药物外渗如何处理药物外渗如何处理肿瘤外科郭鸿超渗出渗出&外渗外渗l1.药物渗出（药物渗出（infiltrationofdrug）：）：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。l2.药物外渗（药物外渗（extravasationofdrug）：）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。化疗药物外渗时的基本处理原则：化疗药物外渗时的基本处理原则：l1.立即停止药物注射，保留注射针头；l2.回抽残留的药物，回抽的血及液体量以35mL为宜；l3.可选择性的注入25mg氢化可的松或mg地塞米松后，然后拔针；l4.避免局部按压；l5.在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂；化疗药物外渗时的基本处理原则：化疗药物外渗时的基本处理原则：l6.抬高患肢；l7.根据所用的化疗药物，进行热敷或冷敷，或用六合丹、50%硫酸镁湿敷；l8.疼痛剧烈者可用2%利多卡因或2%普鲁卡因局部封闭；l9.若没有解毒剂可用2%普鲁卡因或2%利多卡因2mL+NS510mL或用50100mg氢可局部注射；l10.密切观察随访，外渗损伤溃疡一般310天发生，观察时间不得少于10天；化疗药物外渗时的基本处理原则：化疗药物外渗时的基本处理原则：l11.功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果；l12.出现严重的组织损伤或溃疡时，应考虑手术切除；l13.将渗漏及处理情况及时记录并报告医生；l14.上报不良事件。紧急处理紧急处理l1.一旦发生，立即停止药物推注或输注，保留注射针头；回抽残留的药物，回抽的血及液体量以35mL为宜；在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂再拔针；l2.抬高患肢2448h，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀；l3.根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷或50%MgSO4湿敷；l4.疼痛剧烈者可用2%利多卡因100mg或2%普鲁卡因2mL+地塞米松5mg局部封闭；l5.功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果；l6.密切观察，外渗损伤溃疡一般310d发生，观察时间不得少于10d。局部外敷的选用药物渗出（药物外渗）临床判断药物渗出（药物外渗）临床判断冷敷冷敷&热敷热敷l药物性质不同处理方法也不同1.药液对组织刺激性小、容易吸收的：可以用热敷，或用95%的酒精持续湿敷，50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退，用热敷促进扩散吸收。2.药液对组织有刺激性：冷敷或保温。为了抑制药物在细胞内代谢，可用冷敷，须在6h内进行，24h后热敷。但血管收缩药则应早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。3.对于高渗液渗漏：首先是采取用利多卡因2mL加地塞米松5mg加生理盐7mL进行局部封闭，每天1次，共35天。用山莨菪碱针剂外敷，外敷一次的时间最好不超过半小时，每天34次。注意：注意：l1.高渗液的外渗是不能够用硫酸镁和酒精的。硫酸镁和95%的酒精本身就是高渗液体，只能用于血管通透性高而引起的外渗，对高渗液渗漏者，可加重组织脱水。2.高渗液如20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙外渗，如超过24h不可热敷，此时局部皮肤由白转为暗红，产生局部充血，若局部进行热敷使温度增高、代谢加快、耗氧增加，会加速组织坏死。特殊药物外渗的处理：特殊药物外渗的处理：l血管收缩药：血管收缩药：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素：可用5mg酚妥拉明加生理盐水20mL局部封闭，或用10mg山莨菪碱加生理盐水1mL配成0.5%的稀释液湿敷。去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：同多巴胺的处理方法，不能使用50%的硫酸镁湿敷（因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死）。刺激性药物：刺激性药物：如葡萄糖酸钙、氯化钙、七叶皂甙，可用50%的硫酸镁湿热敷34次/d（硫酸镁只能用于因血管通透性高引起的外渗）或0.5%的利多卡因封闭。钙剂外渗后，如何处理？钙剂外渗后，如何处理？l1.抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。l2.钙剂外渗后宜热敷。l3.用0.25%0.5%普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。l具体方法：用1%普鲁卡因2ml+生理盐水2ml5m1或1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。钙剂外渗后，如何处理？钙剂外渗后，如何处理？l4.局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，香丹注射液由丹参和降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。l5.镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用50%硫酸镁溶液热敷患处，有消炎去肿的功效。l6.TDP灯局部照射，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的。特殊药物外渗的处理：特殊药物外渗的处理：l氯化钾：氯化钾：可用1%普鲁卡因做局部封闭，50%的硫酸镁湿敷。20%甘露醇外渗：甘露醇外渗：可用25%的硫酸镁湿敷2448小时使肿胀消退。静脉炎：静脉炎：水胶体透明贴、金黄散加蜂蜜、新鲜土豆片、白萝卜片外敷等，效果不错。化疗药物外渗化疗药物外渗冷敷热敷各有选择冷敷热敷各有选择l热敷药物：长春新碱和鬼臼类。l方法：应渗出后立即热敷3060分钟，水温40左右，接着在24小时内间断热敷，每小时热敷15分钟（记住：如奥沙利铂以及长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等不要冷敷）。对于长春碱、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等药物在发生外渗后的2448h内每天至少4次热敷，每次1530min。局部加热可使血管扩张，促进药物分布和吸收，l并抬高患肢，避免局部受压。l原理：局部温热敷可以引起血管扩张，加快外渗药物的吸收、分散和摄取，减轻药物外渗所致皮肤伤害。早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。化疗药物外渗化疗药物外渗冷敷热敷各有选择冷敷热敷各有选择l冷敷药物：其他化疗药物。l方法：注射部位间断冰敷24小时，渗出后立即冷敷3060分钟，接着在24小时内每小时冷敷15分钟（记住：这里只有奥沙利铂、长春新碱和鬼臼类是热敷，其他的是冰敷。）l冷敷须在6小时内进行，24小时后热敷。l原理：局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药物摄取减少，以达到减小渗漏范围的目的。l3.湿敷长春新碱、柔红霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素、表阿霉素、米托蒽醌、足叶乙甙外渗后（24h）可选用50%硫酸镁湿敷，以促进液体吸收。l解毒剂的选择l1.环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇局部注射透明质酸酶300u+生理盐水2mL，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，从而使溃疡发生率减少了50%。l2.氮芥、顺铂、丝裂霉素、更生霉素、放线菌素选择皮内/皮下注射硫代硫酸钠（其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚砜，可抑制炎症反应和预防组织坏死）。l3.蒽环类首选解毒剂右丙亚胺、右雷佐生（已批准用于治疗蒽环类抗生素静脉注射给药时的外漏），此外并可局部涂抹二甲亚砜。l4.阿霉素、长春花碱、长春新碱可局部注射8.4%碳酸氢钠5mL+地塞米松5mg，减少药物与DNA结合，减少炎症反应。l提醒：冰敷、热敷后，局部用50%硫酸镁湿敷或喜疗妥外涂及微波治疗，也可局部黏贴水胶体敷料。l对外渗部位应持续观察，按药物外渗护理单内容及时做好记录。如果有严重的局部组织损伤或坏死，可请外科或伤口小组会诊，做清创处理。l外渗原因多预防在先不可忘l1.发疱性：严重，渗漏后可引起局部组织坏死。药物：蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素等）、生物碱类（长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。l2.刺激性：中度，渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无组织坏死。药物：卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。l3.非发疱性：轻度损害，无明显发疱或刺激作用。药物：环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。注：静脉部位的疼痛或灼伤、红肿、不能回血、输液的性质改变，在不能肯定是其他原因所致时，任何一个这样的主诉或体征都应考虑为外渗的症状。l一般处理有时，患者在输注当时并没有外渗的表现，而在之后却出现了红肿疼痛并有水疱。l下面通过一个病例来展示笔者的处理经过。l患者男，78岁。诊断：1.急性淋巴细胞白血病复发；2.脑膜白血病；3.类固醇性糖尿病；4.高血压病。l2017.06.21经左前臂浅静脉留置针输注盐酸伊达比星，局部无红肿外渗。l2017.06.24经左前臂浅静脉留置针输注长春地辛，局部无红肿外渗。l2017.06.28发现左前臂局部红肿，范围2.5cm*3.0cm，且表面见两个水疱。外渗伤口如下图所示。自诉左前臂阵发性触痛，NRS评分2分。予以局部予聚维酮碘消毒、喜疗妥软膏外涂处理。2017.06.29责任护士评估时，发现局部水疱已破溃，红肿面积达5cm*6cm。长春地辛长春地辛l根据患者的病情（化疗后，粒细胞缺乏，合并感染），笔者建议改用藻酸银敷料+水胶体透明贴换药。聚维酮碘消毒，待干后用生理盐水棉球清洗。局部用藻酸银敷料覆盖，外用水胶体敷料（视渗出情况选用溃疡贴或透明贴）固定，抬高患肢。如下图。l2017-06-30患者诉左前臂刺痛较前一天减轻。查体可见左前臂局部红肿减轻，触痛消失。伤口局部情况见下图。l2017-06-30复查血常规：白细胞计数0.1109/L，中性粒细胞百分比15.9%，淋巴细胞百分比55.7%，血红蛋白69g/L，血小板计数20109/L。CRP：C反应蛋白1.88mg/L。ll2017-07-03，第2次换药，可见左前臂局部红肿范围缩小，创面新鲜，触痛消失。继续按第一次换药方法处理，改用藻酸银敷料+水胶体透明贴。患者自诉在用生理盐水清洁创面时尚有疼痛感觉。l2017-07-05，第3次换药。注意在去除藻酸银敷料前先用生理盐水湿润，然后再慢慢去除，可用无菌剪刀去除疱皮。本次换药方法及敷料同第2次。患者自诉在用生理盐水清洁创面时已无疼痛感觉。l2017-07-07，第4次换药。创面肉芽组织新鲜，中间尚有约0.5cm*1cm大小创面未愈合。考虑到患者皮肤出汗多，血小板低，如果单用水胶体敷料可能吸收渗液的效果欠佳。继续按上述方法换药。预见该伤口在下次换药时将愈合。如何局部封闭？如何局部封闭？l方法方法1：输液外渗时的封闭，只需把麻药注射到皮下及筋膜。：输液外渗时的封闭，只需把麻药注射到皮下及筋膜。方法方法2：星状神经节阻滞，适用于上肢大范围液体外渗。方法方法3：用12号注射针刺破皮肤及筋膜，打若干个孔，利于液体外渗，无菌敷料包扎防止感染。这也是最有效的方法。护理干预措施护理干预措施l（1）输注前告知）输注前告知l输注上述这些高危药物时，要向患者及家属说明注意事项，取得患方的配合。在血管选择上，避开关节等易“跑水”的部位，化疗、抢救时使用静脉留置针或深静脉置管，防止药物外渗。l（2）勤巡视勤观察）勤巡视勤观察l密切关注输注部位，认真听取患者主诉，不能单靠输液管内有无回血来判断。l（3）正确判断有无外渗）正确判断有无外渗l观察注射部位有无肿胀，如外渗，按压可有凹陷或有张力无弹性。询问患者有无胀痛。护理干预措施护理干预措施l（4）药物外渗的正确处理）药物外渗的正确处理l发现药物外渗，立即停药！发现药物外渗，立即停药！l药物对组织刺激性小、容易吸收的，可热敷，50%硫酸镁湿热敷，促进扩散吸收。l冷敷是为了抑制药物在细胞内代谢，但须在6h内进行，24h后热敷。但对长春新碱和血管活性药物则应早期采取保温、热敷，患肢抬高，以利局部肿胀的吸收。护理干预措施护理干预措施l局部封闭局部封闭：0.9%Ns5ml+地塞米松+利多卡因，在红肿皮肤边缘呈点状或扇状封闭。边退边注射药物，先把外渗区周边封闭起来，Qd,持续3-5天。l针对性处理针对性处理：血管收缩药，应用热敷，从而促进药物吸收，尽快消肿。高渗药，立即停药，冷敷，局部封闭。化疗药物，根据具体药物选用合适的拮抗剂。护理干预措施护理干预措施l水疱的处理水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，让水疱自然吸收；大疱，应在严格消毒后，用针头在水疱边缘穿刺，将水疱的液体吸收，情况严重的，应由伤口造口专科护士会诊，跟踪处理。l外科处理：外科处理：保守疗法无效者，溃疡形成，请整形外科会诊处理。图片中已然形成骨筋膜室综合症和张力性大疱，已经到了外科住院治疗的指证，如不正确做出处理，会给患者造成不可弥补的损害。护理干预措施护理干预措施l骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现5“P”体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。l张力性水疱若不及时处理，水疱破裂后很容易引起感染。若单纯抽出水疱液体，则复发率比较高。处理原则：解除压迫，抬高患肢，避免磨擦，防止破裂