最新高级生命支持与急救模拟最新高级生命支持与急救模拟急诊科急诊科 文爱珍文爱珍主要内容l一、一、 高级生命支持（高级生命支持（ACLS ）l二、二、 急救模拟急救模拟一、高级一、高级心血管心血管生命支持生命支持lAdvanced Cardiac Life Supportl简称简称ACLSl指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。的自主心跳与呼吸。 高级心血管生命支持高级心血管生命支持lC（Circulation） 持续人工循环持续人工循环lA（Airway） 建立人工气道建立人工气道lB（Breathing） 人工正压通气人工正压通气lD（defibrillation）除颤）除颤lD（Druggery ） 给予复苏药物给予复苏药物lD（Differential diagnosis）病因鉴别诊断病因鉴别诊断5“C” 持续人工循环持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压( (仅仅电击除颤时例外电击除颤时例外) )，频率为，频率为100-120次次/分，中断分，中断时间不得超过时间不得超过10秒钟秒钟 直至病人自主循环恢复直至病人自主循环恢复6“A”建立人工气道建立人工气道 氧气面罩氧气面罩 呼吸道畅通的前提下暂时使用呼吸道畅通的前提下暂时使用 气管插管术气管插管术 称为称为“金标准金标准”，是，是高级生命支持开始的标志高级生命支持开始的标志和象征！和象征！ 紧急环甲膜穿刺或切开紧急环甲膜穿刺或切开 临时应急临时应急7“A”建立人工气道建立人工气道 l须了解复苏时气管插管的危险和益处。须了解复苏时气管插管的危险和益处。l在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。l应注意确认导管位置。应注意确认导管位置。8“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量有氧供时，每次吹气量500600ml， 即潮气量即潮气量10 ml/ /kg 人工呼吸的频率为人工呼吸的频率为10次次/ /分分人工气道及机械通气人工气道及机械通气l心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要lCPRCPR阶段给予阶段给予100%100%氧，自主循环恢复后即氧，自主循环恢复后即调整调整FiOFiO2 2并产生并产生94%94%的动脉血氧饱和度的动脉血氧饱和度10“D1” 除颤l根据病人心律失常类型，进行电击除颤根据病人心律失常类型，进行电击除颤l可电击：室颤，无脉性室速可电击：室颤，无脉性室速l不可电击：心搏停止，无脉心电活动不可电击：心搏停止，无脉心电活动 可电击心律可电击心律心室颤动心室颤动（粗颤）（粗颤）心室颤动心室颤动（细颤）（细颤）无脉性室速（单形）无脉性室速（单形）无脉性室速（多形）无脉性室速（多形）无脉心电活动无脉心电活动不可电击心律室性逸搏室性逸搏 心室停搏心室停搏13“D2” 给予复苏药物l根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物择相应的复苏药物 高级心肺复苏高级心肺复苏对药物应用的定位对药物应用的定位在心脏骤停中，基础心肺复苏（在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPRCPR）和早除颤）和早除颤是是第一位重要的第一位重要的用药是用药是第二位重要第二位重要的，要尽量减少对的，要尽量减少对CPRCPR的干扰的干扰CPRCPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管治疗、气管插管肾上腺素肾上腺素l无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。l它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电击除颤的成功率。l如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。l针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。l1mg/次，每隔次，每隔3-5分钟重复给药。分钟重复给药。胺碘酮胺碘酮当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量300mg/300mg/次次150mg/150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（1010分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持利多卡因利多卡因l利多卡因的用法在指南更新中被提及两次。l第一次：成人高级心血管生命支持l有关自发循环恢复（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（Class III，LOE B）。但是对VF/无脉性VT导致心脏骤停者，恢复自主循环后可考虑使用。l第二次：儿童高级生命支持l提升了利多卡因在治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的心律失常中的作用，与胺碘酮平起平坐。利多卡因用法：利多卡因用法：l起始剂量 1-1.5 mg/kg 静推（一般用 50-100 mg），静脉注射 2-3 min。根据患者反应，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 静推，1 h 内最大剂量不得超过 300 mg。利多卡因易引起除颤后心脏停搏，使用时应予以注意。阿托品阿托品l阿托品在指南更新中出现于儿童高级生命支持的部分，新版指南纠正了旧版关于气管插管术前，给予阿托品预防心动过缓的说法。l证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品。纳洛酮纳洛酮l新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药。 硫酸镁硫酸镁静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A） 加压素被除名加压素被除名l联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势l因此，加压素已被新版指南除名。 类固醇类固醇l新版指南指出，成人高级心血管生命支持时，院内心脏骤停时仍可使用类固醇。l类固醇激素是把双刃剑，既具有抗炎、抗休克及抗过敏三大药理作用，同时又有免疫抑制作用。指南虽有提到使用类固醇用于心脏骤停，但未指出具体品种及用法。对于常规治疗无反应时，可酌情使用类固醇激素。临床上可以选用甲强龙。l甲强龙用法：推荐剂量为 30 mg/kg，静脉注射至少 30 min。根据临床需要，可于 48 h 内每隔 4-6 h 重复一次。l需要注意的是，皮质类固醇在感染性休克中的作用一直存在争议，因此使用需谨慎。其他复苏药物其他复苏药物对心脏骤停患者， 不推荐常规使用受体阻滞剂（Class III，LOE B） VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。其他复苏药物其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B）复苏用药的原则复苏用药的原则-“三不一快三不一快”1）不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。3）不不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。复苏用药的复苏用药的“三不一快三不一快”4）尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。 开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：达第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通路！打开除颤仪，建立静脉通路！”。 一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所进行到哪一步。所以，尽管以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！28“D3”病因鉴别诊断常常见原因（原因（HsHs）处置置常见原因（常见原因（Ts）处置置低血容量低血容量（H Hypovolemiaypovolemia）输液液输血血中毒中毒( (T Toxins)oxins)解毒，拮抗毒性解毒，拮抗毒性缺氧（缺氧（H Hypoxiaypoxia）氧氧疗心包填塞心包填塞( (T Tamponade)amponade)手手术减减压酸中毒酸中毒（H Hydrogen ionydrogen ion）纠酸酸张力性气胸力性气胸( (T Tension ension pneumothorax)pneumothorax)抽气减抽气减压或胸腔或胸腔闭式引流式引流高高钾血症血症/ /低低钾血症血症（H Hyper-yper-/hypokalemia/hypokalemia）调控血控血钾血栓血栓( (冠状冠状动脉和肺脉和肺) )（T Thrombosishrombosis）溶栓，急溶栓，急诊PTCAPTCA体温体温过低低（H Hypothermiaypothermia）保温复温保温复温创伤( (T Trauma)rauma)优先先处理致命性理致命性创伤总结最常见的前三位原因是：总结最常见的前三位原因是：（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血）缺血，包括全身缺血与心肌缺血（2）缺氧，区别真性）缺氧，区别真性和和假性低氧血症假性低氧血症（3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾）电解质紊乱，如低血钾或高血钾 所以，在开始所以，在开始CPR时，必须毫无例外地常规抽取时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生血常规、血生化、心肌酶谱和血气分析化、心肌酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！30监测心肺复苏质量监测心肺复苏质量l动脉血压监测l呼气末CO2分压（ETCO 2）l脉搏氧饱和度(SpO2)l血流动力学监测（PICCO、CPP）呼气末呼气末COCO2 2分压分压l正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良l医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。终止心肺复苏（CPR）的标准p恢复有效的自主循恢复有效的自主循环（ROSC）；）；p治治疗已已转交交给专业或高或高级急救急救队伍手中；伍手中；p救救护人人员精疲力竭，或周精疲力竭，或周围环境不安全，或境不安全，或继续抢救将致救将致其他人其他人员与危与危险境地境地时；p发现提示不可逆死亡的可靠和有效提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确准、确认明明显死亡的死亡的标准或符合复准或符合复苏终止的止的标准。准。 怎样宣布死亡怎样宣布死亡-让相关家属参与或目击抢救！让相关家属参与或目击抢救！1.实施全力以赴抢救。2.提前告知严重后果。3.不要轻易宣布死亡。4.允许家属宣泄悲伤。5.尽快寻找“一家之主”，重点做好该人的工作。6.用科学依据让家属接受无法改变的现实7.安慰家属痛苦的心-言语和行动。请你来看看：请你来看看：二、二、 急救模拟急救模拟 模拟情景1l一位55岁急诊留观病人，被发现在病房内突然不省人事。你是第一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？分分 析析 任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先判断现场是否安全，再确定病人意识状况，查看是否有反应。 院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。 快速反应，团队协作是救命的关键快速反应，团队协作是救命的关键l施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；l由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统、胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。处理程序处理程序l 呼叫病人名字，拍打双肩，此时病人仍无反应，无意识。l立即寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫，“快来人帮忙，推抢救车，带除颤仪带除颤仪”l在其他救援者未到之前，再依BLS步骤，评估呼吸和脉搏，无脉搏时，立即胸外心脏按压。模拟情景模拟情景2 此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？分分 析析l当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥，判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作。l一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率。l分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，接监护仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板（Paddle Look），观看心律。处理程序处理程序l打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置。l另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸球囊。l观看除颤仪上之心律模拟情景模拟情景3 除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？如下图：分分 析析l心电图提示室颤（VF）。lVF 的治疗，愈早电击愈好。l单相波除颤仪360j。l双相波除颤仪150-200Jl电击时注意其他人员勿接近病人。 处理程序处理程序l将除颤仪充电。l下达电击口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。l 电击！l 电击后，立即作5组30：2的CPR后再评估！模拟情景模拟情景4 电击后，立即作5组30：2的CPR，发现心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？分分 析析l视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向 ：药物/再电击一次。l如为粗大VF，可考虑再电击一次。l如为一直线或细小VF给予肾上腺素。药物治疗此时给药途径，有两种方式：l 静静脉脉注注射射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS（或者参附注射液）冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举。l气管内管气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药。模拟情景模拟情景5 气管内管已经插上，肾上腺素1mg已静脉注射完毕，病人仍呈VF。 下一步处置如何？下一步处置如何？处理程序处理程序 立即电击！ 继续CPR!注意：人工气道建立后，按压必须持续，通气要变为每分钟10次！模拟情景模拟情景6 第二次电击后立即CPR5组30：2，病人仍呈VF。 下一步处置如何？下一步处置如何？分分 析和处理析和处理l电击2次不成功，肾上腺素已使用，病人仍呈VF，可考虑可达龙300mg静脉注射。模拟情景模拟情景7 可达龙300mg静脉注射后，实行第三次电击，后立即作2分钟CPR，病人还是无脉搏，心电图如下： 下下一一步步处置如何？处置如何？分分 析和处理析和处理l心电图提示无脉性电活动（PEA）。没有除颤适应症！l我们可以做的是：1、继续做CPR！2、每3-5分钟给一次肾上腺素！3、积极寻找PEA的病因（5-H，5-T）模拟情景模拟情景8 2分钟后，可以摸到脉搏了，心电图如图所提示，你将如何处置？