致命性胸痛的识别与紧急处理致命性胸痛的识别与紧急处理病例特点病例特点胸痛、胸闷、憋喘、双肺湿啰音。胸痛、胸闷、憋喘、双肺湿啰音。粉红色泡沫样痰（入院后）。粉红色泡沫样痰（入院后）。高血压病史多年高血压病史多年急诊抢救室急诊抢救室目的目的快速识别和处理致命性胸痛快速识别和处理致命性胸痛常见致命性胸痛常见致命性胸痛心脏心脏：ACS、急性心肌炎、急性心包炎、 急性心包压塞大血管大血管：主动脉夹层、肺栓塞呼吸系统呼吸系统：张力性气胸消化系统消化系统：自发性食管破裂急性心源性胸痛急性心源性胸痛 1、病史 、症状、体征2、心电图的动态演变3、血清心肌损伤标记物浓度的动态改变4、超声心动图5、冠脉造影主动脉夹层主动脉夹层1、诱因诱因：剧烈活动、剧咳、血压骤升后。2、性质性质：前胸或背部撕裂样持续性痛，可向腹、 颈、臂等部位放射。3、脑缺血表现脑缺血表现：头晕、意识障碍、肌肉瘫痪、 视力障碍、大小便障碍等。4、心脏表现心脏表现：心脏压塞、心梗、主动脉瓣漏5、压迫表现压迫表现：双侧血压、脉搏不对称，腹胀、 腹泻、黑便，血尿、少尿， 声带麻痹等。主动脉夹层主动脉夹层辅检辅检1 1、胸片：纵膈增宽、胸片：纵膈增宽2 2、超声心动图、超声心动图3 3、主动脉、主动脉CTACTA急性肺栓塞急性肺栓塞1 1、高危因素：、高危因素：下肢深静脉血栓、长期卧床、 手术、外伤、慢性心扉疾病。2 2、胸痛性质：、胸痛性质：胸膜性刺痛，为定位明确的刀 割样锐痛，吸气时加重。3 3、伴随症状：、伴随症状：呼吸困难、咯血、低血压、 休克、急性右心衰、猝死。4 4、体征：、体征：下肢浅静脉曲张、局部肿胀、压 痛，心率频数、 P2 A2 ，呼吸急 促，颈静脉充盈，血氧饱和度低。急性肺栓塞急性肺栓塞辅检辅检1 1、心电图：、心电图：S SQ QT T，T T波倒置，波倒置，STST段压低等。段压低等。2 2、D D二聚体升高。二聚体升高。3 3、动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症。、动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症。4 4、肺动脉、肺动脉CTACTA。5 5、其他。、其他。自发性张力性气胸自发性张力性气胸 1 1、诱因、诱因：剧烈咳嗽、活动、提重物等。2 2、疼痛性质、疼痛性质：尖锐刺痛、撕裂样痛、 向同侧肩、对侧胸部或腹部放射。3 3、伴随症状：、伴随症状：呼吸困难、发绀、休克、昏迷4 4、体征：、体征：患侧胸部饱满，呼吸动度弱，叩诊 鼓音，气管向健侧移位，呼吸音低。5 5、胸片、胸片即可确诊。自发性食管破裂自发性食管破裂1 1 1 1、病因：、病因：、病因：、病因：饱食或饮酒后剧烈呕吐史，或外伤史。饱食或饮酒后剧烈呕吐史，或外伤史。2 2 2 2、症状：、症状：、症状：、症状：剧烈呕吐，胸骨后痛，可向两季肋部、下胸、剧烈呕吐，胸骨后痛，可向两季肋部、下胸、 肩胛部放射，严重者有呼吸困难、甚至休克。肩胛部放射，严重者有呼吸困难、甚至休克。3 3 3 3、体征：、体征：、体征：、体征：皮下气肿、液气胸、胸膜炎、急腹症。皮下气肿、液气胸、胸膜炎、急腹症。4 4 4 4、胸片：、胸片：、胸片：、胸片：纵膈气肿、液气胸。纵膈气肿、液气胸。5 5 5 5、食管造影：、食管造影：、食管造影：、食管造影：泛影葡胺、碘油。泛影葡胺、碘油。6 6 6 6、胸腔壁式引流：、胸腔壁式引流：、胸腔壁式引流：、胸腔壁式引流：可见胃液、食物残渣。可见胃液、食物残渣。需要的辅助检查需要的辅助检查总结总结1 1、心电图、心电监护、心电图、心电监护2 2、动脉血气分析、动脉血气分析3 3、血常规、血常规4 4、床边胸片、床边胸片5 5、心肌损伤标记物、心肌损伤标记物、D D二聚体二聚体6 6、超声心动图、超声心动图7 7、冠脉、主动脉、肺动脉、冠脉、主动脉、肺动脉CTACTA8 8、食管造影、食管造影9 9、胸腔壁式引流、胸腔壁式引流1010、其他：三大常规、生化、尿钠肽、其他：三大常规、生化、尿钠肽、INRINR、CRPCRP 急诊抢救室急诊抢救室困惑困惑病因复杂，难以准确定位、定性。没有一个疾病能够单以胸痛性质确诊。解决困惑的原则解决困惑的原则1 1、时间决定一切！、时间决定一切！2 2、病情决定一切！、病情决定一切！需要的辅助检查需要的辅助检查1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟）2、动脉血气分析（3分钟）3、血常规（10分钟）4、床边胸片（10分钟）5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟）6、超声心动图（？分钟）7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA（？分钟）8、食管造影（？分钟）9、胸腔壁式引流（？分钟）10、抢救室需要的检查抢救室需要的检查1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟）2、动脉血气分析（3分钟）3、血常规（10分钟）4、床边胸片（10分钟）5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟后发病房）紧急处理紧急处理判断病情判断病情1 1、胸痛、胸痛2 2、心力衰竭、心力衰竭3 3、呼吸衰竭？、呼吸衰竭？4 4、高血压、高血压5 5、烦躁、烦躁以纠正心力衰竭为核心！以纠正心力衰竭为核心！急性心力衰竭处理流程急性心力衰竭处理流程详详 略略原原 则则强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管一般处理一般处理1 1、高流量吸氧、高流量吸氧2 2、体位、体位1010秒钟内完成！秒钟内完成！药药 物物 治治 疗疗吗啡是否可以应用吗啡是否可以应用n n适应症适应症：重症心力衰竭诊断明确，尤其伴有 呼吸困难和烦躁的病人。n n相对禁忌症相对禁忌症：低血压、心动过缓、 高度房室传导阻滞。 吗啡可加重吗啡可加重吗啡可加重吗啡可加重COCOCOCO2 2 2 2潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！呼吸机支持呼吸机支持n n改善通气和氧合n n改善心脏工作环境n n为吗啡、安定应用保驾护航尤其对尤其对COCO2 2潴留者应早期应用！潴留者应早期应用！呼吸机支持相对禁忌症呼吸机支持相对禁忌症n n严重右心衰n n严重血容量不足n n严重上消化道出血n n其他：上呼吸道损伤等。血管扩张剂血管扩张剂n n药物：硝普钠、消心痛、硝酸甘油、心痛定。n n本例有明显高血压，考虑早期应用。利尿剂利尿剂n n用于体循环容量负荷过量的患者。n n给予负荷量后再持续静脉泵入效果更佳。n n避免盲目增加利尿剂剂量，与多巴酚等联合更有效，副作用更小。正性肌力药正性肌力药n n药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚、米力农n n适应征：伴有收缩功能障碍的患者。n n正性肌力药是把双刃剑！n n在应用血管扩张剂、利尿剂等处理无效时可考虑。n n警惕累马加鞭！糖皮质激素糖皮质激素n n拮抗应激n n提高其他药物敏感性n n解除支气管痉挛。n n诊断不明时：爆发性心肌炎？支气管哮喘？总总 结结抢救室工作抢救室工作 在最短的时间内在最短的时间内用最简单的检查用最简单的检查作最准确的判断作最准确的判断对最严重的症状对最严重的症状给予最可能有效的处理给予最可能有效的处理