医疗文书书写规范医疗文书书写规范骨二科骨二科 诸华超诸华超第一章 总 则基本概念基本概念 病病 历：是指医务人员在医疗活动过程历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 1 1 客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。 2 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 3 使用中文和医学术语使用中文和医学术语 4 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。迹。病历书写的基本要求病历书写的基本要求w 5 5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改录清楚、可辨，每页修改3 3处以上或整份病历中修改超过处以上或整份病历中修改超过5 5处，处，下级医师应及时重写或誊抄。下级医师应及时重写或誊抄。w 6 6 因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记。小时内据实补记。第二章第二章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 第一节第一节 住院志住院志住院记录住院记录24小时内入出院记录小时内入出院记录24小时内入院死亡记录等小时内入院死亡记录等（一）主（一）主 诉诉一般不超过一般不超过20个字个字原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“股股骨骨折骨骨折12小时小时”或或“腰椎间盘突出腰椎间盘突出2周周”亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如如“龙骨痛龙骨痛1年余年余”或或“排骨不舒服半个月排骨不舒服半个月”等均等均不可取不可取如有两个主诉，则现病史必须分别记述这两大类如有两个主诉，则现病史必须分别记述这两大类疾病的病史疾病的病史一、住院记录一、住院记录 （二）现病史（二）现病史 书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实： 病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到月或周，1个月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。避免使用“1年多”、“3月余”等不确切的时间描述，记录时间从远到近。 入院前在其他医院的检查，诊断和治疗要详细记录，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果。就诊医院要写具体医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。 （三）既往史（三）既往史既往的健康状况和过去曾经患过既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题的疾病等方面的问题 （四）过敏史（四）过敏史 如未发现有过敏物存在，应如未发现有过敏物存在，应书写为书写为“否认有药物、食物及其否认有药物、食物及其它过敏史它过敏史”。有过敏史者应详细。有过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性、药物皮记录，如药物皮试阳性、药物皮疹或过敏性休克。疹或过敏性休克。（五）个人史（五）个人史（六）婚姻、生育及月经史（六）婚姻、生育及月经史（七）（七） 家族史家族史（八）（八） 体格检查体格检查 体格检查应当按照系统顺序进行书写，要求“全面、系统、认真、有序”。 10大项即： 生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)； 整体状况； 皮肤黏膜及淋巴结； 头面部(头、眼、耳、鼻、口腔)； 颈部； 胸部(胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管)； 腹部(全腹四诊、肝、胆、脾、肾、膀胱)； 二阴及排泄物； 脊柱四肢； 神经系统。（九）专科情况（九）专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。（十）辅助检查（十）辅助检查 指入院前和本次入院24小时内所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期：如系在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。（十一）（十一） 初步诊断初步诊断 诊断中的从属诊断亦另起一行，列在主要诊断的下面。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。医疗疾病诊断填写要求： 1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后 4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 8医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病放在前，相反则放在后 （十二）修正诊断（十二）修正诊断 修正诊断、补充诊断及确定诊修正诊断、补充诊断及确定诊断写在初步诊断的左下方，应当有断写在初步诊断的左下方，应当有医师签名并注明记录的日期。医师签名并注明记录的日期。（十三）签名及日期（十三）签名及日期 书写住院记录的医师书写住院记录的医师和上级医师须及时签名。和上级医师须及时签名。二、二、24小时入出院记录小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 三三24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。第二节第二节 病程记录内容及书写要求病程记录内容及书写要求 一、首次病程记录首次病程记录 应当在患者入院后8小时内完成，对急、危重患者要求即可完成。首次病程记录必须由本院具有执业资格的医师书写。 二、日常病程记录二、日常病程记录 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有带教老师签名。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。三、上级医师查房记录上级医师查房记录 对新入院患者： 住院医师应在8小时内查看患者； 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见； 主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见； 上级医师日常查房记录每周至少一次； 对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改； 上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；四、侵入性操作记录四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，应于操作后12小时内完成。五、交五、交(接接)班记录班记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录六、转科记录 包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。七、阶段小结七、阶段小结 患者住院每达1个月均要有阶段小结，在疾病诊断与治疗有重大变化时亦须及时总结。 交(接)班记录、转科记录、术前小结可代替阶段小结。 四、术前讨论记录四、术前讨论记录 术术前前讨讨论论是是病病情情较较重重患患者者和和大大、中中型型手手术术术术前前准准备备的的重重点点， 参参加加人人员员必必须须包包括括第第一一术术者者和和麻麻醉醉师师。大大中中型型手手术术还还要要求求主主任任医医师师、副副主主任任医医师师参参加加，小小手手术术也也要要有有主主治治医医师师参参加加。 术术前前讨讨论论的的手手术术方方案案由由科科主主任任或或最最高高职职称称者者确确定定。手手术术方方案案一一经经确确定定，下下级级医医师师无无权更改。权更改。八、术前小结八、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。所作的总结。九、术后记录九、术后记录 术后记录是指参加手术的医师在术后记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。患者术后即时完成的病程记录。 手术后首次病程记录要由参加手术手术后首次病程记录要由参加手术的住院医师或上级医师书写。的住院医师或上级医师书写。 术后前术后前3日日(不包括手术当天不包括手术当天)，每日，每日至少记录至少记录1次病程记录。次病程记录。六、手术记录六、手术记录 手术记录是指手术者书写的，应当在术后即可完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。 十、抢救记录十、抢救记录 抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施所作的记录。 参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。 必须在抢救结束后立即书写记录，及时完成。十一死亡情况记录死亡情况记录 死亡情况记录是指对患者抢救过程和死亡情况的记录。标题为“抢救、死亡记录”。 死亡情况记录要重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时完成。患者病情突然变化经抢救死亡者可将抢救记录和死亡情况记录一并记录。十二、出院记录十二、出院记录 出院记录需另页书写。 患者入院不足24小时出院时书写24内入出院记录，不写入院记录和出院记录。十三、死亡记录十三、死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，患者不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。第三节第三节 特殊记录书写内容及要求特殊记录书写内容及要求 一、医患沟通、告知记录一、医患沟通、告知记录 病人入院后，经治医师必须与患者进病人入院后，经治医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施、可能的医疗风险、行一次病情、诊疗措施、可能的医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等的告知同意谈话，并以书面的形式事项等的告知同意谈话，并以书面的形式在病程记录中记录。最后必须有患者在病程记录中记录。最后必须有患者(家属家属)签名，医师签名。签名，医师签名。 二、会诊记录二、会诊记录 会诊必须在24小时内完成，并书写会诊记录。急诊会诊，应邀医师必须随请随到，及时答复。最迟不超过15分钟。 三、药师查房记录三、药师查房记录 患患者者住住院院期期间间使使用用特特殊殊药药物物、多多种种药药物物或或脏脏器器功功能能不不全全者者用用药药等等特特殊殊原原因因，可可邀邀请请临临床床药药师师查查房房，协协助助确确定定药药物物治治疗疗方方案案和和药药物物不不良良反反应应监监测测。抗抗菌菌药药物物使使用用3种种以以上上(包包括括3种种，抗抗结结核核药药物物除除外外)、一一种种抗抗菌菌药药物物连连续续或或间间断断用用药药时时间间14天天以以上上、以以及及新新的的抗抗菌菌药药物物首首次次在在医医院院或或科科室室应应用用时时，需需有有药药师师查查房房记记录。录。五、麻醉记录五、麻醉记录 基本项目与病历保持一致；血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。七、疑难病例讨论记录七、疑难病例讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。 讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。八、死亡病例讨论记录八、死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论记录接着死亡记录书写，不另立页。第四节第四节 知情同意书的签署知情同意书的签署 一、知情同意书签字要求一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。【注意事项】 签字应清晰可辨认。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由患者按指印。非患者本人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明“不同意”。 二、手术知情同意书二、手术知情同意书 在对患者进行手术治疗前，必须签署手在对患者进行手术治疗前，必须签署手术知情同意书。由患者家属签署，特殊情况术知情同意书。由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。下也可由患者本人签署。 三、麻醉协议书三、麻醉协议书 麻醉协议书是指手术前，麻醉医师向患麻醉协议书是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或其者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或其家属签署家属签署 。 四、病危通知书四、病危通知书 患患者者所所患患疾疾病病可可能能危危及及生生命命时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者亲亲属属或或关关系系人人或或患患者者单单位位告告知知所所患患疾疾病病及及其其严严重重程程度度和和危危及及生生命命的的风风险险，由由患患者者亲亲属属或或关关系系人人签签署署。书书写写的的病病危危通通知知书书一一式式两两份份，一一份份交交患患者者亲亲属属或或关关系系人人保保存存，一一份份存存放放于于病病历历中中备备查查。病病危危通通知知告告知知应应在在当当日日病程记录中有相关记载。病程记录中有相关记载。 五、特殊检查治疗同意书五、特殊检查治疗同意书 进行有创或高费用的检查时，由经治医师或值进行有创或高费用的检查时，由经治医师或值班医师向患者亲属或患者本人告知检查的必要性班医师向患者亲属或患者本人告知检查的必要性及其风险，由患者亲属或患者本人签署。及其风险，由患者亲属或患者本人签署。第五节第五节 医嘱单书写医嘱单书写 多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。两点、连线。 医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。实际治疗记录医嘱。一、长期医嘱单一、长期医嘱单 医医嘱嘱顺顺序序：首首行行为为某某某某科科护护理理常常规规，其其后后为为基基本本项项目目（如如护护理理级级别别和和饮饮食食）、特特殊殊项项目目（如如病病重重、病病危危、陪陪护护、体体位位和和监监测测要要求求）、一一般般治治疗疗（如如鼻鼻导导管管吸吸氧氧、保保留留尿尿管管）、药药物物治治疗疗（先先开开具具口口服服用用药药，后后开开具具肌肌内内注注射射或静脉给予的药物）。或静脉给予的药物）。 1取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。 2重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内用红笔书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 3重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行， 在其下方或另一页用红笔书写开具术后或转入医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。 4一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，斜线右侧书写用法。 5成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。 6可用5(10)InjGS、InjGNS、InjNS代表5(10%)葡萄糖注射液、5葡萄糖氯化钠注射液和09氯化钠注射液。 7长期医嘱为效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。二、临时医嘱单二、临时医嘱单 取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。 书写注意事项：临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。【注意事项】 每个检验或检查项目单独一行。 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。 出院带药仅书写药名、单药剂量和数量引注明出院带药。 第六节第六节 住院病历排列顺序住院病历排列顺序一、住院期间的病历排列w 1体温单(按日期顺序倒排)w 2长期医嘱单(按日期顺序倒排)w 3临时医嘱单(按日期顺序倒排)w 4住院记录w 5病程记录(按日期顺序排列)w 6手术、麻醉知情同意书w 7麻醉记录单w 8手术护理记录单w 9手术记录单。w 10护理入院录w 11一般护理记录单。w 12危重护理记录单。w 13会诊记录单w 14特殊检查(治疗)同意书、输血同意书等各类知情同意书。w 15化验单(三大常规、生化检查等，分类按日期顺序粘贴)。w 16各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等)。w 17入院证。w 18病案首页。w 19门诊病历。w 20其他有关的医疗文件资料。二、出院后的病历排列（由主管医师 排列后交病案室）w1目录页 w2住院病历检查质量评定表w3病案首页w4出院记录或死亡记录w5入院证 w6住院记录w7病程记录(按日期顺序排列) w8手术、麻醉知情同意书。w9.麻醉记录单。 w10.手术护理记录单。w11.手术记录单。w12.护理入院录。w13.一般护理记录单。w14.危重护理记录单。w15.会诊记录单。 w16.特殊检查(治疗)同意书。w17.化验单(三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴 在化验记录专用纸上)。 w18.各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、 CT、MRI等)。 w19.长期医嘱单(按日期顺序排列)。w20.临时医嘱单(按日期顺序排列)。w21.体温单(按日期顺序排列)。w22.其他有关的医疗文件资料。 谢谢！