Company Logo呼吸机的临床应用及气道管理呼吸机的临床应用及气道管理Company Logov1.机械通气的适应症、禁忌症机械通气的适应症、禁忌症v2.2.常用机械通气模式及其选择常用机械通气模式及其选择v3.3.机械通气参数的设定机械通气参数的设定v4.4.机械通气的撤离机械通气的撤离v5.5.有创机械通气过程中出现的问题及对策有创机械通气过程中出现的问题及对策v6.6.人工气道管理人工气道管理Company Logo1.适应症适应症 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭v1脊髓灰质炎、重症肌无力、脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。所致的呼吸肌麻痹者。v2电击、溺水、窒息、药物电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。管意外引致呼吸停止。v3肺部病变引起急肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭经经抗抗感感染染、解解痉痉、祛祛痰痰呼呼吸吸兴兴奋奋药药等等一一系系列列治治疗疗效效果果欠佳者欠佳者 2.严严重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，用用以以呼吸肌休息治疗。呼吸肌休息治疗。 Company Logo1 1呼吸频率：呼吸频率：35/min35/min；10/min10/min 潮气量：潮气量：5-6ml/kg6.67kPa (50mmHg); 6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度吸氧浓度1.01.0 时，时， PP（A-aA-a）O O2 2 40kPa (300mmHg) 40kPa (300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)机械通气的适应征机械通气的适应征机械通气的适应征机械通气的适应征(生理指标生理指标生理指标生理指标)Company Logo吸气最大压力吸气最大压力 2.00kPa60%60%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr) 15%(Qs/Qr) 15% （正常值（正常值5%5%）Company Logo禁忌症禁忌症l自自发发性性气气胸胸未未建建立立胸胸腔腔引引流流前前或或合合并并纵纵隔隔气气肿肿者者；肺肺大泡病人呼吸衰竭者。大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未补充血容量前。出血性休克未补充血容量前。l大咯血或严重活动性肺结核。大咯血或严重活动性肺结核。l多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 Company Logo一、控制通气（一、控制通气（Controlled Ventilation,CVControlled Ventilation,CV）vCV是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按预设值进行。气道压力、吸呼比及吸气流速均按预设值进行。v适用于自主呼吸消失或很微弱的严重呼吸抑制的呼吸衰竭或呼吸停适用于自主呼吸消失或很微弱的严重呼吸抑制的呼吸衰竭或呼吸停止患者。止患者。2.2.常用机械通气模式常用机械通气模式常用机械通气模式常用机械通气模式Company Logov二、辅助通气（二、辅助通气（Assisted ventilaiton, AVAssisted ventilaiton, AV）vAVAV指患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。指患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。AVAV为同步部分通气，呼为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。AVAV是最常使用的基本模式，正是最常使用的基本模式，正确使用关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度确使用关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。Company Logo三三 、 辅辅 助助 控控 制制 呼呼 吸吸 （ Assist-control Assist-control ventilation, A-CV ventilation, A-CV ） A-CVA-CV是是AVAV及及CVCV的结合；的结合； 它它既既允允许许患患者者建建立立起起自自己己的的自自主主呼呼吸吸频频率率，又又可可在在自自主主呼呼吸吸频频率率低低于于预预置置的的呼呼吸吸频频率率，而而不不能能维维持持每每分分通通气气量时，呼吸机自动提供呼吸补充。量时，呼吸机自动提供呼吸补充。 Company Logo四四、间间歇歇指指令令通通气气（IMVIMV）和和同同步步间间歇歇指指令令通通气气（SIMVSIMV） 间间 歇歇 指指 令令 通通 气气 （ intermittent intermittent mandatory mandatory ventilation, ventilation, IMVIMV）是是指指通通气气机机以以预预设设的的频频率率向向患患者者传传送送常常规规正正压压通通气气，在在两两次次机机械械周周期期之之间间允允许许患患者者自自由由呼呼吸吸。指指令令通通气气可可以以和和患患者者的的自自主主呼呼吸吸完完全全不不同同步步（IMVIMV）或或同同步步进进行行（SIMVSIMV）。从从0 0100%100%的的任任何何通通气气支支持水平均可由指令通气来传送。持水平均可由指令通气来传送。 Company Logo五五 、压压 力力 支支 持持 通通 气气 （ pressure pressure support support ventilation, PSVventilation, PSV）v呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。Company Logo六、持续气道正压通气六、持续气道正压通气(Continuous positive airway (Continuous positive airway pressurepressure，CPAP)CPAP)与双相气道正压（与双相气道正压（Biphasic Biphasic positive airway pressure, BiPAPpositive airway pressure, BiPAP）vCPAPCPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸道内给予一个正压气流，使其在吸/ /呼时相均保持正呼时相均保持正压。属于气道增压疗法。压。属于气道增压疗法。vBiPAPBiPAP则是在则是在CPAPCPAP的基础上，在呼的基础上，在呼/ /吸时相提供水平不吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。这两种模式在有呼吸容量变化，达到辅助通气目的。这两种模式在有创和无创通气的条件下均可实施。创和无创通气的条件下均可实施。Company Logo常用的机械通气方式常用的机械通气方式图图1 间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）定压型）定压型 呼吸机按预先设定的通气压力，向呼吸机按预先设定的通气压力，向呼吸机按预先设定的通气压力，向呼吸机按预先设定的通气压力，向 病人气道输送气体，当气道内达到病人气道输送气体，当气道内达到病人气道输送气体，当气道内达到病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气，通过预定压力时呼吸机停止送气，通过预定压力时呼吸机停止送气，通过预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为为为为IPPVIPPV。Company LogoCompany Logo常用的机械通气方式常用的机械通气方式图2 间歇指令通气间歇指令通气(IMV)是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气的向气道强行送入按要求设定较大容量的气的向气道强行送入按要求设定较大容量的气的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的，它也是一种辅体来达到增加通气量的目的，它也是一种辅体来达到增加通气量的目的，它也是一种辅体来达到增加通气量的目的，它也是一种辅助通气。助通气。助通气。助通气。Company Logov单纯单纯IMV 自主呼吸的自主呼吸的f和和TV由病人由病人自己控制，间隔给自己控制，间隔给IPPV.不同步不同步Company LogoSIMVCompany Logo常用的机械通气方式常用的机械通气方式图3 IPPV+呼气终末正压呼气终末正压(PEEP)Company Logo常用的机械通气方式常用的机械通气方式图4 自主呼吸时自主呼吸时CPAP气道持续正压气道持续正压气道持续正压气道持续正压(CPAP)CPAP)是吸气和呼气时是吸气和呼气时是吸气和呼气时是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气气道均为正压，但吸气气道压高于呼气气道均为正压，但吸气气道压高于呼气气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称。在自发呼吸情况下称。在自发呼吸情况下称。在自发呼吸情况下称CPAPCPAP；在控制呼在控制呼在控制呼在控制呼吸条件下称呼气末正压吸条件下称呼气末正压吸条件下称呼气末正压吸条件下称呼气末正压(PEEP(PEEP)。Company Logo常用的机械通气方式常用的机械通气方式图5 压力支持通气(PSV)呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 ( (潮气量潮气量潮气量潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，数值，在病人自发呼吸的吸气时，数值，在病人自发呼吸的吸气时，数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力给予通气压力给予通气压力给予通气压力 的支持。的支持。的支持。的支持。Company LogoPSV压力支持通气压力支持通气v病人吸气相一开始，呼吸病人吸气相一开始，呼吸机即送气并使气道压迅速机即送气并使气道压迅速上升到预制水平，并维持上升到预制水平，并维持这一水平。当吸气流速降这一水平。当吸气流速降低到最高吸气流速的低到最高吸气流速的25时，送气停止，开始呼时，送气停止，开始呼气气Company Logo常用的机械通气方式常用的机械通气方式图6 反比通气反比通气(IRV) 即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时 间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。时使用。时使用。时使用。Company Logo3.3.机械通气参数的设定机械通气参数的设定v呼吸频率：呼吸频率：12-20次次/分分v潮气量：潮气量：6-8ml/kgv流速：流速：40-80L/minv呼吸末正压（呼吸末正压（PEEP）：）：一般在一般在1010H H2 2O O左右左右, ,多数病人在多数病人在3 36 6H H2 2O O即可，目前主张即可，目前主张PEEP25 PEEP25 H H2 2O.O.v吸气时间：吸气时间： 0.81.2S v氧气浓度：一般要求吸人氧浓度低于氧气浓度：一般要求吸人氧浓度低于5060v触发灵敏度：触发灵敏度：触发灵敏度触发灵敏度 触发压力水平通常设置在触发压力水平通常设置在PEEP水平以下水平以下24cmH2O；流量触发水平为；流量触发水平为30100ml/s;一般一般情况下情况下压力触发压力触发-1-12cmH2cmH2 2o o，流量触发，流量触发1 13L/min3L/minv吸气：呼气的比值：吸气：呼气的比值：I:E=1:1.52。Company Logo报警设置报警设置v气道压力过高报警：气道压力过高报警：45cmH2Ov呼吸停止时间报警：呼吸停止时间报警：10sv分钟通气量高低限报警：分钟通气量高低限报警：3Lv潮气量高低限报警：潮气量高低限报警：100mlv自主呼吸频率过快报警：根据病情设置自主呼吸频率过快报警：根据病情设置Company Logov1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。正常，脱离吸氧后无缺氧现象。v2、呼吸频率，成人、呼吸频率，成人1420次次/分，通气量恢复到正常水平；分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。动脉血气分析保持正常。v3、呼唤病人有反应。、呼唤病人有反应。 v4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过过10秒；秒；v5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；后保持负压边吸边拨，一同拨出；v6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。vv4.4.机械通气的撤离机械通气的撤离机械通气的撤离机械通气的撤离Company Logo撤离机械通气的呼吸生理指标撤离机械通气的呼吸生理指标 自主呼吸频率自主呼吸频率25次次/分；分； 用力吸气负压用力吸气负压20cmH2O； 自主潮气量自主潮气量5ml/kg，深吸气量，深吸气量10ml/kg； 肺活量肺活量1015ml/kg； FiO240%时时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg； 无效腔无效腔/潮气量（潮气量（VD/VT）0.6； 肺血分流率（肺血分流率（QS/QT）1525%； 肺肺 泡泡 动动 脉脉 血血 氧氧 分分 压压 差差 （ A-aDO2） 46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。Company Logo5.5.有创机械通气过程中出现的问题及应对有创机械通气过程中出现的问题及应对策略v1.压力压力v2.潮气量潮气量v3.氧浓度氧浓度v4.人机对抗人机对抗Company Logo6.人工气道的管理人工气道的管理v位置管理：气管导管位置应该做标记，妥善固定，严格交位置管理：气管导管位置应该做标记，妥善固定，严格交接班。接班。v人工气道的湿化管理：注意湿化器液体刻度，保持湿度。人工气道的湿化管理：注意湿化器液体刻度，保持湿度。v无菌管理：注意吸痰时的无菌操作，每日更换湿化器无菌无菌管理：注意吸痰时的无菌操作，每日更换湿化器无菌注射用水。注射用水。v基础护理：口腔护理及翻身拍背等。基础护理：口腔护理及翻身拍背等。v人工气道内分泌物的吸引。人工气道内分泌物的吸引。Company Logo气道湿化气道湿化 气道湿化的方法气道湿化的方法 呼吸机湿化：温度呼吸机湿化：温度3235。 湿化罐内加无菌湿化罐内加无菌 注射用水。注射用水。 气道滴药气道滴药: 间断滴药和持续滴药两种方法。间断滴药和持续滴药两种方法。 雾化吸入：沐舒坦。雾化吸入：沐舒坦。 湿纱布覆盖：注意无菌。湿纱布覆盖：注意无菌。 空气湿化：温度空气湿化：温度2224，湿度，湿度5060Company Logo 湿化液的种类有：湿化液的种类有：A 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功 能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热 患者。患者。B 生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但 水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部 的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作 为常规滴药。为常规滴药。C 0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部 刺激性小，现较常用。刺激性小，现较常用。D 1.25碳酸氢钠：可以软化痰痂。碳酸氢钠：可以软化痰痂。Company Logo 湿化效果的评价湿化效果的评价满意满意 痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无 干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。湿化过度湿化过度 痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰 鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗； 可出现缺氧性发绀可出现缺氧性发绀 、SpO2下降，心率、血压的下降，心率、血压的 改变。改变。湿化不足湿化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣， 导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困 难，烦躁、发绀、难，烦躁、发绀、SpO2降。降。Company Logo谢谢谢谢