病无或伴轻度心脏病多菲利特多菲利特索它洛尔索它洛尔高血压高血压心衰心衰胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特导管导管消融消融胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特显著左室肥厚显著左室肥厚有有无无氟卡胺、心律平氟卡胺、心律平索它洛尔索它洛尔胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特导管导管消融消融导管导管消融消融胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮导管导管消融消融导管导管消融消融导管消融在管消融在维持持窦律方面律方面获得了与胺碘得了与胺碘酮几近同等的地位几近同等的地位ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AFGuidelines for AF46常见缓慢与快速心律失常的处理初初发发性房性房 颤颤其他病因其他病因诊断断+治治疗转律失律失败房房颤自自动转律律排除排除SND/WPW/AVNRT药物或物或电复律复律维持持窦律律房房颤复复发复复发因素因素评价与抗凝价与抗凝永久性房永久性房颤持持续性房性房颤阵发性房性房颤环PV电隔离隔离+CFAE/消融消融+线LA增大增大/伴伴器器质性心性心脏病病环PV电隔离隔离+其他触其他触发灶消融灶消融+-伴心外科伴心外科治治疗疾病疾病外科外科术中消融中消融/MAZE右峡部消融右峡部消融目前最佳适目前最佳适应症症药物无效，症状明物无效，症状明显的的阵发性房性房颤和持和持续性房性房颤（55年？）年？）47常见缓慢与快速心律失常的处理小小 结结n正确的诊断n确定病因n判断安全性n进行必要的临时或紧急治疗n明确下一步治疗n药物治疗在很多情况下是临时性的治疗n目前对多数的心律失常的治疗有很大的进展48常见缓慢与快速心律失常的处理感谢参与，并欢迎参加49常见缓慢与快速心律失常的处理