事故事件分析培训班事故事件分析培训班事故事件原因分析事故事件原因分析安全环保处安全环保处20102010年年2 2月月3 3日日1事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训安全经验分享安全经验分享下车观看倒车镜下车观看倒车镜2 2事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训交流提纲交流提纲n规范事故管理的现实意义规范事故管理的现实意义n事故分类分级及调查主体事故分类分级及调查主体n事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法3 3事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训4不可控可控不安全行为不安全状态死亡重伤轻伤害未遂事件规范事故管理的现实意义规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化过程管理向前期预防转化p意义意义n客观需要客观需要n发展的必经之路发展的必经之路4 4事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训p意义意义n客观需要客观需要n发展的必经之路发展的必经之路规范事故管理的现实意义规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化过程管理向前期预防转化类别类别年份年份2006200720082009严重事严重事故故0000一般事一般事故故29271716分享事分享事件件201419135 5事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训交流提纲交流提纲n规范事故管理的现实意义规范事故管理的现实意义n事故分类分级及调查主体事故分类分级及调查主体n事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法6 6事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训p分级分级p分类分类p调查主体调查主体设 备 类 工程与承包商类火灾、人身、交通 一一般般事事故故严严重重事事故故职职能能部部门门基基层层单单位位公公司司层层面面事故分类分级及调查主体事故分类分级及调查主体生产生产技术处技术处机动机动设备处设备处工程处工程处或主管部门或主管部门安全安全环保处环保处生 产 类分分享享事事件件承包商承包商基层单位基层单位基层单位基层单位基层单位基层单位联合联合调查组调查组7 7事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故分类分级及调查主体事故分类分级及调查主体q考核考核n考核内容考核内容q上报上报q调查分析调查分析q处理处理n考核范围考核范围q所有事故事件所有事故事件q所有专业所有专业q全公司全公司n硬兑现硬兑现目前存在的主演问题：目前存在的主演问题： 没没有有接接受受过过较较系系统统的的事故调查培训。事故调查培训。本次学习的目的：本次学习的目的： 掌掌握握事事故故分分析析的的基基本本方方法法，写写出出较较为为理理想想的的事事故调查报告。故调查报告。8 8事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训交流提纲交流提纲n规范事故管理的现实意义规范事故管理的现实意义n事故分类分级及调查主体事故分类分级及调查主体n事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法9 9事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法事故分析事故分析1010事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故分析事故分析直接原因直接原因是导致事故的触发原因是导致事故的触发原因间接原因间接原因是孕育事故的系统原因是孕育事故的系统原因事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法1111事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训社会因素社会因素设备管理设备管理工艺管理工艺管理程序制度程序制度责任意识责任意识综合论事故模型综合论事故模型事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法经济经济文化文化教育教育民族习惯民族习惯社会历史社会历史法律法律不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态肇事人肇事人起因物起因物事故事故管理缺陷管理缺陷受害人受害人加害物加害物社会因素社会因素管理因素管理因素危害因素危害因素（事故隐患）（事故隐患）偶然事件偶然事件触发触发事故损失事故损失事故类型事故类型基础原因基础原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故经过事故经过事故现象事故现象自己自己他人他人物体物体物质物质能量能量1212事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训引发事故的引发事故的触发原因触发原因事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法事故分析事故分析直接原因分析的意义直接原因分析的意义查找行为和状态缺陷查找行为和状态缺陷1313事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故分析事故分析风险风险风险风险风险风险人安全因子人安全因子工艺安全因子工艺安全因子工作中管理缺陷是客观存在的工作中管理缺陷是客观存在的间接原因分析的目的在于查找间接原因分析的目的在于查找管理漏洞管理漏洞风险风险安全安全间接原因分析的意义间接原因分析的意义查找孕育事故的内在因素查找孕育事故的内在因素管理安全因子管理安全因子设备安全因子设备安全因子事故事故事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法1414事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度管理体系树管理体系树可执行制度体系锦锦州州石石化化公公司司管管理理体体系系模模型型事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法1515事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训人的不安全行为人的不安全行为 物的不安全状态物的不安全状态 工艺因素工艺因素程序制度因素程序制度因素责任意识因素责任意识因素事故直接原因事故直接原因 事故间接原因事故间接原因 事故引发导火事故引发导火索索深层面的导致深层面的导致直接原因的潜直接原因的潜在因素在因素设备因素设备因素事故分析树事故分析树事故分析树属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度可执行制度体系事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法1616事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法一、基本情况一、基本情况1、事故类别：、事故类别： 包扎事件 医疗事件 限工事件 损工事件 死亡 火灾或爆炸 生产事故事件 设备事故事件 交通事故事件 职业病 化学品泄漏或释放 其它1717事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法一、基本情况一、基本情况2、受伤员工基本信息：、受伤员工基本信息：姓姓 名名文化程度文化程度性性 别别年年 龄龄单位或部门单位或部门职职 务务入厂日期：入厂日期：本岗位工作时间：本岗位工作时间：1818事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法一、基本情况一、基本情况 3、事故基本信息：、事故基本信息：发生日期：发生日期：发生时间：发生时间： 发生地点：发生地点： 事故简要说明：事故简要说明：1919事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法一、基本情况一、基本情况4、由事故引起的伤害类型：、由事故引起的伤害类型：拉伤拉伤/扭伤扭伤脑震荡脑震荡烧伤烧伤划伤划伤撞伤撞伤压伤压伤骨折骨折炸伤炸伤异物异物脱臼脱臼其它其它2020事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法一、基本情况一、基本情况5、受伤部位、受伤部位:手指手指手手手臂手臂腿腿脚趾脚趾眼睛眼睛面部面部头头躯干躯干其它其它2121事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法6、岗位、岗位/任务任务事故发生时：事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 否 是员工在本岗位工作时间: 1-6月 7月-2年 3年-10年 10年员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品： 一、基本情况一、基本情况2222事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法遵守工作程序未经许可进行操作或作业擅自减少工作程序或步骤违反程序进行操作监督违规一一可能的直接原因可能的直接原因1、人的不安全行为、人的不安全行为二、事故原因二、事故原因 工作位置或操作姿势违反规程 提升欠妥 加载欠妥 其他原因2323事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工具或设备使用 不正确的方法使用设备 不正确的方法使用工具使用有缺陷设备（明知）使用有缺陷工具（明知）一一可能的直接原因可能的直接原因1、人的不安全行为、人的不安全行为二、事故原因二、事故原因工具、设备或材料放置位置不合适或缺乏稳定性对正在运行的设备进行维修或维护保其他原因2424事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法保护方法的使用未使用公司提供的个人保护设备不正确的使用个人保护设备设备或材料没有固定保护装置、警示系统或安全装置失效 一一可能的直接原因可能的直接原因1、人的不安全行为、人的不安全行为二、事故原因二、事故原因保护装置、警示系统或安全装置拆除没有个人保护设备其他原因2525事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法疏忽或意识缺乏决定欠妥或缺乏判断注意力分散忽视地面或周围环境嬉闹暴力行为一一可能的直接原因可能的直接原因1、人的不安全行为、人的不安全行为二、事故原因二、事故原因未作警告使用药物或酒精无意识地进行常规活动其他原因2626事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法保护系统没有护罩或保护性装置/设施护罩或保护性装置/设施缺陷个人保护设备不合适个人保护设备有缺陷警示系统不合适 一一可能的直接原因可能的直接原因2、物的不安全状、物的不安全状 二、事故原因二、事故原因警示系统有缺陷工艺或设备未隔离或隔离不合适安全装置不合适安全装置有缺陷其他原因2727事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工具、设备及车辆设备有缺陷设备不合适工具缺陷工具不合适一一可能的直接原因可能的直接原因2、物的不安全状、物的不安全状二、事故原因二、事故原因车辆有缺陷用车准备欠妥其他原因2828事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工作暴露明火或爆炸性物品噪音带电的电力系统辐射高温化学危险品一一可能的直接原因可能的直接原因2、物的不安全状、物的不安全状二、事故原因二、事故原因机械危险物杂乱环境风暴或自然现象地面或过道太滑其他原因2929事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工作环境危险拥挤或活动受限照明不适或过度通风不合适无保护高度或防护有缺陷工作场所布局不妥n控制不妥一一可能的直接原因可能的直接原因2、物的不安全状、物的不安全状二、事故原因二、事故原因q显示器不妥q标签标识不妥q位置超出可及或视力范围q信息相互矛盾其他原因3030事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法体力 不适用视力低下C听力低下C其他感官缺陷C其他永久性身体缺陷C由于药物治疗造成能力下降C二二可能的间接原因可能的间接原因1、人为原因、人为原因二、事故原因二、事故原因阶段性身体缺陷C身体活动范围受限C物质过敏症C身高不够或体力不足C其他原因 可能的间接原因应当从设备管理因素、可能的间接原因应当从设备管理因素、工艺管理因素、制度程序因素及人的责任工艺管理因素、制度程序因素及人的责任意识因素等多方面进行分析，意识因素等多方面进行分析， 代代号号内内 容容代代号号内内 容容代代号号内内 容容ABCDE领导和承和承诺风险评估和管理估和管理能力、培能力、培训和意和意识承包商和供承包商和供应方方设计和开和开发FGHJ K作作业许可可运行控制运行控制变更管理更管理协商和沟通商和沟通顾客和客和产品品LMNO社区和公共关系社区和公共关系危急准危急准备和响和响应事故、事件事故、事件报告告调查及及处理理绩效效测量和量和监视3131事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法身体状况 不适用曾经受伤或得病影响C疲劳Cp工作量大p缺乏休息操作能力降低Cp由于温度变化 二二可能的间接原因可能的间接原因1、人为原因、人为原因二、事故原因二、事故原因q由于缺氧q其他血糖降低C由于使用药物或酒精使能力削弱C其他原因3232事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法精神状态 不适用判断力差C记忆力丧失C协调不好或反应迟钝C情绪干扰C二二可能的间接原因可能的间接原因1、人为原因、人为原因二、事故原因二、事故原因恐惧C理解能力差C受药物影响C其他原因3333事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法精神压力 不适用全神贯注于其他问题C受到挫折C工作目标及要求不明确C目标或要求相冲突C无意义的活动C二二可能的间接原因可能的间接原因1、人为原因、人为原因二、事故原因二、事故原因情绪不稳定C过激的评价、决定或要求C精力过度集中C其他原因3434事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法行为管理 不适用不合适的行为受到奖赏Cn抢工期n减少工作环节或步骤n哗众取宠没有监督或监督不足A对关键的安全行为没有充分认识或不重视C没有充分强调关键安全行为Cn正确的行为被指责二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因q不适当的同事压力q不适当的行为反应q不适当的纪律处置过分急功好利C使用不适当的方法刺激生产C领导暗中督促C员工性急C其他原因3535事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法技术水平 不适用对所需要的技术没有进行评估B缺乏实习过程C技术不经常运用C二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因 缺乏技术指导C 没有充分复习训练以巩固技术C 其他原因3636事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法培训及知识转换 不适用没有进行充分的知识转换Cn不能领会内容n老师资历不够n培训设备不足n不能理解使用作业指导书/计划书/操作规程/方案忘记训练内容Cn培训没有巩固n再培训频率不够培训工作欠缺Cn培训计划欠缺二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因n培训目标目的欠缺n对新员工定位不准确n初始培训不合适n没有有效手段评估培训效果没有提供培训Cn没有认识到培训的必要性n依靠不准确的或过时的培训资料n工作方法变化但未培训n故意不参加培训其他原因3737事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法管理、监视和对员工的领导关系 不适用角色和职责冲突Cn汇报关系不明确n汇报关系相矛盾n职责分配不清n职责分配矛盾n授权不清或不妥不适宜的管理环境An业绩考核标准没有强制性n责任义务不明确n执行情况反馈不充分或错误二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因n对工作或环境不了解n对安全工作开展推广不足工作中隐患整改不力N不能鉴别工作环境或工作中的危险隐患B变更管理不善H事故报告调查机制不完善N没有安全会议或会议流于形式J安全业绩考核或评估脱离实际O其他原因3838事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法承包商管理 不适用承包商未进行资格预审D承包商资格预审不充分D承包商选用错误D雇用未经审核批准的承包商D二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因无工程监管D工程监管不到位D其他原因3939事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法设计与工程 不适用技术设计缺陷En设计输入陈旧n设计输入不正确n设计输出不清n设计输出不一致n设计输出不正确采用的标准、规范不合适E二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因潜在问题估计不足B人机工程学欠妥B施工缺乏监管E操作准备不足E使用前或开工前确认欠缺G评估和文档变更管理缺失H其他原因4040事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法采购、材料处理及材料控制 不适用收货项目与订货项目不符Dn订货标准错误n订单不准确或错误n订单变更不受控n供应商未经允许提供替代品n产品验收不完善n产品与入库单不符或未进行验收对材料或设备认识不足D二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因产品运输方式或线路不妥D材料处理欠妥D材料或零件保管不善D材料包装不妥D材料存放超期D危险品不能正确鉴别D使用不当或废弃材料处理欠妥D健康安全资料使用不当D其他原因4141事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工具和设备 不适用需求和风险评估欠缺B人的因素及人机控制考虑不足B标准和规范不合适G调节、修理、保养欠妥G废旧物品和重复利用物资管理不妥G二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因部件拆卸和更换错误G无设备档案记录G设备档案不完备G其他原因4242事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工作规程/政策/标准/程序 不适用执行任务缺乏政策/标准/程序Gn规程/政策/标准/程序的详细职责描述缺乏 n缺乏工作安全分析 n工作安全分析不足 规程/政策/标准/程序开展不力Gn程序设计和设备设施不符 n员工与发展所需不相适应 n纠正行为的说明不足 n安排不妥使规程/政策/标准/程序难以使用 二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因因内容不完善，使规程/政策/标准/程序不可执行Gq自相矛盾的要求q混乱含糊的格式q每一步超过一个行为q程序中无确认步骤q不准确的步骤顺序q混乱模糊的指令q技术性错误q过多的说明q潜在的情形没有涵盖4343事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工作规程/政策/标准/程序 不适用规程/政策/标准/程序强化措施不力An对工作没有充分监测n监督知识不足n强化不充分n没有修正不符合规程/政策/标准/程序沟通传达不力Jn给工作组分发不完全n语言困难n综合培训不充分n已经过时的规程/政策/标准/程序仍然在使用二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因其他原因4444事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法沟通 不适用同事间水平沟通不完善J上下级间垂直沟通不完善J不同部门间沟通不完善J工作小组之间沟通不完善J倒班班组之间沟通不完善J通讯方法不完善J通讯手段缺乏J指令不准确J二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因工作变化没有很好沟通J安全和健康保护资料、规章制度和指导准则没有很好沟通J没有使用标准术语J没有进行查证和确认J口头指令过长J讲话相互干扰J其他原因4545事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法工作计划 不适用工作计划不严密G预防性保养不足G n调节/装配n清洗/涂层维修性保养欠缺Gn需要维修的信息传递n工作计划安排n部件检查n部件更换过渡磨损或破坏Gn使用计划不当n超期服役n装载不当n未经培训的人员使用二二可能的间接原因可能的间接原因2、管理因素、管理因素二、事故原因二、事故原因q预防需求评估q润滑/维修q使用错误有关参考资料或文件资料不足G审核/检查/监视欠缺Oq无文件q未明确整改条件q整改措施不落实工作安置欠妥Cq没有确定合适的人选q没有可用的合适人选q没有提供合适的人选其他原因4646事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故事件原因分析方法二、原因分析二、原因分析四、建议改善方案四、建议改善方案五、参与调查人员五、参与调查人员 六、主管部门意见六、主管部门意见 七、整改行动七、整改行动 八、回顾八、回顾 4747事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训n时间：时间：20092009年年1 1月月9 9日上午日上午n地点：焦化石油焦地点：焦化石油焦n事件：铁路线被石油焦、焦事件：铁路线被石油焦、焦n 水覆盖冻结严重，造水覆盖冻结严重，造n 成机车脱轨。成机车脱轨。案例分析案例分析01.09火车脱轨事故火车脱轨事故4848事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析01.09火车脱轨事故火车脱轨事故有轨列车变成无轨列车有轨列车变成无轨列车4949事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析01.09火车脱轨事故火车脱轨事故直接原因：直接原因： 铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨间接原因：间接原因：1.1.铁路线清理不彻底铁路线清理不彻底2.2.营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够3.3.焦化车间对天元清焦队的监管不到位焦化车间对天元清焦队的监管不到位4.4.焦池存放石油焦的高度过高焦池存放石油焦的高度过高5.5.现场照明不足现场照明不足物的不安全状态物的不安全状态直接原因直接原因程序制度因素程序制度因素间接原因间接原因设备实施因素设备实施因素间接原因间接原因人的不安全行为人的不安全行为直接原因直接原因人的不安全行为人的不安全行为直接原因直接原因5050事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析01.09火车脱轨事故火车脱轨事故直接原因：直接原因： 铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨间接原因：间接原因：1.1.铁路线清理不彻底铁路线清理不彻底2.2.营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够3.3.焦化车间对天元清焦队的监管不到位焦化车间对天元清焦队的监管不到位4.4.焦池存放石油焦的高度过高焦池存放石油焦的高度过高5.5.现场照明不足现场照明不足物的不安全状态物的不安全状态直接原因直接原因程序制度因素程序制度因素间接原因间接原因设备实施因素设备实施因素间接原因间接原因人的不安全行为人的不安全行为直接原因直接原因人的不安全行为人的不安全行为直接原因直接原因5151事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析事故事件原因分析存在问题事故事件原因分析存在问题n我们更多关注的是直我们更多关注的是直接原因；接原因；n直接原因关注点更多直接原因关注点更多体现在执行人；体现在执行人；n对间接原因的关注也对间接原因的关注也仅限于间接原因的表仅限于间接原因的表面；面；5252事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训n20092009年年2 2月月2 2日日n工程一队作业组容器工程一队作业组容器厂房厂房n吊车以空载状态返回吊车以空载状态返回料堆位置时，吊绳脱料堆位置时，吊绳脱钩，致使平衡梁失衡，钩，致使平衡梁失衡，其一侧下落击打到在其一侧下落击打到在附近站立的水焊工，附近站立的水焊工，导致人身伤害。导致人身伤害。案例分析案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故钢丝绳脱钩伤人事故时间：时间：地点：地点：事件：事件：5353事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故钢丝绳脱钩伤人事故5454事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训夹角夹角94超出规程要求：超出规程要求：6090案例分析案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故钢丝绳脱钩伤人事故5555事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训下降过程吊钩与钢丝绳下降过程吊钩与钢丝绳套结合力减少，绳套侧套结合力减少，绳套侧滑脱出，导致脱钩滑脱出，导致脱钩作业人员作业人员作业人员作业人员案例分析案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故钢丝绳脱钩伤人事故作业人员所处位置作业人员所处位置5656事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故钢丝绳脱钩伤人事故直接原因：直接原因：1.1.使用有缺陷的吊具使用有缺陷的吊具2.2.起重物下站人起重物下站人间接原因：间接原因：1.1.设备可靠性因素设备可靠性因素A.A.吊钩未设置防脱钩装置吊钩未设置防脱钩装置B.B.风险评估不足风险评估不足2.2.工艺完善度因素。吊装工具没有设计、审批程序。工艺完善度因素。吊装工具没有设计、审批程序。3.3.制度可执行性因素制度可执行性因素A.A.岗位规范修订不及时岗位规范修订不及时B.B.职责界定不清职责界定不清C.C.二书一表未得到有效落实二书一表未得到有效落实D.D.员工缺乏专业知识及技能培训员工缺乏专业知识及技能培训E.E.属地管理责任不落实属地管理责任不落实4.4.工作态度因素工作态度因素A.A.对作业风险存在侥幸心理对作业风险存在侥幸心理B.B.HSEHSE体系管理没有得到应有重视体系管理没有得到应有重视物的不安全状态物的不安全状态直接原因直接原因责任意识因素责任意识因素间接原因间接原因程序制度因素程序制度因素间接原因间接原因工艺管理因素工艺管理因素间接原因间接原因设备实施因素设备实施因素间接原因间接原因人的不安全行为人的不安全行为直接原因直接原因5757事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故原因统计钢丝绳脱钩伤人事故原因统计5858事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析事故原因分析与安全管理事故原因分析与安全管理事故事件事故事件原因原因主次主次关系关系表现形式表现形式问题性质问题性质责任主体责任主体持续改进持续改进措施性质措施性质直接原因直接原因标标外在的外在的显性的显性的控制问题控制问题操作层面操作层面管理层面管理层面纠正措施纠正措施间接原因间接原因本本内在的内在的隐性的隐性的管理问题管理问题管理层面管理层面预防措施预防措施纠正措施纠正措施为消除已发现的不安全行为或不安为消除已发现的不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。纠正措施针对的全状态的原因所采取的措施。纠正措施针对的是显在是显在( (已发现已发现) )的问题。的问题。预防措施预防措施为消除潜在不安全行为或不安全状为消除潜在不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。预防措施针对的是潜态的原因所采取的措施。预防措施针对的是潜在在( (尚未发生尚未发生) )的问题。的问题。“潜在潜在” ” 是指问题虽是指问题虽是客观存在但尚未被发现或认识。是客观存在但尚未被发现或认识。安全管理安全管理5959事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训案例分析案例分析事故责任者处理事故责任者处理管理责任管理责任q没有规章制度或规章制度不健全没有规章制度或规章制度不健全q没有进行应有的教育培训没有进行应有的教育培训q没有监督执行效果没有监督执行效果q违章指挥违章指挥执行责任执行责任q不执行程序或制度不执行程序或制度q忽视规程或制度忽视规程或制度q违章操作违章操作6060事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训事故分析的基本指导原则事故分析的基本指导原则风险风险风险风险风险风险人安全因子人安全因子工艺安全因子工艺安全因子消除管理漏洞消除管理漏洞提升控制质量提升控制质量风险风险安全安全管理安全因子管理安全因子设备安全因子设备安全因子事故事故6161事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训知标本者 万举万当不知标本 是为妄行 素问标本病传论由以隐患治理为主线的安全管理模式由以隐患治理为主线的安全管理模式向管理精细化转变向管理精细化转变急则治其标急则治其标 缓则治其本缓则治其本 标本同治标本同治6262事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训 进一步推进安全管理六要素的落实，提升管理质进一步推进安全管理六要素的落实，提升管理质量，由表及里，标本兼治，实现量，由表及里，标本兼治，实现“无漏项管理，零缺陷无漏项管理，零缺陷控制控制”，为公司安全管理奠定坚实的基础，实现安全运，为公司安全管理奠定坚实的基础，实现安全运行、稳定运行、效益运行。行、稳定运行、效益运行。知标本者 万举万当不知标本 是为妄行 素问标本病传论6363事故事件原因分析讲义事故事件原因分析培训事故事件原因分析培训谢谢！6464事故事件原因分析讲义