同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY胸腔穿刺胸腔穿刺术 2019 2019 2019 2019年年年年6 6 6 6月月月月9 9 9 9日日日日同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY顺应症顺应症1、诊断：明确胸腔积液性质；2、诊断与治疗相结合，积液量大产生呼吸困难等压迫病症，胸穿抽液可立刻缓解病症，同时送检胸水；3、治疗用，脓胸者行抽脓、清洗、注药。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY忌讳症忌讳症 绝对忌讳症：除非患者回绝或没有才干赞同操绝对忌讳症：除非患者回绝或没有才干赞同操作，否那么没有绝对忌讳症作，否那么没有绝对忌讳症 相对忌讳症：相对忌讳症： 1、不能定位的积液、极少量积液、不能定位的积液、极少量积液 2、部分感染、部分感染 3、出凝血妨碍、出凝血妨碍 4、衰竭、衰竭 5、无法控制的咳嗽、无法控制的咳嗽同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY术前预备术前预备1、了解、熟习病人病情。、了解、熟习病人病情。2、与病人及家属说话，交待检查目的、大致过程、能够、与病人及家属说话，交待检查目的、大致过程、能够出现的并发症等，并签字。出现的并发症等，并签字。3、器械预备、器械预备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。试管、培育基。纱布以及胶布。试管、培育基。3、操作者熟习操作步骤，戴帽子、口罩；再次体检、复、操作者熟习操作步骤，戴帽子、口罩；再次体检、复习相关资料影像学、习相关资料影像学、B超；洗手。超；洗手。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY操作步操作步骤环境、体位境、体位1、环境、环境 可在治疗室或患者床边可在治疗室或患者床边2、体位、体位 面向椅背骑跨坐直，手臂支撑，略向前倾面向椅背骑跨坐直，手臂支撑，略向前倾 仰卧仰卧位或斜卧位，举起患侧上臂虚弱、机械通气患者位或斜卧位，举起患侧上臂虚弱、机械通气患者3、监护、监护 心电监护、指末氧饱和度监护病情不稳定或心电监护、指末氧饱和度监护病情不稳定或很有能够发生并发症很有能够发生并发症同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY操作步操作步骤穿刺点穿刺点选择1、胸腔积液：胸部叩实音最明显部位进展，普通、胸腔积液：胸部叩实音最明显部位进展，普通取肩胛下角线或腋后线第取肩胛下角线或腋后线第78肋间肋间;也可选腋中线也可选腋中线67肋间或腋前线第肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合液最好结合X线或超声定位。线或超声定位。2、气胸：普通病人选择第二肋间锁骨中线外侧或、气胸：普通病人选择第二肋间锁骨中线外侧或腋中线第腋中线第45肋间。特殊病人结合结合肋间。特殊病人结合结合X线或超线或超声定位。声定位。 下一肋骨的上缘下一肋骨的上缘(此处无血管神经走行此处无血管神经走行)同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY操作步骤1穿刺点部分常规消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾。穿刺点部分常规消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾。2检查手术器械：检查穿刺针能否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹闭，检查手术器械：检查穿刺针能否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹闭，预备穿刺。预备穿刺。3用用2利多卡因核对药名、有效期先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改动，然利多卡因核对药名、有效期先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改动，然后自皮至胸膜层进展逐层麻醉至胸膜回抽无血打麻药，留意深度。后自皮至胸膜层进展逐层麻醉至胸膜回抽无血打麻药，留意深度。4术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针比对麻醉针入胸膜腔术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针比对麻醉针入胸膜腔探得深度在局麻部位沿肋骨上缘渐渐刺人，当针锋抵抗感忽然消逝时，阐明已穿人探得深度在局麻部位沿肋骨上缘渐渐刺人，当针锋抵抗感忽然消逝时，阐明已穿人胸膜腔。将胸膜腔。将50ml枯燥无菌注射器接上，松开血管钳，助手用止血钳协助固定穿刺针，枯燥无菌注射器接上，松开血管钳，助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。助手协助用血管钳固定穿刺针，以及配合松开或夹紧乳胶以防刺人过深损伤肺组织。助手协助用血管钳固定穿刺针，以及配合松开或夹紧乳胶管，抽吸胸液管，抽吸胸液 。5需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液经过乳胶管注入。需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液经过乳胶管注入。6穿刺终了，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。穿刺终了，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。7抽出的胸液，根据病情需求分别送检。抽出的胸液，根据病情需求分别送检。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY术后处置1.术后嘱病人卧位或半卧位休憩半小时，测血压并察看病术后嘱病人卧位或半卧位休憩半小时，测血压并察看病情有无变化。情有无变化。2.根据临床需求填写检验单，分送标本。根据临床需求填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。做好穿刺记录。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY本卷本卷须知知术前前1、胸穿前应向病人阐明胸穿的目的，消除顾虑、胸穿前应向病人阐明胸穿的目的，消除顾虑 2、充分告知：说话、充分告知：说话3、器械、器械4、定位：防止在第、定位：防止在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管 同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY本卷本卷须知知术中中1、麻、麻 醉：部分麻醉应充分尤其是壁层胸膜；胸膜反响、留意回抽；醉：部分麻醉应充分尤其是壁层胸膜；胸膜反响、留意回抽；2、麻醉针穿过壁层胸膜直到抽出胸腔积液时应标志针头深度，作为抽液进针深度参考、麻醉针穿过壁层胸膜直到抽出胸腔积液时应标志针头深度，作为抽液进针深度参考3、严厉无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，夹紧乳胶管防止气体进入胸腔，一、严厉无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，夹紧乳胶管防止气体进入胸腔，一直坚持胸腔负压胸膜反响：直坚持胸腔负压胸膜反响：4、胸膜反响：操作过程中应亲密察看患者的反响，如出现头晕、面色惨白、出汗、心、胸膜反响：操作过程中应亲密察看患者的反响，如出现头晕、面色惨白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反响，应立刻停顿操作，并皮下注射悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反响，应立刻停顿操作，并皮下注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.5m1，并给予其他对症治疗。，并给予其他对症治疗。5、复张后肺水肿：操作过程中出现延续咳嗽、气短、咳泡沫痰等复张后肺水肿表现，、复张后肺水肿：操作过程中出现延续咳嗽、气短、咳泡沫痰等复张后肺水肿表现，应立刻停顿操作，可予以吸氧、利尿等治疗应立刻停顿操作，可予以吸氧、利尿等治疗6、速度、抽液量：抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，、速度、抽液量：抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50100ml;减压抽液，初次不减压抽液，初次不超越超越600ml，以后抽液不超越，以后抽液不超越1000-1500ml/d。但脓胸那么应尽量抽净。检查瘤细胞时，。但脓胸那么应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取至少抽取100ml，并立刻送检。，并立刻送检。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY本卷须知术后1 1、复张后肺水肿、复张后肺水肿2 2、气胸、气胸同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY胸水性质判别渗出液、漏出液渗出液、漏出液良、恶性良、恶性