全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目急性上呼吸道感染和急性上呼吸道感染和流行性感冒流行性感冒周周 新新上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院第一节第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染定义急性上呼吸道感染定义鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称常见病原为病毒，仅少数由细菌引起常见病原为病毒，仅少数由细菌引起Cold-临床类型临床类型普通感冒普通感冒流行性感冒流行性感冒以咽炎为主要表现的上呼吸道感染以咽炎为主要表现的上呼吸道感染上呼吸道感染病原上呼吸道感染病原病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占70%80%70%80%，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、冠状病毒、ECHOECHO病毒等。病毒等。细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为肺细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。主要炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。主要表现为咽炎和扁桃体炎。表现为咽炎和扁桃体炎。发病特点发病特点l 发病率发病率: :成人平均每年成人平均每年2-42-4次次 儿童平均每年儿童平均每年4-84-8次次l 季节性强：冬春季为高发季节季节性强：冬春季为高发季节l 主要通过空气中飞沫传播，也可通过主要通过空气中飞沫传播，也可通过l 被传染的手和用具传染，传染性强被传染的手和用具传染，传染性强Cold-发病诱因发病诱因l 全身或呼吸道局部防御功能降低，如受全身或呼吸道局部防御功能降低，如受 凉、淋雨、疲劳等凉、淋雨、疲劳等Cold- 鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗 出液。修复迅速，不造成组织损伤。出液。修复迅速，不造成组织损伤。感冒病理感冒病理 普通感冒的临床表现普通感冒的临床表现91.2%咽痛咽痛流涕流涕 喷嚏喷嚏 头痛头痛 鼻塞鼻塞咳嗽咳嗽 发热发热85%75%61.3%60.6%45.3%28.6%感冒是具有一系列综合症的疾病感冒是具有一系列综合症的疾病体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血Cold-以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染 起病较急起病较急咽部痒、烧灼感咽部痒、烧灼感声音嘶哑声音嘶哑咽喉部疼痛咽喉部疼痛发热发热l 咽部、喉部明显咽部、喉部明显充血、水肿充血、水肿l 扁桃体肿大、充扁桃体肿大、充血、表面有浅表溃血、表面有浅表溃疡或脓性分泌物疡或脓性分泌物l 颌下淋巴结肿大、颌下淋巴结肿大、压痛压痛 临床表现临床表现体检体检感冒的并发症感冒的并发症l 鼻窦炎鼻窦炎l 急性支气管炎急性支气管炎l 慢支急性发作慢支急性发作l 中耳炎中耳炎l 肺炎肺炎l 心肌炎心肌炎l 肾小球肾炎肾小球肾炎l 风湿病风湿病Cold-实验室诊断实验室诊断病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。鉴别诊断鉴别诊断 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 治治 疗疗普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在一般病程在5-7天天病毒感染无特效药病毒感染无特效药治疗原则为对症治疗，减轻患者症状治疗原则为对症治疗，减轻患者症状病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水无需预防性使用抗生素无需预防性使用抗生素对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 解热镇痛解热镇痛 盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱 消除鼻粘膜充血消除鼻粘膜充血 氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 镇咳镇咳马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 缓解由过敏引起的不适缓解由过敏引起的不适 感冒需要全面对症治疗感冒需要全面对症治疗Cold-各有效成份协同作用各有效成份协同作用, ,提高疗效提高疗效临床上常应用上述成份组合的复方制剂临床上常应用上述成份组合的复方制剂为了避免抗过敏药物引起的嗜睡副作用，有些复方制剂分为为了避免抗过敏药物引起的嗜睡副作用，有些复方制剂分为日片和夜片，仅在夜片中加入抗过敏药，如马来酸氯苯那敏日片和夜片，仅在夜片中加入抗过敏药，如马来酸氯苯那敏无发热者可选用不含退热成分的感冒药无发热者可选用不含退热成分的感冒药如新康泰克，每日如新康泰克，每日2次，每次次，每次1片，片，2-3天天有发热者用含有对乙酰氨基酚的感冒药有发热者用含有对乙酰氨基酚的感冒药日夜百服咛，白天服日片，晚上服夜片，日夜百服咛，白天服日片，晚上服夜片，2-3天天泰诺，每日泰诺，每日2次，每次次，每次1片，片，2-3天天急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、大环内酯咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌药物治疗，疗程菌药物治疗，疗程5-7天天第二节第二节流行性感冒流行性感冒定定 义义流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起流感病毒，可分为甲、乙、丙（流感病毒，可分为甲、乙、丙（A、B、C）三种）三种类型类型人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感流感病毒的特点是容易变异流感病毒的特点是容易变异流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；乙、丙型仅感染人类乙、丙型仅感染人类目前感染人的禽流感病毒亚型主要为目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染，其中感染H5N1的患者病情重，的患者病情重，病死率高，容易引起大流行病死率高，容易引起大流行发病率发病率症状和体征症状和体征流感的潜伏期一般为流感的潜伏期一般为1-3天天起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显微或不明显发热通常持续发热通常持续3-4天，体温可高达天，体温可高达39-40，常，常伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种临床表现类型临床表现类型病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者实验室诊断实验室诊断 病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。血清学检查在该病初期和恢复期（血清学检查在该病初期和恢复期（2周以上）双份周以上）双份血清抗流感病毒抗体滴度呈血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。倍或以上升高。流感不同于普通感冒流感不同于普通感冒流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者普通感冒和流感的区别普通感冒和流感的区别特征特征普通感冒普通感冒流感流感病原体病原体鼻病毒、冠状病毒、鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒副流感病毒流感病毒流感病毒发热发热少见少见典型症状，常为高热典型症状，常为高热(39-40度度)，持续，持续3-4天天头痛头痛少见少见显著显著全身疼痛全身疼痛轻微轻微常见常见, 且严重且严重乏力、虚弱乏力、虚弱轻微轻微早期出现早期出现, 显著，可持显著，可持续续1-2周周鼻塞、喷嚏、咽鼻塞、喷嚏、咽痛痛常见常见有时有有时有胸部不适、咳嗽胸部不适、咳嗽轻度至中度、干咳轻度至中度、干咳常见常见, 可能严重可能严重并发症并发症较少见较少见支气管炎、肺炎、支气管炎、肺炎、可威胁生命可威胁生命Cold-人禽流感人禽流感高致病性禽流感病毒引起的急性传染病高致病性禽流感病毒引起的急性传染病临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征。征。人禽流感的死亡率高达人禽流感的死亡率高达50以上。以上。一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。“疑似病例疑似病例”和和“确诊病例确诊病例” 治疗原则治疗原则采取消毒隔离措施采取消毒隔离措施及早应用抗流感病毒药物：早期（起病及早应用抗流感病毒药物：早期（起病12天内）天内）使用，可取得最佳疗效使用，可取得最佳疗效加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症合理应用对症药物合理应用对症药物抗病毒药物抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（奥司他韦（oseltamivir）扎那米韦（）扎那米韦（zanamivir）离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）及其衍生物甲基金刚乙胺）及其衍生物甲基金刚乙胺（rimantadine）广谱抗病毒药广谱抗病毒药利巴韦林（利巴韦林（ribavirin）金刚乙胺金刚乙胺（rimantadine）金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）扎那米韦扎那米韦（zanamivir）奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）预防预防治疗治疗预防预防治疗治疗乙型流感乙型流感甲型流感甲型流感适应证适应证抗流感病毒药物抗流感病毒药物离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复制。在发病制。在发病2448h内使用，可减轻发热和全内使用，可减轻发热和全身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。100mg或或200mg/d100mg每天每天2次次不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用金刚乙胺金刚乙胺10mg/d100mg每天每天2次次100mg每天每天2次次5mg.kg-1.d-1（最高（最高150mg/d)分分2次次金刚烷胺金刚烷胺651316101219年龄（岁）年龄（岁）药名药名不良反应不良反应中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失应一般较轻，停药后大多可迅速消失神经氨酸酶神经氨酸酶抑制剂抑制剂奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨酸酶抑奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感发病制剂，于流感发病48h内早期使用均可以明显缩短症状内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率75mg，每日，每日2次，连服次，连服5天天不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道各型抗流感病毒药物的特点各型抗流感病毒药物的特点 疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护的保护M2抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性（系统和消化道的副作用及耐药性（30），临床应用有限），临床应用有限核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的药物药物神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型和乙型流感的预防（和乙型流感的预防（8090）和治疗，耐药率低）和治疗，耐药率低流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流行控制的关键行控制的关键以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确性高达性高达77抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效对对“流感疑似病例流感疑似病例”的治疗原则：及早应用抗流的治疗原则：及早应用抗流感病毒药物治疗感病毒药物治疗中成药中成药板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清热、解毒作用，也可以使用热、解毒作用，也可以使用预防接种预防接种 对于对于65岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种1次流感次流感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。 谢谢 谢谢