张欢张欢从案例分析看从案例分析看药药师师的抗感染思的抗感染思维维张欢从案例分析看药师的抗感染思维 案例案例1 1 患者女性，患者女性，60y60y，既往体健，既往体健，9 9月月2828日因日因劳累劳累劳累劳累后出现畏寒发热，当时自测体温后出现畏寒发热，当时自测体温T38.5T38.5，伴头痛、，伴头痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸闷、气促、心悸等症状，门诊给予闷、气促、心悸等症状，门诊给予“氨苄西林针氨苄西林针”等药物治疗等药物治疗3 3天病情无明显好转，仍发热，最高天病情无明显好转，仍发热，最高温度达温度达39.439.4。1010月月1 1日门诊血常规：日门诊血常规：WBC WBC 13.61013.6109 9/L/L，中性分叶：，中性分叶：79.879.8；胸部正位片提胸部正位片提示示“右中肺病灶，考虑炎性病变右中肺病灶，考虑炎性病变”；CTCT平扫结果：平扫结果：右中肺炎症右中肺炎症；遂以；遂以“肺炎肺炎肺炎肺炎”收住心肺内科。收住心肺内科。 9/12/20242张欢从案例分析看药师的抗感染思维 案例1 n入院后给予入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林比林等对症治疗，抗菌治疗为：等对症治疗，抗菌治疗为：n1010月月1 1日日4 4日：日：克林霉素克林霉素0.6/250ml0.6/250ml，qdqd，静脉滴注静脉滴注n1010月月1 1日日6 6日：日：氨苄西林氨苄西林3.0g3.0g，bidbid，静脉，静脉滴注滴注9/12/20243张欢从案例分析看药师的抗感染思维入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗治疗结果：治疗结果：n最高体温由最高体温由1010月月1 1日的日的3939降至降至1010月月3 3日的日的38.238.2，1010月月4 4日停止解热镇痛药后体温日停止解热镇痛药后体温骤升致骤升致39.9,39.9,此后改用地塞米松控制。此后改用地塞米松控制。 n1010月月4 4日复查血常规：日复查血常规：WBC WBC 16.61016.6109 9/L/L，中性分叶：中性分叶：88.388.3n1010月月6 6日日WBC WBC 17.81017.8109 9/L/L，中性分叶：，中性分叶：92.592.5n1010月月7 7日日肥达氏结果：阴性；肥达氏结果：阴性；PPTPPT试验：阴试验：阴性性9/12/20244张欢从案例分析看药师的抗感染思维治疗结果：最高体温由10月1日的39降至10月3日的38回顾第一阶段治疗：回顾第一阶段治疗：9.2810.6时间时间 药品药品用法用量用法用量治疗结果治疗结果9.2810.1门门诊诊氨苄西林氨苄西林2.0g，qd，ivgtt10月月1日日T39.4，WBC13.6109/L，中性分，中性分叶：叶：79.8；胸部正位片胸部正位片 ：右中肺病灶，考：右中肺病灶，考虑炎性病变；虑炎性病变；CT平扫结果：右中肺炎症。平扫结果：右中肺炎症。10.110.4克林霉素克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月4日复查血常规：WBC 16.6109/L，中性分叶88.310.110.6氨苄西林氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注10月6日WBC 17.8109/L，中性分叶92.5肥达氏结果：阴性，PPT试验：阴性10.110.3布洛芬、复布洛芬、复方氨基比林方氨基比林口服 / 肌注T38.2，停解热镇痛药后体温骤升39.9，10.4起改用地塞米松针控制体温。治疗评价：治疗失败！患者仍发热，血象更高，病情未得到有效控制，且进一步恶化，排除结核。药师点评：社区细菌性下呼吸道感染常规由药师点评：社区细菌性下呼吸道感染常规由肺炎链球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉卡他莫拉菌菌*、肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌*、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起，氨苄西等引起，氨苄西林和克林霉素可以覆盖大部分致病菌。思考：克林霉素每日林和克林霉素可以覆盖大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？门诊使用次控制感染？门诊使用氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林治疗失败后住院继续使用？产酶菌对上述药物的敏感度？为何失败？治疗失败后住院继续使用？产酶菌对上述药物的敏感度？为何失败？9/12/20245张欢从案例分析看药师的抗感染思维回顾第一阶段治疗：9.2810.6时间 药品用法用量治疗结n1010月月7 7日日停停氨苄西林、克林霉素氨苄西林、克林霉素，改用：，改用：n1010月月7 7日日1616日：日：头孢曲松头孢曲松2.02.0，bidbid静脉滴静脉滴注注n1010月月7 7日日1616日：日：左氧氟沙星左氧氟沙星100ml100ml，bidbid静静脉滴注脉滴注n1010月月9 9日日1010月月1111日：日：复方新诺明片复方新诺明片2 2粒，粒，bidbid口服口服9/12/20246张欢从案例分析看药师的抗感染思维10月7日停氨苄西林、克林霉素，改用：10/2/20226张治疗结果：治疗结果：n经激素类药物控制，最高体温在经激素类药物控制，最高体温在38.638.6左右。左右。n1010月月1616日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较密度增高影，较1010月月1 1日右中日右中肺炎有所吸收，病灶肺炎有所吸收，病灶肺炎有所吸收，病灶肺炎有所吸收，病灶缩小。缩小。缩小。缩小。n1010月月1616日日WBC 15.210WBC 15.2109 9/L/L，中性分叶：，中性分叶：82.482.4n1010月月1616日，大便常规：烂，日，大便常规：烂，找到少许霉菌找到少许霉菌n1010月月1717日第二次肥达氏试验：阴性日第二次肥达氏试验：阴性 9/12/20247张欢从案例分析看药师的抗感染思维治疗结果：经激素类药物控制，最高体温在38.6左右。10/n1010月月1616日日下午停原来所有抗生素，改用：下午停原来所有抗生素，改用：n1010月月16161818日：日：氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素1.0g1.0g，bidbid静脉滴注静脉滴注n1010月月17171919日：日：伊曲康唑，易蒙停、贝飞达伊曲康唑，易蒙停、贝飞达伊曲康唑，易蒙停、贝飞达伊曲康唑，易蒙停、贝飞达口服口服（腹泻）（腹泻）n结果：停激素依然发热，最高结果：停激素依然发热，最高3939以上以上 10 10月月1919日应家属要求主治日应家属要求主治 医师请药师会诊调整用药医师请药师会诊调整用药9/12/20248张欢从案例分析看药师的抗感染思维10月16日下午停原来所有抗生素，改用：10/2/20228回顾第二阶段治疗：回顾第二阶段治疗：10.710.17时间时间 药品药品用法用量用法用量治疗结果治疗结果10.710.16头孢曲松头孢曲松2.0，bid静脉滴注激素控制体温，T38.6, 10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小病灶缩小. 10月16日 WBC 15.2109/L，中性分叶：82.4；大便常规：烂，找到少许霉菌霉菌霉菌霉菌。10.710.16左氧氟沙左氧氟沙星星100ml，bid静脉滴注10.910.11复方新诺复方新诺明片明片2粒，bid口服10.710.16地塞米松地塞米松5mg，小壶入治疗评价：体温靠激素控制，血象变化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治疗效果不满意，已出现二重感染；排除伤寒。 药师点评：医生已经考虑覆盖非典型致病菌，所用药物的抗菌谱亦能覆盖常见药师点评：医生已经考虑覆盖非典型致病菌，所用药物的抗菌谱亦能覆盖常见G-菌感染，但菌感染，但G+菌的感染力度明显偏弱，故感染有所好转，但仍未能有效控制；菌的感染力度明显偏弱，故感染有所好转，但仍未能有效控制；加之使用激素，引发二重感染。加之使用激素，引发二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？菌？G+菌？菌？患者用药超过患者用药超过20天，高度怀疑致病菌为耐药菌！天，高度怀疑致病菌为耐药菌！9/12/20249张欢从案例分析看药师的抗感染思维回顾第二阶段治疗：10.710.17时间 药品用法用量治疗药药 师师 会会 诊诊 19 19日会诊情况：血压日会诊情况：血压 130/80mmHg 130/80mmHg，呼，呼吸吸2121次次/ /分，体温分，体温38.638.6，R 89R 89次次/ /分，患分，患者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：口咽部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及口咽部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。干湿罗音。9/12/202410张欢从案例分析看药师的抗感染思维药 师 会 诊10/2/202210张欢从案例分析看药师的抗n药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生素为原支持治疗方案，改抗生素为n1010月月19192323日日磷霉素磷霉素4.0g4.0g，tidtid，静脉滴注，静脉滴注n1010月月19192323日日头孢唑啉头孢唑啉2.02.0，tidtid，静脉滴注，静脉滴注n1010月月19192323日日伊曲康唑伊曲康唑 200mg 200mg，qdqd，空腹口，空腹口服服 9/12/202411张欢从案例分析看药师的抗感染思维药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生 治疗结果治疗结果n1010月月2020日晨测体温日晨测体温36.236.2n2121日日1010月月36.8,2236.8,22日、日、2323日日36.236.2n1010月月2222日复查日复查WBC 9.310WBC 9.3109 9/L/L，中性分叶：，中性分叶：7878n1010月月2323日，大便常规：日，大便常规：正常正常n2424日查房：患者体温日查房：患者体温36.236.2，R76R76次次/ /分，分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，请求出院，准许出院。调，请求出院，准许出院。9/12/202412张欢从案例分析看药师的抗感染思维 治疗结果10月20日晨测回顾药师会诊治疗过程：回顾药师会诊治疗过程：10.1910.23时间时间 药品药品用法用量用法用量治疗结果治疗结果10.1910.23磷霉素磷霉素4.0g，tid静脉滴注10月20日晨测体温36.210月21日36.8,22日、23日36.210月22日复查WBC 9.3109/L，中性分叶：7810月23日大便常规：正常正常24日查房：患者体温36.2，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，出院。10.1910.23头孢唑啉头孢唑啉3.0g，tid静脉滴注10.1910.23伊曲康唑伊曲康唑200mg，qd口服结果：用药排查结果：用药排查-确定最可能致病菌确定最可能致病菌-足量、足疗程针对性治疗足量、足疗程针对性治疗-效果明显，效果明显，患者经复查已临床治愈，证实药师分析正确。患者经复查已临床治愈，证实药师分析正确。治疗后效应：医师未料到使用普普通通的一线药物即可把棘手的感染控制了，非治疗后效应：医师未料到使用普普通通的一线药物即可把棘手的感染控制了，非常敬佩，也因此改变了老眼光看药师的态度，开辟了该科请药师会诊的先河。常敬佩，也因此改变了老眼光看药师的态度，开辟了该科请药师会诊的先河。9/12/202413张欢从案例分析看药师的抗感染思维回顾药师会诊治疗过程：10.1910.23时间 药品用法用 体体 会会n药师应熟悉感染部位的常见病菌谱，熟药师应熟悉感染部位的常见病菌谱，熟悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点；悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点；n药师应尽可能详细了解患者的用药史，药师应尽可能详细了解患者的用药史，并结合患者临床症状、相关检查判断可并结合患者临床症状、相关检查判断可能遗漏致病菌，再确定最佳治疗方案。能遗漏致病菌，再确定最佳治疗方案。9/12/202414张欢从案例分析看药师的抗感染思维 体 会药师应熟悉感染 案例案例2 2 患者女性，患者女性，5050岁，因车祸致岁，因车祸致“左小腿碾左小腿碾压伤压伤”于于20082008年年1212月月1515日入院，入院时专日入院，入院时专科检查：左小腿前侧见一面积约科检查：左小腿前侧见一面积约4516cm4516cm2 2伤口，伤口较多泥沙污物，伤口皮肤由内伤口，伤口较多泥沙污物，伤口皮肤由内向外掀起，可见肌肉外露，内部肌肉糜烂，向外掀起，可见肌肉外露，内部肌肉糜烂，左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分缺损，距骨外露，左踝关节异常活动，左缺损，距骨外露，左踝关节异常活动，左足趾活动受陷。足趾活动受陷。 9/12/202415张欢从案例分析看药师的抗感染思维 案例2 患者女性，50岁，因车治疗过程：治疗过程：n1212月月1515日日入院当天予行入院当天予行“左小腿碾压伤清左小腿碾压伤清创探察逢合术创探察逢合术+ +左踝关节开放性骨折清创复左踝关节开放性骨折清创复位内固定术位内固定术”（类切口手术）类切口手术）n术后给予术后给予头孢呋辛、克林霉素、培氟沙星头孢呋辛、克林霉素、培氟沙星静脉用药抗感染治疗。静脉用药抗感染治疗。9/12/202416张欢从案例分析看药师的抗感染思维治疗过程：12月15日入院当天予行“左小腿碾压伤清创探察逢合治疗结果：n术后患者体温一直波动在术后患者体温一直波动在37.237.238.438.4间，间，血常规血常规WBCWBC正常正常，由于伤口持续渗出，虽多，由于伤口持续渗出，虽多次输血，补充蛋白，但患者的血红蛋白仍次输血，补充蛋白，但患者的血红蛋白仍仅有仅有65g/L65g/L，白蛋白，白蛋白25g25g。1 1月月1 1日改日改头孢呋头孢呋辛辛为为头孢哌铜钠舒巴坦钠头孢哌铜钠舒巴坦钠治疗数日，体温治疗数日，体温始终徘徊在始终徘徊在38.538.5左右，病情无明显改善，左右，病情无明显改善，伤口渗出物仍然很多，左小腿肿胀严重。伤口渗出物仍然很多，左小腿肿胀严重。 9/12/202417张欢从案例分析看药师的抗感染思维治疗结果：术后患者体温一直波动在37.238.4间，血常n n1 1月月5 5日日给患者行给患者行“小腿碾压伤清创手术小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不退，术后当晚患者即高热不退，体温高达体温高达39.839.8，此后患者每日最高体温均在，此后患者每日最高体温均在39.639.640.140.1之间，细菌培养及药敏结果多次之间，细菌培养及药敏结果多次回报：培养出回报：培养出“铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌”1”1次、次、“产产碱假单胞菌碱假单胞菌”3”3次，产酶，对所有抗菌药物次，产酶，对所有抗菌药物耐药（包括碳青酶烯类药物）。耐药（包括碳青酶烯类药物）。9/12/202418张欢从案例分析看药师的抗感染思维1月5日给患者行“小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不9/12/202419张欢从案例分析看药师的抗感染思维10/2/202219张欢从案例分析看药师的抗感染思维从案例分析看药师的抗感染思维培训课件9/12/202421张欢从案例分析看药师的抗感染思维10/2/202221张欢从案例分析看药师的抗感染思维9/12/202422张欢从案例分析看药师的抗感染思维10/2/202222张欢从案例分析看药师的抗感染思维 1 1月月1212日请药师会诊日请药师会诊 n药师根据药敏结果选择了磷霉素药师根据药敏结果选择了磷霉素+ +环丙沙星环丙沙星+ +庆大庆大霉素三联治疗，用药如下：霉素三联治疗，用药如下：n1.0.9%1.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+磷霉素磷霉素4.0g4.0g，bidbid静脉静脉滴注滴注n2.2.环丙沙星环丙沙星0.40.4，bidbid，静脉滴注；，静脉滴注；n3. 0.9%3. 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+250ml+庆大霉素庆大霉素80mg80mg，bidbid，静脉滴注，注意监测尿量、听力等变化，要求，静脉滴注，注意监测尿量、听力等变化，要求隔天复查一次肾功、尿常规检查。隔天复查一次肾功、尿常规检查。 9/12/202423张欢从案例分析看药师的抗感染思维 1月12日请药师会诊 10/2/20222用药结果：用药结果：n用药后第二天体温开始回落，最高体温用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8-38.6-38.2-37.438.8-38.6-38.2-37.4，用药一周，用药一周后患者体温仍然在后患者体温仍然在37.437.438.438.4之间徘徊，之间徘徊，血象无明显变化，患者精神较前好转，左血象无明显变化，患者精神较前好转，左小腿肿胀变化不大，但疼痛较前减轻，渗小腿肿胀变化不大，但疼痛较前减轻，渗出液仍较多，但较前有所减少，低蛋白血出液仍较多，但较前有所减少，低蛋白血症，病情趋于稳定。症，病情趋于稳定。9/12/202424张欢从案例分析看药师的抗感染思维用药结果：用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8-38n2 2月月4 4日日患者行患者行“左小腿碾压清创植皮术左小腿碾压清创植皮术”（类切口手术），类切口手术），术后当晚患者出现畏术后当晚患者出现畏寒发热，体温再次升至寒发热，体温再次升至39.939.9，此后数日，此后数日体温最高在体温最高在39.239.240.440.4间波动，伴腹疼，间波动，伴腹疼，烂便，厌食，复查血常规：烂便，厌食，复查血常规：WBC WBC 3.5103.5109 9/L/L，中性比例：，中性比例：70.170.1，血红蛋白，血红蛋白67g/L67g/L，大便常规：霉菌，大便常规：霉菌+，伤口分泌物淡，伤口分泌物淡黄色，培养菌仍为黄色，培养菌仍为“产碱假单胞菌产碱假单胞菌”，对，对所有抗菌药物耐药，血培养：阴性。所有抗菌药物耐药，血培养：阴性。 n2 2月月1313日再次请药师会诊日再次请药师会诊 9/12/202425张欢从案例分析看药师的抗感染思维2月4日患者行“左小腿碾压清创植皮术”（类切口手术），术后 药师分析药师分析n患者此次感染是在植皮之后，伤口创面增大，皮肤患者此次感染是在植皮之后，伤口创面增大，皮肤手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属，虽然多次手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属，虽然多次培养出培养出“产碱假单胞菌产碱假单胞菌”，但绷带渗出液颜色淡黄，但绷带渗出液颜色淡黄，高度怀疑高度怀疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。n患者一直使用抗患者一直使用抗G-G-菌的药物，所用药物对单胞菌属、菌的药物，所用药物对单胞菌属、不动杆菌属有一定效果，不动杆菌属有一定效果，G-G-菌突然致体温升高的可菌突然致体温升高的可能性不大，能性不大，不应属于此次发热的罪魁祸首，应另有不应属于此次发热的罪魁祸首，应另有它菌！它菌！n患者目前出现腹痛、烂便，大便出现霉菌患者目前出现腹痛、烂便，大便出现霉菌+，说明，说明已出现菌群失调、混合感染，失调程度如何？肠球已出现菌群失调、混合感染，失调程度如何？肠球菌感染可能！？菌感染可能！？ 9/12/202426张欢从案例分析看药师的抗感染思维 药师分析10/2/202226张n处理措施：处理措施：急查大便涂片急查大便涂片“球杆比值球杆比值”，下午结果回报：下午结果回报：G+G+球菌占绝对优势，球球菌占绝对优势，球/ /杆杆为为8 8：2 2，考虑肠球菌感染！，考虑肠球菌感染！n药师意见：药师意见：患者可能同时存在葡萄球菌、患者可能同时存在葡萄球菌、肠球菌、真菌、产碱假单胞菌等混合感染，肠球菌、真菌、产碱假单胞菌等混合感染，其中，其中，葡萄球菌、肠球菌葡萄球菌、肠球菌很可能为此次高很可能为此次高热的元凶。鉴于患者体内热的元凶。鉴于患者体内G-G-菌极度贫乏，菌极度贫乏，虽然伤口多次培养均为虽然伤口多次培养均为“产碱假单胞菌产碱假单胞菌” ” ，但应先抓主要矛盾，先控制主要感染，但应先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+:G+菌感染（菌感染（MRSAMRSA？肠球菌？）、真菌感染，？肠球菌？）、真菌感染，再控制产碱假单胞菌的感染。再控制产碱假单胞菌的感染。 9/12/202427张欢从案例分析看药师的抗感染思维处理措施：急查大便涂片“球杆比值”，下午结果回报：G+球菌占 用药方案：用药方案：n1. 1. 停用原来所有抗菌药物停用原来所有抗菌药物n2. 52. 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+250ml+盐酸万古霉素盐酸万古霉素 0.5g0.5g，tidtid，静脉滴注，慢！，静脉滴注，慢！n3. 3. 氟康唑氟康唑100ml100ml，qdqd，静脉滴注（首次加，静脉滴注（首次加倍）倍）9/12/202428张欢从案例分析看药师的抗感染思维 用药方案：1. 停用原治疗结果：治疗结果：n2 2月月1313日开始用药，日开始用药，当天未出现高热，最高当天未出现高热，最高38.238.2n2 2月月1414日后最高体温均在日后最高体温均在36.536.537.637.6之间，左小之间，左小腿渗出液明显减少，肿胀和疼痛明显减轻，胃口较腿渗出液明显减少，肿胀和疼痛明显减轻，胃口较前好转，医生、患者及家属对疗效满意。前好转，医生、患者及家属对疗效满意。n2 2月月2020日：血常规日：血常规WBC 4.110WBC 4.1109 9/L/L，中性分叶：，中性分叶：79.279.2，血红蛋白，血红蛋白82g/L82g/L，大便球，大便球/ /杆：杆：5/55/5；霉菌；霉菌+ +n2 2月月2424日大便常规：球日大便常规：球/ /杆：杆：3/73/7；霉菌霉菌+ +，转上级医，转上级医院植皮治疗，院植皮治疗，出院前三天体温出院前三天体温36.636.636.836.8。9/12/202429张欢从案例分析看药师的抗感染思维治疗结果：2月13日开始用药，当天未出现高热，最高38.29/12/202430张欢从案例分析看药师的抗感染思维10/2/202230张欢从案例分析看药师的抗感染思维9/12/202431张欢从案例分析看药师的抗感染思维10/2/202231张欢从案例分析看药师的抗感染思维 回顾患者手术及治疗过程：回顾患者手术及治疗过程：头孢呋辛头孢呋辛克林酶素克林酶素培氟沙星培氟沙星抗感染抗感染12月月15日第一次日第一次手术手术（类）类）当晚当晚39.9白细胞减白细胞减少、霉菌少、霉菌+仍为产碱仍为产碱假单胞菌，假单胞菌，对所有对所有药物药物R体温波动在体温波动在37.238.4低蛋白血症低蛋白血症伤口渗出多伤口渗出多肿胀严重肿胀严重1月月5日日第二次第二次手术手术（类）类）术后高术后高热不退，热不退，霉菌霉菌+，培养培养“产碱产碱假单胞菌假单胞菌”对所有抗对所有抗菌药物菌药物R药师会药师会诊，针对产诊，针对产碱假单胞碱假单胞菌治疗菌治疗体温回落体温回落渗出仍多渗出仍多肿胀较前肿胀较前减轻，疼痛减轻，疼痛有所缓解有所缓解2月月4日日第三次第三次手术手术（类）类）药师第药师第二次会诊二次会诊针对针对G+菌菌用药治疗用药治疗体温恢复体温恢复正常，渗出正常，渗出明显减少，明显减少，肿胀明显肿胀明显减轻，疼痛减轻，疼痛缓解、转缓解、转院治疗院治疗9/12/202432张欢从案例分析看药师的抗感染思维 回顾患者手术及治疗过程：头孢呋辛12月15当晚 体体 会会n首先要明确抗感染方向，结合患者病史、用药史确首先要明确抗感染方向，结合患者病史、用药史确定最可能感染源类型，病毒？定最可能感染源类型，病毒？G+菌？菌？G-菌？非典菌？非典型病原体？真菌？混合感染？型病原体？真菌？混合感染？n其次要善于透过现象看本质，分清主次抓住重点，其次要善于透过现象看本质，分清主次抓住重点，才能真正解决关键问题。患者同时存在多系统感染才能真正解决关键问题。患者同时存在多系统感染时，尽可能一药多治，或联合用药协同治疗。如不时，尽可能一药多治，或联合用药协同治疗。如不能同时治疗，则先控制主要感染、严重感染、急性能同时治疗，则先控制主要感染、严重感染、急性感染，再控制次要感染、轻微感染、慢性感染。感染，再控制次要感染、轻微感染、慢性感染。n学会思考很重要！学会思考很重要！9/12/202433张欢从案例分析看药师的抗感染思维 体 会首先要明确 我的感触我的感触n1.1.本院为中医医院，医师以本科中医专业、中西本院为中医医院，医师以本科中医专业、中西医结合专业为主，故西药的使用是其薄弱环节，医结合专业为主，故西药的使用是其薄弱环节，而抗菌药物更是而抗菌药物更是“弱中之弱弱中之弱”-“”-“敌弱所以我强敌弱所以我强”！n2.2.抗菌药物为医院使用量最大、使用科室最广的抗菌药物为医院使用量最大、使用科室最广的药物，也是所有检查之必检项目，医院领导较为药物，也是所有检查之必检项目，医院领导较为重视，药师在抗感染领域钻研完全大有作为。重视，药师在抗感染领域钻研完全大有作为。n3. 3. 药师的个人努力和淡泊名利的心态很重要，只药师的个人努力和淡泊名利的心态很重要，只有全身投入临床，不计得失，才能早日成长，成有全身投入临床，不计得失，才能早日成长，成为一名称职的临床药师。为一名称职的临床药师。9/12/202434张欢从案例分析看药师的抗感染思维 我的感触1.本院为中医医 谢谢谢谢 各位！各位！9/12/202435张欢从案例分析看药师的抗感染思维 谢谢10/2/202235张欢从案例分析看药师的抗感染思