抗菌药物临床应用专项点评2018.41点评目的点评目的发现抗菌药物处方存在的问题，实施干预措施，达到提高和改进的目的规范医师处方行为，提高处方质量促进我院抗菌药物合理使用，保障患者用药权益节约医疗卫生资源2抽样方法抽样方法对2018年1月1日-2018年4月25日用量排名前4名的抗菌药物进行专项点评注射用头孢米诺0.25g（四川合信药业）注射用美洛西林钠舒巴坦纳1.25g（瑞阳制药）注射用亚胺培南西司他丁钠1g（韩国）注射用头孢唑肟0.5g（山东罗欣药业）随机抽取病区病例中使用上述抗菌药物的病例各30份，共计120份病例。3点评依据点评的主要依据是国家卫生计生委发布的抗菌药物临床应用指导原则2015版4点评内容点评内容抽取的120份病例中不合理病例34份，不合理率为28.3%。（仅针对以上4种抗菌药物的专项点评）抽样科室分布：科室病例数肿瘤科10内分泌科5脾胃肝胆科5脑病科9肾病科12肺病科20ICU2骨科11心病科10保健科10肛肠科5产科9外科8眼科2儿科2合计1205部分病例分析6抗菌药物治疗应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无抗菌药物应用指征；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。7抗菌药物治疗应用的基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。8病例分析例1病案号：153489科室：脑病科患者“右侧肢体活动不灵，言语不清6年，加重伴右侧肢体阵发性肌肉紧张1月余”入院。查体：体温36，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压123/78mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。诊断：脑梗死后遗症高血压I级冠心病症状、检查均无感染指证医嘱：注射用亚胺培南西司他丁1givdripqd2017.4.17-4.24点评：无抗菌药物使用指证9抗菌药物治疗应用的基本原则尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即药敏试验的结果而定。因此对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。10抗菌药物治疗应用的基本原则2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案(八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于30%，2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%。2017年我院抗菌药物送检率为24.6%1112抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理1、非限制使用级抗菌药物-处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。2、限制使用级抗菌药物-应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。3、特殊使用级抗菌药物-使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。13抗菌药物治疗应用的基本原则抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。14病例分析病例分析例2病案号：151674科室：保健科患者胸闷、心慌反复发作10年余，加重伴发热、咳嗽、憋喘1周入院。查体：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。胸部CT：左肺炎症。诊断：急性左心衰肺炎冠心病医嘱：注射用头孢唑肟2giv.dripbid2018.1.4-2018.1.7注射用阿莫西林舒巴坦3giv.dripbid2018.1.4-2018.1.7注射用亚胺培南西司他丁1giv.dripq8h2018.1.7-2018.1.14点评：社区获得性肺炎常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体衣原体等，对有基础疾病或老年住院患者经验治疗可选择青霉素酶抑制剂复合制剂、三代头孢或其酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类。上述药物单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。头孢唑肟与阿莫西林舒巴坦属于重复用药。15病例分析病例分析例3病案号：153393科室：脾胃肝胆科患者胸闷、憋喘20余年，加重2天入院。伴咳嗽、咳脓痰。诊断：冠心病慢阻肺肺癌术后.医嘱：盐酸左氧氟沙星注射液0.3giv.dripqd2018.1.20-2018.1.30注射用头孢唑肟3giv.dripqd2018.1.20-2018.1.30注射用亚胺培南西司他丁钠1giv.dripbid2018.1.24-2018.1.30分析：慢性阻塞性肺病急性加重期，咳嗽憋喘加重、脓性痰，抗菌治疗指证明确。同时该患者近两年来多次住院，近期多次使用抗菌药物，考虑铜绿假单胞菌感染可能。经验治疗可选择抗假单胞菌的头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类+左氧氟沙星。如治疗效果不满意，可根据药敏试验选择抗菌药物。注射用头孢唑肟对铜绿假单胞菌和不动杆菌属的敏感性较差。2018.1.24加用亚胺培南后建议停用头孢唑肟。16铜绿假单胞菌感染危险因素：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（支气管扩张）；使用糖皮质激素者。满足以上2条或2条以上标准，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。17抗菌药物治疗应用的基本原则综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。18病例分析病例分析例4病案号：163747科室：肾病科患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高37.5，偶有咳嗽，咳痰，痰少色白，无咽痛，无腹部疼痛。双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。诊断：呼吸道感染高血压3级冠心病医嘱：注射用亚胺培南西司他丁钠1gqd2018.2.21-2018.2.26注射用美洛西林钠舒巴坦纳3.75gqd2018.2.23-2018.2.26点评：该病例未见明显细菌感染指证，建议完善实验室或影像学检查以明确诊断。使用亚胺培南抗菌起点过高，且每天1次的用法不适宜。亚胺培南使用三天后如治疗有效，抗菌药物降级，改为美洛西林舒巴坦时应停用亚胺培南。19抗菌药物治疗应用的基本原则20抗菌药物治疗应用的基本原则在制订治疗方案时应遵循下列原则：（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。21抗菌药物治疗应用的基本原则（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差。22抗菌药物治疗应用的基本原则抗菌药物的局部应用宜尽量避免，抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。23抗菌药物治疗应用的基本原则（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药一日给药一次即可(重症感染者例外)24（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。25抗菌药物治疗应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。26病例分析例5病案号：167196科室：肺病科患者以咳嗽、咳痰、憋喘反复发作40年，加重2天入院。无发热、无痰中带血、无腥臭味。T36.5P84次/分R21次/分BP162/85mmHg。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。诊断：肺癌支气管哮喘肺心病支气管扩张.医嘱：注射用头孢呋辛钠2giv.dripbid2018.1.20-2018.2.1注射用美洛西林钠舒巴坦纳3.75giv.dripbid2018.1.20-2018.2.1点评：支气管扩张合并急性感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，如有铜绿感染因素，建议选择头孢他啶、头孢吡肟、内酰胺/酶抑制剂单用或联合左氧氟沙星美洛西林舒巴坦与头孢呋辛用药重复，联合应用不合理。27围手术期抗菌药物的预防性应用28围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。29（二）预防用药原则1清洁手术（类切口）30%：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。30病例分析病例分析例6病案号：170960科室：骨一科患者6年前因伤导致右胫骨粉碎性骨折手术治疗，术中胫骨内固定。现为求取出固定物入院。医嘱：注射用头孢米诺1.5gqd2018.3.15-2018.3.21注射用美洛西林钠舒巴坦纳2.5gbid2018.3.15-2018.3.19点评：I类切口手术，无预防用药指证。31明确不推荐预防使用抗菌药物的手术：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术322清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。33（三）抗菌药物品种选择指导原则对各类手术可能的污染菌及预防用抗菌药物的选择做出明确的规定。对常见革兰阳性菌、革兰阴性菌一般情况下选择第一、二代头孢菌素（主要是头孢唑林、头孢呋辛），如有厌氧菌混合感染可考虑联合甲硝唑，或者选择头霉素类。34（四）给药方案1给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51(2)小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药。352预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。36例7病案号：171111科室：肛肠科患者肛内肿物脱出肿痛反复发作3年，加重半月。诊断：混合痔医嘱：注射用头孢米诺3giv.dripqd2018.3.12-2018.3.15盐酸克林霉素注射液0.9giv.dripqd2018.3.12-2018.3.15点评：抗菌药物选择不合理患者于2018.3.9行混合痔外剥内扎术，根据抗菌药物临床应用指导原则预防性应用抗菌药物选择应根据手术切口类别、可能的污染菌种类、敏感性及药物能否在手术部位达到有效浓度。对该病例来说，可能的污染菌为革兰阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌，可选择一、二代头孢菌素甲硝唑或单用头霉素类。因此单用头孢米诺即可，不需要联合应用。37用药时机不合理围手术期预防用抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到有效浓度。术后给药已失去预防用药意义。用药疗程不合理抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，手术时间短（2h）的手术术前一次给药即可。因此该病例抗菌药物的疗程过长。38围手术期抗菌药物的预防性应用例8病案号：168981科室：妇科诊断：卵巢肿物子宫切除术后医嘱：注射用头孢米诺1gqdiv.dripbid2018.1.9-2018.1.14奥硝唑氯化钠0.5giv.dripbid2018.1.9-2018.1.17点评：盆腔粘连松解加附件切除术，预防用抗菌药可选择一、二代头孢+甲硝唑或单用头霉素类。预防用药疗程不合理术前一次给药即可，疗程过长。39病例分析病例分析例9病案号170724科室：产科停经38周，不规律腹痛半天。2018年2月27日子宫下段剖宫产医嘱：奥硝唑氯化钠0.5g2018.2.27-2018.3.3注射用头孢米诺0.25g2018.2.27-2018.3.3剖宫产属于II类切口手术，可考虑预防性应用抗菌药物，可选择第一、二代头孢甲硝唑，该病例抗菌药物选择不合理，且用药疗程过长。40病例分析病例分析例10病案号：170964科室：外科（胃肠肝胆）反复发作性右下腹疼痛2年加重4天入院，诊断为慢性阑尾炎急性发作，2018.3.5日腹腔镜下阑尾切除术。医嘱：注射用头孢唑肟2gqd2018.3.5-2018.3.10奥硝唑氯化钠0.5gbid2018.3.5-2018.3.10点评：阑尾手术属于II类切口，预防用药需覆盖革兰阴性杆菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌），建议选择第一、二代头孢甲硝唑，或头霉素类或头孢曲松甲硝唑。本病例抗菌药物选择不合理且用药疗程过长。41总结我院抗菌药物使用情况：联合用药比例过高，围术期预防性应用不合理情况（使用率、药物选择、用药时机、用药疗程）较多。门诊抗菌药物使用率：10.64%（20%）住院患者抗菌药物使用率：55.08%（60%）住院患者抗菌药物使用强度：88.72（40）42总结如何合理降低使用强度1、减少无指证使用抗菌药物明确治疗指证，诊断为细菌性感染方有指证应用抗菌药物围手术期的预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作。43总结2、减少不必要的联合用药如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于降低DDD值3、合理选择抗菌药物治疗性应用抗菌药物前进行微生物样本送检，根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物。根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物。44总结4、合理的用药疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96h围手术期预防用药疗程手术时间较短（2h）的清洁手术术前一次给药即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加。45国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国卫办医发【2017】10号五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表（见附件1），并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。46474849