疼痛患者的管理肿瘤科 主要内容一、疼痛概述二、疼痛的治疗原则三、疼痛的评估及护理什么什么是疼痛？概述概述 概念回顾疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答。n（the International Association for the Study of Pain,1979）概述概述认识疼痛l疼痛已被列为人的五大生命体征： 呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛 美国疼痛学会概述概述 疼痛的分类p根据发生时间分为：急性、慢性急性疼痛短期存在，少于短期存在，少于2 2个月个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等。是疾病接作用如手术、创伤后疼痛等。是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助。患者寻求医疗帮助。慢性疼痛慢性疼痛持续持续3 3个月或以上个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响。本身的影响，还受许多其它的因素影响。（心理、社会、经济等）（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病疼痛的分类l根据疼痛的生理机制分为：l躯体痛:部位明确；如骨痛、术后痛；刺痛、酸痛l内脏性疼痛：浸润、压迫、牵引；部位不明确；挤压、胀痛、牵拉痛l神经病理性疼痛：肿瘤浸润或治疗引起；烧灼、钳夹样阵发性、伴感觉或运动功能丧失概述概述疼痛的原因l疼痛通常由导致组织损伤的伤害性刺激引起。刀割、棒击等机械 性刺激，电流、高温和强酸、强碱等物理化学因素均可成为伤害性刺激。组织细胞发炎或损伤时释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛或痛觉过敏 。概述概述癌痛的现状l全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上l据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛概述概述直接由肿瘤发展侵犯引起，占78.2%；和肿瘤相关但不是直接由其引起的，占6%；由肿瘤治疗引起，占7.2%；和肿瘤无关的疼痛，占8.2%。引起癌性疼痛的原因 概述概述 癌症疼痛特点l剧烈：比如，人干活累了腰疼，这个比较轻，休息一下就好了。而癌症疼痛起来很厉害，病人常常形容是疼的不想活了，痛不欲生。 l持续性：持续性时间比较长，出现以后很难消失，会不断的存在。它是一个反复发生、持续存在，不断加重的特点。l伴有病人的心理，甚至于精神的变化：特别是心理异常出现比较多。比如说癌症患者出现焦虑的现象非常普遍。 l社会性：癌症疼痛的社会性是指有亲人来探视的时候，他会觉得疼痛轻一些，当家人离开了，又觉得疼痛很重。所以根本这个特点，我们就鼓励癌症患者的家属多来和他交往，关心他，看他。 疼痛对身体的影响l 限制活动，食欲下降，限制活动，食欲下降，l 影响睡眠，消耗体能，影响睡眠，消耗体能，l 影响心情，抑郁恐惧，影响心情，抑郁恐惧，l 影响人际交往和生活质量，影响人际交往和生活质量，l 甚至丧失生的希望。甚至丧失生的希望。有效控制疼痛有效控制疼痛 具有非常重要的意义具有非常重要的意义癌症疼痛的治疗抗肿瘤治疗（放化疗，介入手术等）止痛药物治疗非药物疗法综 合 治 疗治疗原则治疗原则一、选择合适的药物三阶梯原则，WHO,19900-34-67-10扑热息痛非甾体类抗炎药强痛定曲马多氨酚羟考酮吗啡羟考酮芬太尼治疗原则治疗原则按阶梯给药l不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物l第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛l第二阶梯代表药为可待因、曲马多l第三阶梯药物以吗啡为代表：美施康定 、奥施康定（吗啡缓释片、羟考酮缓释片）治疗原则治疗原则用药的五个基本原则用药的五个基本原则l1.按阶梯给药按阶梯给药l2.口服给药口服给药l3.按时给药按时给药l4.个体化给药个体化给药l5.注意具体细节注意具体细节治疗原则治疗原则口服给药l是主要的给药途径l简单、经济、方便、易于接受l药物吸收稳定，不受外部条件（气侯、体温）的影响l不影响生活质量（冲凉等）l更易于调整剂量、更有自主性l不易成瘾、不易耐药治疗原则治疗原则按时服药l止痛药应按照规定间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是疼痛发作时给药，这样可保证疼痛连续缓解。持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛发作时给药疼痛发作时给药时间 时间过过量量 镇镇痛痛 疼疼痛痛治疗原则治疗原则个体化给药l合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可 接受的副作用。l遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解,阿片类药物没有封顶效应,总能找到止痛剂量.治疗原则治疗原则注意具体细节注意具体细节l用药期间关注药物的副反应l是否疼痛得以缓解？l是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？治疗原则治疗原则疼痛评估与护理1.连续评估、记录2.无需忍痛，心理护理，心灵疗愈3.用药护理4.患者及家属健康教育 疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛治疗的基础疼痛治疗的基础疼痛治疗的基础疼痛治疗的基础p评估原则p评估工具p疼痛护理记录单评估与护理评估与护理疼痛评估原则疼痛评估原则1 常规常规 评估评估2 量化量化 评估评估3 全面全面 评估评估4 动态动态 评估评估NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN(美国国立综合癌症网络美国国立综合癌症网络)成人癌痛专家成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。评估工具l数字评分量表(NRS)lWong-Baker面部表情疼痛分级量表l主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)疼痛强度评分l数字评分量表（NRS)数字评分量表l口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）到10（痛到极点）l书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到极点 （0） 轻度（13） 中度（46） 或者重度（710）NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008 27 无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即） Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS) (VRS) 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类中度、重度三类：（1 1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰（2 2） 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用用镇镇痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰（3 3） 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛痛药药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或或被被动体位动体位 疼痛得以控制的标准评分疼痛在3分及以下小时爆发痛次数少于3次小时需要使用药物解救的次数少于3次.需要加量的情况:基础痛NRS3分爆发痛次数3次/24小时阿片药物常见副反应l便秘便秘 l恶心、呕吐恶心、呕吐 l嗜睡嗜睡l尿潴留尿潴留l呼吸抑制呼吸抑制 1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008.阿片药物不良反应的特点l大多出现于用药的初期 （如呕吐、嗜睡、头晕等）l除便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受l积极的预防性治疗 减轻或避免不良反应的发生癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002l便秘便秘最常见的不良反应，最常见的不良反应，发生率发生率90100%1预防措施及护理预防措施及护理l 增加液体摄入增加液体摄入l 增加膳食纤维增加膳食纤维l如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼l 预防性用药预防性用药 交替使用少量缓泻剂交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、麻仁润肠丸、比沙可啶、多酷酯钠、聚乙如番泻叶、芦荟、麻仁润肠丸、比沙可啶、多酷酯钠、聚乙二醇等二醇等 1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008. 恶心呕吐p发生：30%p特点：可耐受p预防及治疗： 胃复安/氟哌啶醇4-7天，仍不缓解可考虑 排除便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等p护理：正确指导患者，根据医嘱给予止吐剂，宣教、观察不良反应的变化。 阿片类药物引起的镇静p发生：初次用药、起始剂量较大、老年人p表现：思睡、嗜睡p特点：可耐受p影响：患者安全p预防：起始剂量，增加幅度p治疗及护理：一般在首次用药后能自行消失。出现嗜睡时，加强看护，禁止开车、自行外出。并加强宣教，提高患者及家属的重视程度。p发生率低于5%。p危险因素：镇静剂增至20%、腰麻术后增至30% 前列腺增生症p预防：避免同时用镇静剂及膀胱过度充盈p治疗及护理： 诱导自行排尿-听流水声、温热水冲洗会阴部、膀胱区按摩法；药物-；导尿尿潴留阿片药物副反应的预防和处理（5）l药物过量和中毒当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现用药过量或中毒症状临床表现l针尖样瞳孔、呼吸抑制、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压，极度过量时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡解救措施及护理l建立呼吸通道l呼吸复苏l使用阿片类的拮抗剂，如纳洛酮等l口服用药中毒者，必要时需洗胃患者：忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、自行减量、自行停药、拒绝加量、要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良顾虑顾虑误区误区临床上遇到的问题治原发病要紧，再疼都可以忍受太贵了，负担不起太贵了，负担不起周末或夜里或回家周末或夜里或回家拿不到药怎么办拿不到药怎么办护理 家属：重视护士在疼痛管理中的重要作用l临床中，护士是患者的主要照顾者，对疼痛治疗的态度必会对患者产生影响l宣教消除患者的顾虑和担忧，提供心理支持l指导患者正确用止痛药l观察和处理止痛药物的不良反应l实施非药物护理措施陆宇晗，中国疼痛学杂志，2008，14（5），308-309 癌痛规范化护理管理流程癌痛规范化护理管理流程 入院入院 筛查筛查建立疼痛档案建立疼痛档案记录记录记录记录健康教育健康教育遵医嘱用药遵医嘱用药评价疗效评价疗效出院出院出院指导出院指导评估评估护理单护理单 护护 理理 措措 施施随访表随访表疼痛评估疼痛评估评估单评估单随访随访随访随访