个案汇报一例消化道出血的护理消化内科罗旭.前言概念：上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。临床表现：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、贫血和血象变化、发热等分类：非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。.出血的治疗非静脉曲张性出血治疗1、药物喷洒2、机械止血法（钛夹）3、热凝固法4、局部药物注射静脉曲张性出血的治疗1、硬化剂注射治疗2、套扎治疗3、组织粘合剂注射治疗n赵如元，男，82岁n因“呕鲜红色液体约150ml,伴解黑便3次量约为400g”n神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白nT36.3P71次/分，BP107/57mmhgn疼痛0分，压疮10分，跌19分，Autar10分，BL50分n胃溃疡修补史n诊断：上消化道出血一般资料( (住院号住院号17026676)17026676)4入院第2天509-06-22:21呕暗红色液体及血块，量约500ml,诉心慌头晕，全身湿冷，予病重，心电监护，予右旋250ml快速扩容；23:21呕暗暗红色液体一次，量约50ml，P82次/分，BP93/54mmhg，予以红细胞1U输注。外科会诊：不宜手术，考虑保守治疗止血、抑酸、扩容、生长抑素4.1ml/h泵入及营养支持治疗02:0005:02:0005:0000急诊内镜：内镜下治疗：注射1:10000肾上腺素热钳电凝止血钛夹闭合裂口入院第3天 持续恶心，呕血四次，量约800ml,Bp88/48mmHgP95次/分，休克指数1.080 05 5：4545成功止血成功止血6入院第5天709-09-08:10诉心前区不适，心电图示“房颤”，P84/70次/分，心内科会诊，后心电图转为“窦性心律”P79次/分。09-1210:00予以停心电监护。红细胞血红蛋白实验室检查851G/L （09-05）58*G/L （09-06）65*G/L （09-07）51*G/L （09-09）63*G/L （09-10）1.86*1012/L （09-05）2.08*1012/L （09-06）2.22*1012/L （09-07）1.69*1012/L （09-09）2.12*1012/L （09-10）n消化道症状：无呕血、黑便n生命体征：T36.8P62次/分Bp121/68mmHgn心理状态：情绪稳定，睡眠一般入院第10天909-14 患者好转出院心理整体护理心理疏导心理认真评估术前默契配合术中皮肤一般生命体征液体复苏病情术后详细交接无缝衔接无缝衔接病区与内镜护理护理计划护理计划护理问题护理目标护理措施效果评价窒息的危险无窒息发生1.平卧头偏一侧，之黄色垃圾袋于口角2.床旁备吸引器09-07-16：00患者无窒息发生。血容量不足生命体征平稳1.监测生命体征2.有效液体复苏3.监测出入量09-07-16:00患者24小时补液量2800ml，尿量1300ml有再出血的可能后未再出血观察呕血、黑便的量性质、次数判断是否有继续出血和再出血09-07-08:30BP119/57mmhg，未见出血 跌倒的危险未发生跌倒1.床栏拉起2.专人陪护，巡视q1h09-13-09:00患者住院期间未发生跌倒恐惧情绪稳定心理疏导，介绍成功案例09-07-06:00患者情绪稳定，积极配合治疗知识缺乏掌握相关知识讲解疾病饮食药物知识09-14掌握相关知识 护理重点聚焦重点一u维持有效循环血容量重点二u配合内镜治疗安全管理u术后管理重点三护理过程中三大重点 护理重点1维持有效循环血容量1建立三路静脉通道建立三路静脉通道2予休克体位头予休克体位头偏一侧偏一侧3监测尿量监测尿量4制定合理输液计划制定合理输液计划评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快 引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。采采取取措措施施1李黎.上消化道出血伴休克患者的抢救措施和护理J.当代护士(中旬刊).2017(09)2张雨轩.最新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导实用书J.人民卫生出版社3王攀茹.上消化道出血患者的病情观察及护理J.中国实用医药.2017(24）患者HR95次/分，Bp88/48mmHg，休克指数1.08n禁饮禁食8-12Hn讲解手术过程n术中卧位训练n常规心电图、凝血四项n观察生命体征n及时处理呕吐物，防止误吸、窒息n保持静脉通畅，注意保暖已禁三天已禁三天有所了解有所了解头稍抬高头稍抬高左侧屈膝左侧屈膝卧位卧位均正常范围均正常范围 愿意配合治疗愿意配合治疗 护理重点2配合内镜治疗安全管理术前评估术前评估内镜止内镜止血血术前术前术中术中护理护理意识清，血压稳定意识清，血压稳定头偏一侧，保持呼吸头偏一侧，保持呼吸道通畅道通畅4尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨J.基层医学论坛.2017(24)5司秋霞.上消化道出血经胃镜止血钛夹的治疗后护理J.当代护士.2017(08)6程孝惠.戴玲.潘学英.老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策J.护理学杂志2014(15)7实用临床护理“三基”个案护理J.2014年10月第1版护理重点术中防止窒息术中防止窒息无窒息发生无窒息发生8刘晓霞.68例上消化道出血患者的临床观察及护理J.世界最新医学信息文摘.2017(55)9尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨J.基层医学论坛.2017(24)有效止有效止 血血头偏向一侧平稳后床头抬高30禁食1-3d出血停止24h，进冷流质粪便观察（术后72h内脱落有再出血倾向）护理重点3内镜治疗术后管理术后交接10急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血60例临床护理.齐鲁护理杂志201420(3)：88-90避免腹内压增加生命体征无无再再出出血血指指征征 护理重点3内镜治疗术后管理17体会与思考内镜与病区护理的无缝衔接内镜与病区护理的无缝衔接123严密的病情观察和合理的液体复苏，是成功抢救消化道大出血患者的保证内镜治疗前后安全管理提高患者抢救成功率内镜下急诊止血，避免大出血，通过此例的护理，为今后护理工作积累了经验内镜护士围手术期内镜护士围手术期交接交接规范化、标准化：制定内镜治疗交接单规范化、标准化：制定内镜治疗交接单？体会与思考内镜与病区护理的无缝衔接内镜与病区护理的无缝衔接敬请指导!20