一个已经发生很久一个已经发生很久, , 现在还在继续的现在还在继续的“故事故事”流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎epidemic encephalitisBLong long ago, there are three mosquitoes三带喙库蚊三带喙库蚊按按 蚊蚊传播媒介传播媒介亚热带、温带：夏秋季亚热带、温带：夏秋季7 7、8 8、9 9月月流行季节流行季节热带：全年发病热带：全年发病传播途径传播途径病毒是怎样在自然界传播、保存的？病毒是怎样在自然界传播、保存的？病毒越冬保存病毒越冬保存病毒传播病毒传播传染源传染源传播途径传播途径传染源（动物宿主）传染源（动物宿主） 乙脑病毒乙脑病毒 蚊：蚊：中肠细胞：最初复制部位中肠细胞：最初复制部位 血：血： 病毒血症病毒血症 唾液腺和神经组织：再次复制唾液腺和神经组织：再次复制 传播媒介传播媒介 贮存宿主贮存宿主 终身带毒并可经卵传代终身带毒并可经卵传代 蚊蚊 乙脑病毒乙脑病毒 传染源（动物宿主）传染源（动物宿主） 当年生仔猪，当年生仔猪，100%100%易感，且早易感，且早1212月月 蚊虫叮咬蚊虫叮咬 三带喙库蚊三带喙库蚊乙乙脑脑病病毒毒乙乙脑脑病病毒毒 病毒持久循环病毒持久循环route of transmission人人病毒就这样在自然界保存、传播下来了病毒就这样在自然界保存、传播下来了这是一个已经发生很久这是一个已经发生很久的的“故事故事”这是一个影响世界很多地区这是一个影响世界很多地区的的“故事故事”这还是一个现在仍在继续这还是一个现在仍在继续的的“故事故事”易感人群易感人群n普遍易感，普遍易感，10岁以下多见，岁以下多见，2-6岁最高岁最高n成人隐性感染多，近年成人和老人发病增多成人隐性感染多，近年成人和老人发病增多n男性较女性多，病死率高男性较女性多，病死率高susceptible population这三只小小的蚊子究竟对自然界这三只小小的蚊子究竟对自然界的的“万物之灵万物之灵”造成了怎样的灾难造成了怎样的灾难流行特征流行特征严格的季节性严格的季节性高度的散发性高度的散发性年龄结构变化年龄结构变化 分分 布布 特特 点点epidemioligic feature热带地区：热带地区： 一年四季一年四季亚热带和温带：亚热带和温带：7 7、8 8、9 9月，占全年月，占全年8090%8090%1010岁以下儿童为主岁以下儿童为主, ,病人总数的病人总数的80%80%以上以上 近年来儿童与成人之比几乎为近年来儿童与成人之比几乎为1 1：1 1 老年人发病逐年增多，占总数的老年人发病逐年增多，占总数的30%50%30%50% 亚洲为主，农村高于城市，山区高于沿海亚洲为主，农村高于城市，山区高于沿海 城乡结合部是主要发病地区城乡结合部是主要发病地区这三只小小的蚊子究竟对自然界这三只小小的蚊子究竟对自然界的的“万物之灵万物之灵”造成了怎样的灾难造成了怎样的灾难那么，那么，发病机理、病理发病机理、病理人体内到底发生了什么？人体内到底发生了什么？ 人体皮下：人体皮下： 病毒病毒单核巨噬细胞单核巨噬细胞 增殖增殖 少量病毒少量病毒 入血：第一次病毒血症：短暂入血：第一次病毒血症：短暂叮咬叮咬肝、脾等处细胞肝、脾等处细胞 ： 继续增殖继续增殖 无症状无症状 / / 轻微前驱症状轻微前驱症状 轻型轻型47日潜伏期日潜伏期 隐性感染隐性感染 痊愈痊愈 大量病毒大量病毒 血中抗体升高血中抗体升高再入血：第二次病毒血症再入血：第二次病毒血症: : 发热、寒战及全身不适等发热、寒战及全身不适等数日数日 多数患者多数患者 不发展不发展 自愈：自愈：顿挫感染顿挫感染少数患者（少数患者（0.1%0.1%）：免疫力弱、病毒量大、毒力强）：免疫力弱、病毒量大、毒力强血脑屏障血脑屏障：脑寄生虫、癫痫、高血压、脑血管病、脑外伤：脑寄生虫、癫痫、高血压、脑血管病、脑外伤 轻型轻型免疫病理免疫病理 中型中型入脑：神经细胞入脑：神经细胞 增殖增殖 显性感染显性感染 重型重型脑膜及脑组织发炎脑膜及脑组织发炎: : 定位定位 起病急起病急 极重型极重型神经元细胞变性坏死、神经元细胞变性坏死、 高烧、抽搐、高烧、抽搐、毛细血管栓塞、淋巴细胞浸润毛细血管栓塞、淋巴细胞浸润（血管套（血管套) ) 意识障碍、呼吸衰竭意识障碍、呼吸衰竭局脑组织灶性坏死和软化，死于呼吸、循环衰竭局脑组织灶性坏死和软化，死于呼吸、循环衰竭 后遗症：后遗症： 失语、强直性痉挛、精神失常等失语、强直性痉挛、精神失常等发病机理发病机理直接作用直接作用病理：病理：临临 床床 表表 现现整个中枢神经系统灰质大脑皮质基底核、视丘最为严重小脑皮质、延髓及桥脑次之脊髓病变最轻定定位位 fixing呼吸衰竭呼吸衰竭抽搐抽搐高热高热乙脑乙脑“三联征三联征”高热高热+ +抽搐抽搐+ +呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸道或消化道症状，急性高热、呼吸道或消化道症状，急性高热、头痛、咽痛、倦怠，恶心呕吐、轻度头痛、咽痛、倦怠，恶心呕吐、轻度嗜睡、食欲减退等。嗜睡、食欲减退等。 初期症状：初期症状：病毒血症病毒血症病程病程1313日日全身毒血症状及脑部损害症状全身毒血症状及脑部损害症状病程第病程第410410天天极期症状：极期症状：高高 热热意识障碍意识障碍惊厥抽搐惊厥抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭其他神经系其他神经系统症状体征统症状体征 循环衰竭循环衰竭必有表现。必有表现。13天，天，3940，710天，数周。天，数周。 越高、越长、越重。越高、越长、越重。起病起病13天，天，嗜睡（早期特异性）、嗜睡（早期特异性）、定向障碍、昏迷。定向障碍、昏迷。710天，天， 重症重症1月以上。月以上。（高热、脑实质炎症、脑水肿）（高热、脑实质炎症、脑水肿）手足面部，全身阵发性抽搐手足面部，全身阵发性抽搐或强直性痉挛，数分钟至数十分钟或强直性痉挛，数分钟至数十分钟中枢性为主（脑实质炎症、缺氧、水肿、颅高压、脑疝、中枢性为主（脑实质炎症、缺氧、水肿、颅高压、脑疝、 低低钠性脑病）钠性脑病）节律不规则、停止，节律不规则、停止， +可有周围性；脑疝可有周围性；脑疝10天内，脑膜刺激征阳性，眼球震颤、瞳孔扩大或缩小，不等大，天内，脑膜刺激征阳性，眼球震颤、瞳孔扩大或缩小，不等大，对光反应迟钝；浅反对光反应迟钝；浅反射射减弱或消失，深反射亢进或消失。肢体痉挛减弱或消失，深反射亢进或消失。肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强；尿潴留、大小便失禁；性瘫痪、肌张力增强；尿潴留、大小便失禁；部分发生循环衰竭，血压下降，脉博细速部分发生循环衰竭，血压下降，脉博细速极期症状：极期症状：n呼吸：呼吸：中枢性呼衰（致死原因）中枢性呼衰（致死原因）中枢性呼吸衰竭可与外周性呼吸衰竭同中枢性呼吸衰竭可与外周性呼吸衰竭同时存在。外周性呼吸衰竭主要表现为呼吸困时存在。外周性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，但但节律始终整齐节律始终整齐。极期症状：极期症状：n多数病人在本期末体温下降，病情改善，多数病人在本期末体温下降，病情改善，进入恢复期。进入恢复期。n少数病人因严重并发症或脑部损害重而少数病人因严重并发症或脑部损害重而死于本期。死于本期。恢复期：恢复期：n极期后极期后2 25 5天体温正常，神志转清，有天体温正常，神志转清，有的患者有一短期精神的患者有一短期精神“呆滞阶段呆滞阶段”，以以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。复正常。n部分病人恢复需部分病人恢复需1 13 3个月以上。重症者个月以上。重症者可有低热、多汗、失语、瘫痪等。但经可有低热、多汗、失语、瘫痪等。但经积极治疗，常在积极治疗，常在6 6个月内恢复。个月内恢复。n部分患者留有神经精神症状，称为后遗症部分患者留有神经精神症状，称为后遗症n发生率约发生率约520%，重型和暴发型多见重型和暴发型多见。n失语、瘫痪及精神失常最为多见。失语、瘫痪及精神失常最为多见。n神经功能失调神经功能失调:多汗和中枢性发热多汗和中枢性发热n如继续积极治疗，可有一定程度的恢复。如继续积极治疗，可有一定程度的恢复。发病后发病后6个月个月后遗症期：后遗症期：临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：421421天，一般天，一般10141014天天 4 4型型 初期初期 极期极期 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期clinical situation 4 4期期轻型轻型普通型普通型重型重型极重型极重型初期症状初期症状 13天天轻轻 型型 普普 通通 型型 重重 型型极极 重重 型型轻微轻微明显明显严重严重严重严重+淡漠淡漠+强直强直 发发 热热3939，3535天天 4040，710710天天411010天天4141，33周周 意识障碍意识障碍（-）嗜睡）嗜睡11周周浅昏迷、浅昏迷、222周周深昏迷、早、深昏迷、早、22周周 抽抽 搐搐无无少、小少、小反复、单肢、全身反复、单肢、全身持续、强直、全身持续、强直、全身 呼吸衰竭呼吸衰竭无无无无 多无多无多见、迅速出现多见、迅速出现脑膜刺激征脑膜刺激征/ /病理征病理征不明显不明显明显明显有有明显明显神经症状神经症状/体征体征无无可有可有常有常有常有常有 恢复期及症状恢复期及症状 1周周 2 2周、常有周、常有1616月月、有、有 后遗症后遗症 病病 程程无无多无多无520%有有多有多有1周周10天左右天左右2周左右周左右 23天死亡、天死亡、20%20% 临床表现临床表现发病率为发病率为10%10%支气管肺炎支气管肺炎肺不张、败血症、尿路感染肺不张、败血症、尿路感染褥疮、皮肤脓疖、口腔感染褥疮、皮肤脓疖、口腔感染应激性溃疡应激性溃疡 并发症并发症complication乙脑病毒乙脑病毒n球形，直径球形，直径1522nm1522nmn单股正链单股正链RNARNAn血凝素：血凝素：hemagglutininhemagglutinin：抗原性稳定抗原性稳定n感染后产生抗体：补体结合抗体感染后产生抗体：补体结合抗体 中和抗体中和抗体 血凝抑制抗体血凝抑制抗体Encephalitis B virus病原学病原学乙脑病毒乙脑病毒: :n不耐热、酸和常用消毒剂不耐热、酸和常用消毒剂n耐低温和干燥耐低温和干燥n蚊蚊体内适宜温度：体内适宜温度：25302530n敏感动物：乳鼠敏感动物：乳鼠（脑内接种、传代分离病毒）（脑内接种、传代分离病毒） n敏感细胞敏感细胞: : 鸡胚成纤维细胞、猴肾、鸡胚成纤维细胞、猴肾、 HelaHela细胞细胞（嗜神经病毒）（嗜神经病毒）Encephalitis B virus病原学病原学流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B） 由乙脑病毒所致，经蚊传播的人由乙脑病毒所致，经蚊传播的人畜共患的以侵犯脑实质为特征的急性畜共患的以侵犯脑实质为特征的急性传染病。夏秋季多见，临床上以传染病。夏秋季多见，临床上以高热高热、意识障碍、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺、脑膜刺激征和病理反射为特征，重型患者死激征和病理反射为特征，重型患者死亡率高亡率高, ,幸存者常残留有明显的后遗幸存者常残留有明显的后遗症。症。“故事故事”实验室检查实验室检查血象血象: :1020x101020x109 9/L,N80%/L,N80% 脑脊液脑脊液 血清学检查血清学检查病原学检查病原学检查laboratory examination：MRT2MRT2加权：加权： 双侧基底节区高信号双侧基底节区高信号 头颅CT多细胞多细胞或稍或稍去流行流行性乙性乙型脑型脑炎炎50500106/L早早N晚晚L诊断诊断流行病学资料：季节性，儿童多见；流行病学资料：季节性，儿童多见；临床表现临床表现临床实验室检查临床实验室检查 特异血清学诊断：特异血清学诊断： HIHI测定：测定： IgMIgM抗体阳性抗体阳性 单份血清：单份血清：IgGIgG抗体抗体1 1：320 320 或双份血清：抗体增长或双份血清：抗体增长4 4倍倍早期诊断早期诊断确定诊断确定诊断diagnose流行性乙型脑炎的诊断程序流行性乙型脑炎的诊断程序 急起高热 头痛 呕吐 嗜睡发病于7 /8 /9月血WBC N 迅速发生循环 呼吸衰竭中毒性菌痢惊厥（3 4日）脑膜刺激征脑脊液改变乙脑特异性IgM抗体测定脑脊液改变散发性脑炎 脑型疟钩体病散发性脑炎流行性乙型脑炎轻性38 39 嗜睡 无抽搐 无呼衰普通性 39 40 短暂潜昏迷 偶有抽搐 无呼衰重型 40 以上 昏迷 反复或持续抽搐 可出现呼衰极重型 41 以上 深昏迷 反复持续抽搐 脑疝 中枢性呼衰(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)鉴别诊断鉴别诊断中毒性菌痢中毒性菌痢感冒：感冒： 流行季节流行季节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎其他病毒性脑炎其他病毒性脑炎differential diagnosis高热高热 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍迅速迅速 发生循环呼吸衰竭发生循环呼吸衰竭直肠拭子或盐水直肠拭子或盐水灌肠取便送检灌肠取便送检脑脊液异常脑脊液异常变化变化乙脑异常乙脑异常lgMlgM多数白细胞脓多数白细胞脓细胞及红细胞细胞及红细胞粪便培养检出痢粪便培养检出痢疾杆菌疾杆菌乙脑乙脑其他脑炎其他脑炎确诊中毒确诊中毒性菌痢性菌痢临床诊断中毒临床诊断中毒性菌痢性菌痢(+)(+)(+)(-)(-)(-) 与中毒性菌痢鉴别与中毒性菌痢鉴别住院住院早期抗病毒早期抗病毒加强支持对症加强支持对症重点高热、惊厥、呼吸衰竭重点高热、惊厥、呼吸衰竭治疗治疗治疗原则治疗原则Curat 隔离：室温隔离：室温3030C C，湿冷、防蚊，湿冷、防蚊 饮食饮食 营养营养 补液补液 护理：防止褥疮、并发症护理：防止褥疮、并发症 一般治疗一般治疗General treatment 3. 退热、止痉退热、止痉 减轻脑水肿减轻脑水肿 及时处理并发症如心肌炎、肺炎等及时处理并发症如心肌炎、肺炎等 后遗症后遗症 针灸、推拿、药物及训练针灸、推拿、药物及训练一般治疗一般治疗General treatment早期早期病毒唑病毒唑干扰素干扰素恢复期血清恢复期血清特异治疗特异治疗specific therapy气管插管或气管切开高热物理降温 药物降温 降低室温互为因果降颅压吸氧 保持呼吸道通畅高热：降温镇静剂惊厥或抽搐呼吸衰竭保持呼吸道通畅应用呼吸兴奋剂改善微循环 减轻脑水肿流行性乙型脑炎的治疗 皮质激素：早期、短程、重型皮质激素：早期、短程、重型抗生素：抗生素：恢复期及后遗症的处理：恢复期及后遗症的处理： 对症治疗对症治疗+ +功能锻炼功能锻炼其他治疗：预预 后后 轻型、普通型：大多恢复轻型、普通型：大多恢复 重型和爆发型：病死率重型和爆发型：病死率20%20%，呼衰，呼衰 存活者有后遗症存活者有后遗症 后遗症：后遗症： 比率比率15%15%。老年患者：病死率老年患者：病死率5070%5070%，病残率，病残率30%30%总病死率：总病死率： 5%15%5%15%prognosis 鼠肾细胞灭活疫苗和减毒活鼠肾细胞灭活疫苗和减毒活疫苗疫苗中枢神经系统感染发病机制中枢神经系统感染发病机制邻近组织感染灶邻近组织感染灶 先天畸形先天畸形 颅脑外伤及手术颅脑外伤及手术 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血液 血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎 脑实质炎脑实质炎 颅神经炎颅神经炎 脑室膜炎脑室膜炎 病脑主要侵袭脑膜而主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋脑脊液中有以淋巴细胞为主的白巴细胞为主的白细胞增多。病毒细胞增多。病毒侵犯脑膜同时若侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。形成脑膜脑炎。l脑膜炎症脑膜炎症 软脑膜软脑膜 蛛蛛 网膜化脓性炎症网膜化脓性炎症 l脑膜脑炎脑膜脑炎 脑膜脑膜 脑实脑实质炎症质炎症 l脑室膜炎脑室膜炎 脑室内膜炎脑室内膜炎症症 l颅神经颅神经 颅神经损害，颅神经损害， 如听神经等如听神经等 l脑积水脑积水 炎症粘连炎症粘连 脑脊液循环受阻或吸收脑脊液循环受阻或吸收障碍障碍脑膜下以中性粒细胞渗出为主，伴组织坏死和脓液形成.可见化脓性渗出物,渗出物使脑沟变浅。急性链球菌化脑病理变化以脑底最明显。在脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内，有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚。偶见比粟粒还小的灰白色结核结节。脑室脉络丛及室管膜有时也可有结核结节形成。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎。病程较长则可发生闭塞性血管内膜炎，从而可引起多发性脑软化。未经适当治疗致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室上中孔和外侧孔堵塞，引起脑积水。镜下，蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。 结脑 东方马脑炎东方马脑炎 西方马脑炎西方马脑炎流行性流行性 委内瑞拉马脑炎委内瑞拉马脑炎 虫媒传虫媒传播播 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 圣路易脑炎等圣路易脑炎等 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 疱疹病毒疱疹病毒 水痘水痘带状疱疹病毒带状疱疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒病毒 去去 肠道病毒肠道病毒 副黏病毒副黏病毒散发性散发性 风疹病毒风疹病毒 弹状病毒弹状病毒 腺病毒腺病毒 逆转录病毒逆转录病毒 沙粒病毒等沙粒病毒等 ： 病病毒毒性性脑脑炎炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜感染脑膜感染 病毒病毒 结核杆菌结核杆菌 非化脓性脑膜炎非化脓性脑膜炎 真菌（新型隐球菌）真菌（新型隐球菌） 原虫、钩体原虫、钩体 病毒性脑炎：病毒病毒性脑炎：病毒 脑寄生虫：脑寄生虫： 脑实质感染脑实质感染 囊虫、血吸虫、疟疾囊虫、血吸虫、疟疾 钩体、阿米巴等钩体、阿米巴等 脑脓肿脑脓肿 脊髓炎脊髓炎病变相互影响病变相互影响 脑实质脑实质: : 脑膜感染脑膜感染 病变相互影响病变相互影响 脑实质感染脑实质感染 肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌中中枢枢神神经经系系统统感感染染脑膜感染脑膜感染 病变相互影响病变相互影响 脑实质感染脑实质感染